介绍
放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。可分别累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。
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症状
一般照射总剂量在3000rad以下者很少发病。腹腔内放疗总量超过4000rad时发生症状，若达7000rad以上则发病率高达36%。症状可出现在治疗早期，疗程结束后不久或治疗后数月至数年。
1.早期症状
由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出黏液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见黏膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。
2.晚期症状
急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及后续病变有关。
(1)结肠、直肠炎常出现于照射后6～18个月。症状有腹泻、便血、黏液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管，如直肠阴道瘘，粪便从阴道排出;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出，也可因肠穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。
(2)小肠炎小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主，伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血等。
病因
1.照射剂量、时间
盆腔区放疗4～4.5周照射量低于4200～4500rad时，发病率逐步上升;如再加大照射剂量，发病率迅速增加。一般估计，在5周内照射量超过5000rad时，发病率约为8℅。
2.肠道的不同部位对照射的敏感性不同
其耐受性依次为：直肠>小肠、结肠>胃。
3.肠道的不同部位活动度不同
由于末端回肠和远端结肠比较固定，较易受照射的损害。炎症或术后粘连使肠半固定，限制了肠段的活动，使该肠段单位面积的照射量增加，发病率增高。
4.子宫切除
子宫全切后，直肠所受的照射量高于未切除者。
5.其他基础病变
动脉硬化、糖尿病及高血压等患者原先已有血管病变，照射后更易引起胃肠道损害。
检查
钡剂检查小肠，可见病变常以回肠末端为主。充钡时，可见管腔不规则狭窄，并因粘连而牵拉成角，形成芒刺样阴影，肠壁增厚、肠曲间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损，与炎性肠病相似。排空时小肠正常羽毛状粘膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变。对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。
小肠吸收功能的测定：包括粪便脂肪测定、维生素B12及D—木糖吸收试验。
多有血象变化，如白细胞和血小板的减少。
1.直肠指诊在急性期由于肛门直肠部位的炎症和炎症的刺激，可触及肛门括约肌痉挛，直肠壁变厚，变硬，指套有血染。后期患者可发现直肠溃疡、直肠狭窄或瘘管。
2.X线检查在放射性肠炎早期，腹部平片可显示功能性肠梗阻。钡剂检查常显示黏膜水肿、肠袢扩张和张力减退。在亚急性期，腹壁和肠系膜都可发生水肿。水肿严重时，黏膜皱襞增厚、变直，呈尖耸外观(spikedappearance)，并可使肠袢分开。钡剂灌肠检查，在急性期常见结、直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡。倘有弥漫性溃疡存在，结、直肠壁黏膜可呈针刺状(spicula-tions)。后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿，肠袢分开。若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄、固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失。这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄。由于动力功能障碍，可以发生功能性小肠梗阻。另外，结、直肠病变的X线表现有肠腔狭窄、变直和结肠袋消失等。
3.结肠镜检查放射性肠炎的急性期变化，在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血。在放射性肠炎的慢性期，可见黏膜水肿，苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张。根据所见病变，放射性肠黏膜损伤分为4度：
Ⅰ度：无明显损伤，直肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血，一般能自行愈合。
Ⅱ度：直肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。
Ⅲ度：直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。
Ⅳ度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。
作内镜检查时，务必十分细心，以免发生肠穿孔或出血。
4.肠系膜动脉造影小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础，肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。
5.CT扫描可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。
6.放射性核素检查测定放射性γ标记的胆酸的吸收率判断末端回肠的功能，测定对大分子如铬-EDTA通透性的增加对诊断急性放射性小肠炎有一定价值，但由于这些检查的特异性不高，临床上应用尚不广泛。
鉴别
放射性肠炎的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查、肠系膜血管造影、内窥镜检查、活组织检查以资鉴别。在鉴别诊断时应考虑其他疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、肠道脂代谢障碍综合征(Whipple)等。
1.溃疡性结肠炎无辐射病史，病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。
2.伪膜性肠炎患者无放射性物质照射史，多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数病人可于停药1～10天后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。
3.急性缺血性肠炎多发生于年长者或口服避孕药妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿、糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。
并发症
放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻，慢性放射性肠粘连，肠狭窄常发生不全性、甚至完全性肠梗阻。大剂量照射所致小肠或结、直肠可出现溃疡甚至穿孔，从而导致直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘，胃肠道溃疡和穿孔。已有大量的数据表明人接受放射线可以致癌，实际上可将其描述为一把“双刃剑”，因其既是恶性肿瘤的主要治疗手段，同时又可以诱发恶性肿瘤。因此放射性肠炎可并发或诱发结、直肠癌等。
治疗
1.一般治疗
急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。
2.内科治疗
(1)收敛解痉阿司匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。
(2)局部镇痛剂和粪便软化剂有显著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。
(3)激素灌肠琥珀酰氢化可的松加温盐水保留灌肠，特别对里急后重者有效。
(4)骶前封闭疗法。
(5)止血低位肠出血可在内镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点做“8”字缝合止血。但不能做烧灼止血。部位较高的出血点可用去甲肾上腺素g或新福林稀释于200ml温盐水中保留灌肠，或用凝血酶加入200ml温盐水中保留灌肠，一般在1～3分钟内即可止血。大量难以控制的高位出血需做外科处理。
(6)抗感染有继发性感染时，需用抗生素。
(7)α2巨球蛋白国内已试用α2巨球蛋白治疗放射性肠炎，效果良好。用药后黏膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。
3.手术治疗
肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。
4.中医治疗
中医学认为，早期的胃肠反应是放射线照射后致津液耗损，胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。药用旋覆花、代赭石降逆止呕;沙参、玉竹、芦根养阴清热;橘皮、竹茹、薏苡仁化痰和胃。另外还可配合针刺内关、足三里等穴位。
放射性小肠炎的预后较放射性结肠、直肠炎为差。2/3轻症患者可在4～18个月内好转或痊愈。有人认为广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血供更中不良，其预后常较差。
预防
应避免进食纤维素多或对肠壁有刺激的食物，宜食用少渣、低脂及产气少的食物。如胡萝卜、菠菜等，既润肠又补充维生素。还应注意保持肛门及会阴部清洁，穿宽松内裤。症状严重者，可暂停放疗，并大剂量应用维生素、输液补充各种静脉营养及应用肾上腺皮质激素、抗生素，以减轻局部炎症反应，促进恢复。
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