介绍
哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是它的病生理改变较严重，如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明，最显著的异常是肺的过度膨胀，此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。气道内有广泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脱落的上皮细胞和炎症细胞所组成，有时形成小支气管及其分支的管型。气道壁增厚，有大量的嗜伊红细胞浸润，平滑肌和黏膜下腺体肥厚和增生。哮喘持续状态的主要表现是呼吸急促，多数患者只能单音吐字，心动过速、肺过度充气、哮鸣、辅助呼吸肌收缩、奇脉和出汗。诊断哮喘持续状态需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或异物以及肺栓塞。测定气道阻塞程度最客观的指标是：PEFR和(或)FEV1。提示哮喘危重的临床指征是，充分药物治疗下病情仍恶化;呼吸困难影响了睡眠和说话;辅助呼吸肌收缩;神志改变;气胸或纵隔气肿;脉率>120次/min;呼吸频率>30次/min;奇脉>2.4kPa(18mmHg);FEVl>0.5L;FVC
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症状
哮喘持续状态患者的临床表现为：患者不能平卧、心情焦躁、烦躁不安、大汗淋漓、讲话不连贯、呼吸>30次/min、胸廓饱满、运动幅度下降、辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩、三凹征)、心率>120次/min，常出现奇脉(>25mmHg)，可出现成人的PEF低于本人最佳值的60%或
多数哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循环衰竭危象。因此有人将发生急性呼吸衰竭的哮喘分成两类，即急性严重哮喘和急性窒息性哮喘。
1.根据病史，有诱发哮喘持续状态的因素。
2.临床表现，发作性严重呼吸困难持续24h以上，并出现意识障碍、发绀明显，有严重的吸气性三凹征，哮喘音、呼吸音减弱或消失，血压下降等，加之心电图、肺功能异常即可诊断。
病因
大致可分为：
1.遗传因素哮喘是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病。其特征为①外显不全，②遗传异质化，③多基因遗传，④协同作用。这些就导致在一个群体中发现的遗传连锁有相关，而在另一个不同的群体中则不能发现。哮喘遗传学协作研究组(CSGA)研究了3个种族共140个家系，采用360个常染色体上短小串联重复多态性遗传标记进行全基因组扫描。将哮喘候选基因粗略定位于5p15;5q23-31;6p21-23;11q13;12q14-24.2;13q21.3;14q11.2-13;17p11.1q11.2;19q13.4;21q21和2q33。这些遗传学所鉴定的染色体区域可能含有的哮喘遗传易感基因大致分3类：①决定变态反应性疾病易感的HLA-Ⅱ类分子基因遗传多态性(如6p21-23);②T细胞受体(TcR)高度多样性与特异性IgE(如14q11.2);③决定IgE调节及哮喘特征性气道炎症发生发展的细胞因子基因及药物相关基因(如11q13，5q31-33)。5q31-33区域内含有包括细胞因子簇(IL-3，IL-4，IL-9，IL-13，GM-CSF)、β2肾上腺素能受体、淋巴细胞糖皮质激素受体(GRL)、白三烯C4合成酶(LTC4S)等多个与哮喘发病相关的候选基因。这些基因对IgE调节以及对哮喘的炎症发生发展很重要，因此5q31-33又被称为“细胞因子基因簇”。
上述染色体区域的鉴定无一显示有与1个以上种族人群存在连锁的证据，表明特异性哮喘易感基因只有相对重要性，同时也表明环境因素或调节基因在疾病表达方面，对于不同的种族可能存在差异。同时提示哮喘和特应症具有不同的分子遗传基础。这些遗传学染色体区域很大，平均含>20Mb的DNA和数千个基因。且目前由于标本量的限制，许多结果不能被重复。可见，寻找并鉴定哮喘相关基因还有大量的工作要做。
2.变应原哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。
