症状
神经梅毒，一般发生在感染梅毒后的几年或几十年后，但在梅毒早期有的患者的脑脊髓液已有不正常的改变。神经梅毒(neurosyphilis)为苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)感染神经系统所引起的疾病。
病因
(一)发病原因
先天性梅毒系母体内的梅毒病原经胎盘传给胎儿所致，后天梅毒患者主要通过性行为感染给对方。
(二)发病机制
梅毒螺旋体进入血液后，历时1～3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统。
1.无症状性神经梅毒(asymptomaticneurosyphilis)脑部病理改变不详，由于本病患者不易获得尸解，但推测多数主要累及脑膜，另有少数可同时累及脑主质和血管。
2.脑膜神经梅毒(meningealneurosyphilis)病理改变：本病虽属脑膜炎症，但常同时存在轻度皮质的损害。肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应，增厚或变混浊。在增厚的脑膜内或严重感染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样肿(gum-ma)，酷似粟粒性结核，但两者可借镜检相区别。
镜检脑膜的纤维组织，主要系淋巴细胞浸润，也可查见少量浆细胞，另在脑膜血管周围可有淋巴细胞浸润。限局在脑凸面的炎症改变，可在Virchow-Robin间隙周围有淋巴及浆细胞浸润。
限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损，可见动眼、滑车及面神经等呈现间质性炎性损害。脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环，甚至堵塞第四脑室的正中孔或旁孔而导致脑积水的病理改变。脑室壁的室管膜层呈沙粒状或颗粒状，这是由于室管膜下星形细胞增生所致。在增厚的脑膜内如查见树胶样肿，镜下可见其中含有成纤维细胞、多核巨细胞，浆细胞，其中心可有坏死组织，还可查见由网状组织而来的网蛋白(reticulin)，借此可和结核结节相鉴别，因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋白。如果树胶样肿的直径大至数厘米时，可压迫邻近的神经组织。并根据其部位及大小，引起临床上出现不同的局灶性症候。在破坏的软脑膜处，有时可见脑皮质中纤维性星形细胞增生而伸入蛛网膜下隙。脑膜和脑的血管中，常见血管内膜炎及血管外层炎，有时导致脑软化。
梅毒性脑膜损害，如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎，累及硬脊膜则称脊硬膜炎。
3.血管神经梅毒(vascularneurosyphilis)病理改变：血管神经梅毒主要累及脑部及脊髓的中、小动脉，出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域脑及脊髓组织软化。
常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉，该支主要供血尾状核头的前下部，邻近的壳核及内囊前肢。大脑中动脉及其分支也可受累，后者供血壳核、尾状核，内囊前肢的下余部分，内囊后支的背侧部及苍白球等处。椎动脉、基底动脉及脊髓前动脉均可累及。
病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段。受损动脉的外膜增厚，有淋巴细胞及浆细胞浸润，中层变薄，其内肌层及弹力纤维破坏，但有时弹力纤维仍可保持完好。内膜下纤维增生变厚使血管腔变窄，受累的动脉内有血栓形成，并呈机化及再通。有的动脉形成闭塞性动脉内膜炎。较小的动脉可仅有内膜增生，仅使管腔狭窄而无炎性反应称Nissl-Alzheimer动脉炎。沿大血管壁的滋养血管周围可有炎性细胞浸润。由于梅毒性动脉炎发生的血管不同，故引起受损的神经组织位置不同，软化灶大小不一，并有时在脑内呈多数小梗死。
