介绍
肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。
最新文章
症状
按病因可分为原发性和继发性两种类型。原发性指肠管蠕动失去节律性或肠痉挛所致，多见于小儿。继发性多由息肉、肿瘤所致，多见于成人。按病情发展可分为急性肠套叠及慢性肠套叠。急性肠套叠起病急，多见于小儿，慢性肠套叠发病缓慢，一般认为二周以上为慢性肠套叠，多见于成人。按肠管蠕动方向肠套叠又可分为顺行套叠及逆行套叠，前者指近端肠管套入远端肠管，后者指远端肠管套入近端肠管，根据套叠的部位的不同又可分为回肠结肠型，小肠结肠型;回盲部结肠型;结肠结肠型等类型。常有以下表现：
1.腹痛：多为突然发生的阵发性绞痛。患儿常常哭闹不安，面色苍白。腹痛过后则比较安静。24小时后腹痛发作次数可能减少，腹疼程度亦可有所缓解。而当有肠坏死、肠麻痹时，腹疼则变为持续性。
2.血便：多为果酱样血便或鲜红血便，若为鲜红色血水则提示肠壁坏死严重。据统计典型的果酱样血便仅见于30%的患儿，而行直肠指检能发现指套带有血性成分的则占60%。成人慢性肠套叠的血便率远低于小儿急性肠套叠的血便发生率。
3.呕吐：大多数病例均伴有呕吐，呕吐物为胃内容物或胆汁，一般成人肠套叠此项症状较轻。
4.腹部肿块：在腹部松弛时检查：70%的病人腹部可触及蜡肠样肿块。肿块表面光滑，稍可活动，压痛阳性。肿块大多位于脐右上方。而右下腹扪诊则有空虚感。
5.其它表现：腹胀等其它一般肠梗阻症状均随病情发展而逐步出现。
病因
西医病因：
肠套叠的发病原因尚不太清楚。可能与以下因素有关：①功能性因素：如某种原因（食物、蛔虫等)的刺激引起肠管痉挛和蠕动失调。②解剖因素：如最多见的回肠与结肠套叠，两者肠管的口径不同，又呈直角，以及回盲瓣的病变皆能诱发套叠。③病理因素：肠管本身的各种病变，如肿瘤、憩室、紫癜等均可诱发。成人套叠多与肠管器质性病变有关。
按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。
中医病因：
主要因乳食不节，气滞血瘀。胳脉受损。气血违和。经脉失调、或久病入络，凝瘀症积，脏腑气机不得宣通，而发为本病。
病理：
肠套叠由三层肠壁组成，分称外筒、中筒和内筒。外筒又称鞘部，中筒和内筒称套入部，它的两端称头部和颈部。有时可见已发生套叠部再套入临近肠管，切面可见五个筒，这种情况称为复杂性肠套叠。
1.原发性发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%～90%，成人仅10%～15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5～9个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等，都可能成为肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁;因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。
2.肿瘤是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。Felix分析1214例肠套叠，小肠套叠668例，其中383例(57%)为肿瘤，116例(30%)为恶性;结肠套叠546例中379例(69.4%)为肿瘤，其中261例(69%)为恶性。Nagomey统计2/3结肠套叠和1/3小肠套叠为癌肿，后者70%为转移癌。小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers综合征等良性病变为多见。十二指肠良性肿瘤引起套叠较为罕见。Orenstein曾报道1例绒毛状腺瘤致十二指肠空肠套叠并发胰腺炎，Jennings亦报道过1例脂肪瘤引起十二指肠套叠。