(1)室内变应原：屋螨是最常见的，危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病因素。常见的有4种：屋尘螨，粉尘螨，宇尘螨和多毛螨。90%以上螨类存在屋尘中，屋尘螨是持续潮湿气候最主要的螨虫。主要抗原为DerpI和DerpⅡ，主要成分为半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶。家中饲养宠物如猫、狗、鸟释放变应原在它们的皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。猫是这些动物中最重要的致敏者，其主要变应原成分feldl，存在猫的皮毛及皮脂分泌物中，是引起哮喘急性发作的主要危险因子。蟑螂为亚洲国家常见的室内变应原;与哮喘有关的常见蟑螂为美洲大蠊、德国小蠊、东方小蠊和黑胸大蠊，其中以黑胸大蠊在我国最为常见。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方，常见为青霉、曲霉、交链孢霉、分支孢子菌和念珠菌等。其中链格孢霉(Alternaria)已被确认为致哮喘的危险因子。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。木本植物(树花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草类和莠草类花粉常引起秋季哮喘。我国东部地区主要为豚草花粉;北部主要为蒿草类。
(2)职业性变应原：可引起职业性哮喘常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素(青霉素、头孢霉素)、异氰酸盐、邻苯二甲酸、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。
(3)药物及食物添加剂：阿司匹林和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。水杨酸酯、防腐剂及染色剂等食物添加剂也可引起哮喘急性发作。蜂王浆口服液是我国及东南亚地区国家和地区广泛用来作为健康保健品的食物。目前已证实蜂王浆可引起一些病人哮喘急性发作，是由IgE介导的变态反应。
3.促发因素
(1)大气污染：空气污染(SO2、NOx)可致支气管收缩、一过性气道反应性增高并能增强对变应原的反应。
(2)吸烟：香烟烟雾(包括被动吸烟)是户内促发因素的主要来源，是一种重要的哮喘促发因子，特别是对于那些父母抽烟的哮喘儿童，常因吸烟引起哮喘发作。
(3)呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染与哮喘发作有密切关系。婴儿支气管病毒感染作为哮喘发病的启动病因尤其受到关注。呼吸道感染常见病毒有呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒，以及某些肠道病毒。与成人哮喘有关的病毒以鼻病毒和流感病毒为主;呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒则与儿童哮喘发作关系密切。合胞病毒是出生后第1年的主要病原，在2岁以下的感染性哮喘中占44%，在大儿童哮喘中也有10%以上与其感染有关。有人报道：RSV感染后的近100%的哮喘或毛细支气管炎患者的上皮细胞有IgE附着。因急性RSV感染住院的儿童在10年后，有42%发生哮喘。
(4)围生期胎儿的环境：妊娠9周的胎儿胸腺已可产生T淋巴细胞，第19～20周，在胎儿各器官中已产生B淋巴细胞，由于在整个妊娠期胎盘主要产生辅助性Ⅱ型T细胞(Th2)细胞因子，因而在肺的微环境中，Th2的反应是占优势的，若母亲已有特异性体质，又在妊娠期接触大量的变应原(如牛奶中的乳球蛋白，鸡蛋中的卵蛋白或螨虫的DerpI等)或受到呼吸道病毒特别是合胞病毒的反复感染，即可能加重其Th2调控的变态反应，以至增加出生后变态反应和哮喘发病的可能性。
此外，在妊娠晚期体内摄入多价不饱和脂肪酸的数量，将影响前列腺素E的生成，对Th2细胞调控的变态反应可能有关。母亲在妊娠期间吸烟肯定会影响胎儿的肺功能及日后发生喘鸣的易感性。
(5)其他：剧烈运动、气候转变及多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等。此外，精神因素亦可诱发哮喘。
检查
血气分析PaO25.33KPa。pH值降低。
普通透视检查X线表现为肺充气过度、气胸或纵隔气肿。心电图可呈肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速。
鉴别
哮喘患者不一定表现有喘鸣的体征，反之，有喘鸣及呼吸困难，未必诊为哮喘，需与以下疾病作鉴别。
1.心源性哮喘早期左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，鉴别有困难时，可吸入选择性β2受体兴奋剂作诊断性治疗。
2.自发性气胸在慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断。
3.大气道阻塞性疾患肿瘤、异物、炎症和先天性异常等均可引起喉、声门、气管或主支气管(腔内或外压性)阻塞，引起呼吸困难和喘鸣音。但这种喘鸣音常在某一部分特别明显，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗。喉部检查，X线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断。