上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒，如脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆等。如果梅毒性动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉，可引起一个或几个脊髓节段有不同程度的软化，并和脊髓的侧支循环良好与否有关。软化区域均呈典型的梗死性病理改变。在极少数的病例中发生动脉瘤。
4.脊髓痨本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变，且以腰、骶段及下胸段脊髓后根及后索为主。大体可见脊软膜尤其背侧者变厚，混浊，脊髓下段的神经后根变薄且扁平。背侧脊髓受累显著，后索变窄小且皱缩，扪之较正常者为硬。视神经若受累，可见其颅内段及视交叉变薄，并与其周围的软脑膜粘连。
显微镜检查在疾病初期，脊软膜首先有炎性改变并且增厚，主要为淋巴细胞及浆细胞浸润，并多局限在后根的软膜及后根袖内。在后根内有间质性神经炎性改变，根内的神经纤维变性，纤维间可有炎性细胞浸润，脊髓后索脱髓鞘，以薄束尤为显著，可见髓鞘崩解，神经纤维萎缩;晚期神经纤维消失，而有星形胶质细胞增生，其中也含部分结缔组织增殖，但无坏死及炎性反应。这些改变特别易于累及下胸段及腰骶段，有时也可侵及交感神经传入纤维及前角细胞发生变性。脊髓内其他传导束均不受累。
脑神经瘫痪者，其脑神经改变和脊髓后根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ脑神经较易累及。有视神经炎者，在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱失，炎性浸润主要在其外周部位，蛛网膜和视神经紧密粘连呈视神经视交叉蛛网膜炎的改变。
极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主，称颈脊髓痨(tabesdorsalis)。本病选择性累及脊髓后根及后索变性的发病机制也未阐明，一般认为是一种中毒变性病变，同时伴以反应性炎性改变。至于本病和免疫学的关系，尚在研究中。
5.麻痹性痴呆病理改变以大脑皮质为主。大体观察可见脑膜变混浊、增厚，可与其下的脑皮质及其外的颅骨相粘连。脑体积缩小、脑回变窄，脑沟加宽，脑沟中有较多的液体，这在前额叶最为显著。其次易受损者为颞叶。大脑切面可能两侧脑室扩大，脑室系统室管膜壁上常呈颗粒状反应，系由颗粒性室管膜炎所致。
显微镜检查：尤其在额叶前部及颞叶，沿Virchow-Robin间隙的血管周围及脑膜血管周围有炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞。炎性变化程度多依疾病的时期和感染程度而异。在皮质中的血管，其外膜有淋巴细胞和浆细胞浸润，内膜有成纤维细胞增生，其内有时可找到梅毒螺旋体。脑皮质中的神经细胞弥散性变性及脱失，并有反应性星形细胞，尤其是小胶质细胞增生。在星形胶质细胞增生处可形成胶质结节。在脑质内小血管周围常见铁质沉着。
在经过治疗的病例，对镜下所见有些影响，其炎性反应减少，甚至找不到炎性改变，脑膜也无增生，只能见到脑皮质中神经细胞脱失和反应性胶质增生。
6.先天性神经梅毒多死产，妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而难以生存。出生后早期可有脑膜血管感染。青少年慢性发展者可呈麻痹性痴呆及脊髓痨型病变，其病理改变和成人者基本一致。
检查
(1)精神症状：多始以人格改变及行为异常，如原来行为端庄谨慎，一变而为言而无信，原本好静或善于理财者，一变而为狂躁和浪费，计算力渐减而常弄错账目，远事记忆尚能部分保留，而近事及即刻记忆损害最为显著，分析判断，定向及自知力减退。早期常性欲亢进，晚期则减退。可出现语言错乱及各种妄想与幻觉。根据精神异常，可分为下述几型：
①夸大型：为最常见的一种，其夸大妄想的内容多系自认为有超人的能力，为世界上最富有者，随之而来的是洋洋得意，自得其乐。