3.创伤与手术腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。Duncan因腹部创伤行剖腹术586例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例(28.6%)为肠套叠。值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和肝损伤。咸阳市第二医院曾收治1例锐器所致的多发性小肠损伤，剖腹后见损伤邻近肠管形成多部位套叠，实属罕见。腹部手术后的肠套叠常见于部分胃切除，毕Ⅱ式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回肠短路分流和各种肠造瘘术后。Cooperman报道阑尾切除术后残端套叠多在术后2周发生，也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。
4.其他原因肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。
检查
1.肛门指诊为本病的常规检查。可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。
2.X线检查
(1)腹部平片：肠套叠多无可靠征象。完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢。并发肠坏死、腹膜炎者，有肠麻痹、腹腔积液征象。偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象，如在右下或右腹部见到一段充气结肠内有腊肠样软组织肿块，肿块近侧结肠影缺如，有时肿块影四周有一薄层壳样气体包围。
Rigler曾以“自行车坐垫”来描述小肠套叠的平片所见，意即在小肠气胀积液及肠壁增厚基础上见到圆锥形透亮肠段，形如自行车坐垫。该圆锥顶部即为套入部顶端形成，手术为回-回型套叠。
(2)钡餐检查：用于诊断小肠套叠、成人慢性和空肠-胃吻合口套叠，以及少见的十二指肠套叠。
①小肠套叠的X线影像特征为：A.服稀钡剂300ml后，钡剂下行至肠套叠附近肠管后前行速度缓慢，钡首在套叠顶端略有停滞，套叠以上的肠管轻度扩张，并有逆蠕动出现。B.钡首至套叠处肠管时，肠腔呈鸟嘴状或锥形狭窄并延长呈线状，为钡剂进入狭窄之套入部所致。狭窄最显著处，黏膜皱襞呈纵行排列。C.狭窄肠段的远端可见钡剂逆入套鞘部，显示扩张的套鞘呈新月状、半环形或弹簧样外观。D.套叠部水肿的肠壁形成平行的半透明影或软组织样充盈缺损。E.偶尔可见到小肠内原发肿瘤在套入部呈充盈缺损状，或炎症所致的套叠近端瘢痕性狭窄区，或系膜嵌入所形成的侧方充盈缺损区。F.病变的位置和形态在不同时间复查可有改变，甚至消失。
②成人慢性肠套叠：成人肠套叠多发生在回盲部，且继发于肿瘤、息肉等。其X线影像有：A.钡剂在套叠部，先入套入部，或称套叠中央管，其表现较具特征，即该套入部肠腔明显变窄，由于该套入部充盈钡剂度不同，表现各异，充盈多时，可见皱襞呈纵形平整的索条，充盈不足时，仅呈窄细的线形，远端肠扩大，呈杯口状或螺旋状环绕套入中央管(图5)。B.由于成人慢性肠套叠以回盲结型多见。回肠末端及其系膜被卷入升结肠内，受系膜的牵拉，使整个套叠部向内下移位，遇有局部痉挛、激惹等使上述套叠结构显示不清时，如果见升结肠、肝曲有向内、下移位现象，应考虑回盲部套叠所致，并排除回盲部结核和肿瘤。C.钡剂通过套叠部时间延长呈半梗阻状态。D.套叠头部常呈分叶状，钡剂仅从其中之一通过至远端结肠。
(3)空气灌肠检查：空气灌肠检查肠套叠，是随着水压灌注进行整复成功的基础上发展而来，由于空气灌肠是借透亮气体，把套入部衬托为密度高的软组织包块影。不仅能早期确诊，且有整复作用，因而具有双重临床意义。以空气灌肠器做结肠注气，压力为6～8kPa，在萤光透视下由肛门缓慢注入空气，开始时空气注入肠腔比较容易，到达套叠头部时突然停滞不前。由于套叠头部向充气结肠内突出，气柱前端形成明显之杯口状影。在无空气灌肠器时，亦可采用低压钡灌肠方法。
3.内镜检查胃部分切除术后，胃空肠吻合口套叠可行纤维胃镜检查确诊。内镜可见充血水肿的小肠黏膜经吻合口向胃内突出。慢性小肠型套叠可采用纤维小肠镜来诊断，同时可取活检，有助于确定病理性质。累及结肠的套叠根据情况可选用直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查诊断。
4.超声检查肠套叠声像主要为肠梗阻、套叠局部和肠壁缺血等特征表现。