4.外源性过敏性肺泡炎此病可出现典型的哮喘表现，但这些病人常有变应原(枯草、鸽粪等)接触史，X线胸片可见弥漫性肺间质病变呈斑片状浸润，血嗜酸性粒细胞显著增高，有助于鉴别。
5.急、慢性支气管炎此类病人可出现喘鸣音和呼吸困难，而哮喘患者亦可以无喘鸣音而仅有发作性干咳。临床上有时难以鉴别。但支气管炎患者的症状没有发作性的特点。慢性支气管炎有长期慢性咳嗽，支气管炎咳痰一般较多，支气管扩张剂吸入试验或昼夜PEF波动率测定有助于鉴别。
6.变态反应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA)常以反复哮喘发作为特征，伴咳嗽，咳痰，痰多为黏液脓性，有时伴血丝，可分离出棕黄色痰栓，常有低热，肺部可闻哮鸣音或干?音，X线检查可见浸润性阴影，段性肺不张，牙膏征或指套征(支气管黏液栓塞)，周围血嗜酸性粒细胞明显增高，曲菌变应原皮肤点刺可出现双相皮肤反应(即刻及迟发型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。
7.胃食管反流(GER)鼻后滴漏综合征(PNDS)在食管贲门弛缓症，贲门痉挛等疾病中，常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入气管，即可刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，而出现咳嗽和喘鸣，有报道认为在严重哮喘病人，其GER的发生率可接近50%，说明GER至少是使哮喘病人不断发作，症状难于控制的重要诱因，对GER进行针对性治疗，可明显改善哮喘症状。
鼻后滴漏综合征(PNDS)，常见于慢性鼻窦炎，其分泌物常在患者平卧时通过后鼻道进入气管，可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状，同时也是部分哮喘患者反复发作及疗效不佳的重要因素。
并发症
哮喘持续状态可可导致慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭和循环衰竭，黏液痰栓阻塞等，是较常见的并发症。多数哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸，循环衰竭危象。出现乳酸性酸中毒。
治疗
1.哮喘持续状态的一般综合治疗
(1)氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧。吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%。此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。
(2)β受体激动药：对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药,因为此时患者无法深吸气、屏气，也不能协调喷药与呼吸同步。可供选择的给药方式包括：
①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入β2受体激动药。一般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇或特布他林雾化溶液1～2ml，12岁以下儿童减半，在第1个小时内每隔20min重复1次。中高档呼吸机一般配备可进行雾化吸入的装置，故对于插管的危重患者，雾化吸入也可经呼吸机相连的管道给药。
②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20min可重复一次。
③静脉或皮下给药：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以后再将沙丁胺醇1mg加入100ml液体内缓慢滴注(每分钟约2～8μg)。无心血管疾病的年轻患者可皮下注射1∶1000肾上腺素0.3ml，1h后可重复注射1次。注意：高龄患者、患有严重高血压病、心律失常的患者或成人心率超过140次/min时应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。
一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每天200～400mg稀释后静脉注射，或甲泼尼龙每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg静脉注射，每6小时可重复一次。待病情控制和缓解后再逐渐减量。
(3)静脉给予氨茶碱：首剂氨茶碱0.25g加入100ml葡萄糖液中静滴或静推(不少于20min)，继而以0.5～0.8mg/(kg·h)的速度作静脉持续滴注，建议成人每天氨茶碱总量不超过1g。对于老年人、幼儿及肝肾功能障碍、甲亢或同时使用西咪替丁、喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。