1.无症状性神经梅毒无症状性神经梅毒患者的诊断，主要靠有不法性接触史，初期感染下疳;但更重要的是依靠血清VDRL阳性及CSF中的异常变化。
2.脑膜神经梅毒根据有性病接触或有过早期梅毒(下疳)史，同时具有脑膜炎的症状，血梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变，可以确诊为脑膜神经梅毒。
3.血管神经梅毒青、中年人发生偏瘫或截瘫，既往有冶游史或性病史，血清VDRL呈阳性反应即应考虑本病。
4.脊髓痨本病的诊断主要根据临床特点有闪电样疼痛，进行性共济失调，深感觉缺失以及阿-罗氏瞳孔，有夏可关节更有助于考虑本病，如血液及脑脊液梅毒试验阳性当可最后确诊。
5.麻痹性痴呆根据中年缓慢起病，逐渐出现人格障碍及智能缺损，以至出现夸大妄想等精神异常，神经检查有阿-罗氏瞳孔，手指及眼睑颤动等症候，加以血液及脑脊液VDRL及FTA-ABS试验呈阳性反应当可确诊。
6.先天性神经梅毒先天性神经梅毒的诊断主要依靠患者有神经精神症状，血及脑脊液梅毒试验阳性，若母亲有梅毒史更应考虑本病。
鉴别
一、梅毒性脑膜炎应与下列疾病相鉴别
1.结核性脑膜炎：结核性脑膜炎多有肺结核史，或有发热、体重减轻、夜间盗汗及严重中毒感染症状，脑脊液葡萄糖含量显著减低，梅毒血清学试验阴性。
2.颅内占位性病变：除有颅内压增高外，常有局灶症状。脑脊液梅毒反应试验阴性。影像学检查可显示某部脑组织受压、移位征象。
3.先天性动脉瘤或动静脉畸形：本病常有头痛、昏迷、抽搐史及单动眼神经麻痹，或眼球运动神经麻痹，也可有偏瘫及脑膜刺激征，头颅、眼眶及颅底部有时可听到血管杂音。脑血管造影或数字减影术可确定血管病变的大小及部位。
二、脑血管梅毒应与脑血管病相鉴别尤需与缺血性脑血管病鉴别。脑血栓形成发病多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史，体检有高血压，眼底小动脉硬化，及血脂、血黏度增高等变化。脑栓塞患者血液及脑脊液梅毒学检查均为阴性。
三、脊髓痨应与下列疾病相鉴别
1.关节炎、神经痛、神经根痛：通过详细的病史询问结合体检不难区分。
2.多发性周围神经炎：本病无闪电样疼痛，感觉障碍呈末梢型，且有肢体瘫痪现象，血液梅毒反应阴性，脑脊液正常。
3.脊髓型遗传性共济失调：多发于幼年，有家族史，脑脊液正常。除脊髓后索及小脑损害外，尚有锥体束征，且伴弓形足等躯体异常，血液梅毒反应阴性。
四、麻痹性痴呆应与脑器质性精神障碍所致的痴呆鉴别，后者没有脑脊液异常，梅毒反应试验阴性。
预防
我国自解放以后，由于政府严禁嫖娼卖淫，并在某些地区实行普查及防治，至20世纪50年代末本病已基本杜绝。在欧美一些国家，也因早期诊治及青霉素等药物的应用，使神经梅毒的发生率显著下降，尤其是主质型梅毒明显减少。但近10余年来我国新的梅毒患者，特别是脑膜及血管梅毒患者有所增加，有的还伴随艾滋病出现，这必须通过大力宣传医学卫生知识，加强文化素质教育，使人们认识性传播疾病的危害性，甚至从某些制度上加以控制，才能对本病的发生从源头上加以防治。
1.早期梅毒强调及早治疗，正规治疗，尽量争取用青霉素方案治疗。
2.梅毒患者疗后充分随访，如非螺旋体血清试验滴度不下降，或在半年内下降少于2个梯度，尤其用非青霉素制剂治疗者，需作脑脊液检查。
3.有梅毒感染史的患者出现听力、颅神经、脑膜和视力损害者，均要考虑神经梅毒的诊断。
4.螺旋体血清试验阳性，持续出现不明原因精神或神经病变，需作有关神经梅毒检查或适当治疗。
相关症状
局灶症状 颅内占位性病变 面神经瘫痪 脑软化 脑器质性精神障碍 闭目难立征 颤抖 抽搐 发热 感觉过敏 感觉障碍 关节畸形 幻觉 结节 剧痛 溃疡 复视 偏盲 瞳孔大小不等 瞳孔异常 神经痛 体重减轻 无力 炎性损害 炎性细胞浸润 易激惹 营养障碍 胀痛 震颤 鞍鼻 步态不稳 弓形足 腱反射亢进 脊髓病变 感觉性共济失调 窒息 大小便潴留 恶心 膀胱功能障碍 胃危象 直肠危象 大小便失禁 死产 鳞屑 丘疹 蚁走感 白细胞增多 动眼神经麻痹 人格改变 血管杂音 抑郁 夜间盗汗 忧郁