(4)抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久。尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器(MDI)，每次2～3喷，3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入雾化器持续雾化吸入。
(5)纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成。根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000m1。
(6)积极纠正碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。建议在pH45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：①以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者;②以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。
(1)非侵入性正压通气(NIPPV)：由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。其方法为：起始CPAP水平为O，PSV为10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量(VT)≥7ml/kg，呼吸频率
预防
哮喘的预防应包括：①消除或避免产生变态反应和哮喘的各种因素;②早期诊断，及早治疗;③积极控制气道炎症及症状，防止病情恶化，避免并发症的发生。
1.预防哮喘的发生——一级预防如上所述，大多数患者(尤其是儿童)的哮喘属变应性哮喘。胎儿的免疫反应是以Th2为优势的反应，在妊娠后期，某些因素如母体过多接触变应原，病毒感染等均可加强Th2反应，加重Th1/Th2的失衡，若母亲为变应性体质者则更加明显，因而应尽可能避免。此外，已有充分证据支持母亲吸烟可增加出生后婴幼儿出现喘鸣及哮喘的几率，而出生后进行4～6个月的母乳饲养，可使婴儿变应性疾病的发生率降低，妊娠期母亲应避免吸烟，这些均是预防哮喘发生的重要环节，有关母体饮食对胎儿的影响，则仍需更多的观察。
2.避免变应原及激发因素——二级预防
(1)避免变应原：特别对于有特异性体质的患者，消除或尽可能避免接触诱发哮喘的因素。如屋尘螨、花粉、动物皮毛，可引起过敏的食物、药物等，对职业性哮喘患者，应脱离该职业环境。
如前所述，呼吸道病毒是否哮喘的变应原尚有争论，但与哮喘的发生发展有密切的关系，特别是呼吸道合胞病毒于儿童，鼻病毒于成人，避免呼吸道病毒感染亦是重要的预防哮喘措施。
(2)防治变应性鼻炎：变应性鼻炎与哮喘的关系很密切，有人对单纯变应性鼻炎患者进行了近20年随访，发现其中近17%发展为哮喘，远远高于对照组(5%);研究亦表明，有20%～25%单纯性变应性鼻炎患者存在气道高反应性(组胺或氨甲胆碱激发)，因而认为这部分患者可能属于“亚临床型哮喘”。哮喘合并有变应性鼻炎的患者约占28%～50%。近期资料表明，对此类病人在气管吸入糖皮质激素治疗的基础上，若能积极控制鼻炎(如口服非镇静H1受体阻滞药，鼻腔吸入糖皮质激素)能明显减少哮喘发作的频率及减轻其症状，因而积极治疗变应性鼻炎对预防哮喘的发生及减少其发作均是有价值的。
3.早期诊治、控制症状，防止病情发展——三级预防
(1)早期诊断，及早治疗：对于症状不明显或不典型的患者(如表现为单纯咳嗽，发作性胸闷或运动后气促胸闷等)应及早作出诊断。研究表明对于确诊的支气管哮喘患者，越早使用气道抗感染治疗(吸入糖皮质激素)对其日后肺功能的损害(包括肺功能的恢复及儿童随年龄肺功能的增长)越小，因而对绝大多数患者(除了少数处于“间歇”期外)，一经确诊，就要进行抗感染治疗。随着特异性免疫治疗的规范化，它可能成为变应性哮喘患者三级预防的一个有效措施。
(2)做好哮喘患者的教育管理工作：哮喘是一个慢性病，目前尚无根治的方法，但采取有效的防治措施，完全可以促使患者正常生活、工作、学习。加强患者的教育及管理，十分重要。其一，教育患者使其了解哮喘的本质，诱因，发作的信号，用药的种类及方法，特别要强调长期抗炎的预防性治疗。其二，教育患者学会采用微型峰流速仪来监测自己的病情，以便在病情变化时及时用药。
我国在贯彻全球哮喘防治战略方面取得了较好的经验，特别是建立了“哮喘之家”，“哮喘俱乐部”加强了医患合作，使哮喘的发作频率，急诊率及住院率，医疗费用均明显降低，今后要进一步在全国推广。
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