(1)肠梗阻的表现：套叠部位以上的肠管扩张，内充满液性或半液性内容物。
(2)套叠部位的表现：套叠部位超声呈现一实质性团块，横切面时表现由多层叠肠壁形成的“同心圆”征，纵切面时呈“套筒”征。当套叠靠近腹壁或小儿患者肠套叠时，应用5～7.5MHz的高分辨率探头，可使该征象显示更清晰。
(3)肠壁缺血坏死表现：①腹腔积液，腹腔内出现游离无回声区，可在肝肾间隙，肠管间探及。②套叠内积液，表现为套叠反折处两层肠管浆膜层之间出现新月形液性暗区。③套叠附近肠管运动减弱，动态观察无蠕动或极少蠕动，肠内容物静止不动。④彩色多普勒检查：如肠管内血流信号缺少或消失，尤其是动脉信号，消失时提示肠壁缺血。
5.CT肠套叠表现为腹腔内分层状软组织肿块，其形态因层面与肿块呈平行、垂直或斜行关系而不同。
套叠肠段与层面平行时，典型的套叠有3层靶环状结构，最外层为扩张增粗的套鞘部，肠壁增厚，中层为伴随套入的肠系膜呈脂肪样低密度，常偏于一侧，其中可见扩张的静脉，呈点状或条状，套叠肠段与层面垂直时，常能清楚显示套入的剖面图，内层系套头为软组织密度。口服造影剂后，套鞘内和中心管道内均有造影剂充填，其黏膜皱襞显影呈“弹簧”样改变。
重复套叠即已形成的套叠再套入远端肠管，致靶环增为6层，套入部可居套鞘的中心或一侧，仔细观察肠系膜的改变非常重要，水肿肠系膜套入分2层。套头则偏于套鞘的一侧。
多发性肠套叠多见相邻数个肠腔内发生在套叠靶环周围或上下层面出现，如见到增粗的系膜血管扭曲、纠集并伸向其它肠管，即使未见另一“靶环”，也可作为多发套叠征象之一。
肠系膜水肿，肠系膜静脉则显示粗大，提示有肠系膜绞窄，静脉回流不畅。如肠壁间或周围脂肪间隙有气体影，表明有穿孔。
回结型肠套叠位置恒定，形态特异。
CT可依据套叠内的密度，或CT值测定判断套叠的性质，如脂肪密度肿块多为脂肪瘤水样密度的阑尾多为黏液囊肿。如不规则的实性肿块多为恶性肿瘤等，均可引起套叠。
6.MRI应用报道较少。表现为套叠近端肠管明显扩张、积气及气-液平面，套叠肠管区可见同心圆状长/短T1长/等T2软组织肿块信号。腹腔内可有少量游离液体呈长T1长T2信号。
7.其他Lande介绍采用腹腔血管造影诊断肠套叠，Duszynski报道用核素99Tc诊断本症，目前尚未广泛应用。
鉴别
1.细菌性痢疾发病急，伴有呕吐和腹痛，同时大便可带血而与肠套叠相混淆。但细菌性痢疾大便次数频繁，含大量黏液和脓血，早期体温即可高达39℃以上，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部无肿块扪及，大便镜检可见大量白细胞和吞噬细胞。而肠套叠大便镜检以红细胞为主。偶尔有肠套叠继发于菌痢之后，应加以注意。
2.阑尾炎2岁以下的婴儿患急性阑尾炎者少见，且阑尾炎一般无血便，其腹部肿块发生较肠套叠为迟，多在阑尾炎未及时手术形成包裹性阑尾炎或阑尾周围脓肿。
3.蛔虫性肠梗阻病儿多有排虫史，表现为腹痛、腹胀、呕吐，有时可吐出蛔虫。多数可在脐周或右下腹部扪及条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感。X线检查，平片可在肿块处见多条蛔虫影;钡剂灌肠常可见蛔虫团在扩张的肠袢内呈典型的面条状或丛集小圆形充盈缺损。
4.腹型紫癜表现为腹痛、呕吐、便血等症状。多见于5岁以上儿童。粪便暗红色或血红色，腹部有压痛，但无肿块，可并发皮疹、关节痛或血尿。值得警惕的是，腹型紫癜由于肠功能紊乱，可并发肠套叠，必要时可做X线检查加以鉴别。
5.出血坏死性肠炎临床上多表现为便血、腹痛、呕吐。大便呈洗肉水样，伴特殊腐败腥臭味，早期即有高热和全身中毒症状。
6急性坏死性肠炎
可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。
多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应作X线检查。
8.其他尚有绞窄性内疝、肠扭转、结肠息肉等肠道出血性疾病，有时亦可误诊为肠套叠，均可经查体和必要的辅助检查进行仔细鉴别。
并发症
若超过24小时以上，肠管会发生缺血、坏死，则需要手术治疗。若时间更久，肠壁组织穿孔会引起腹膜炎等并发症，甚至有生命危险。可并发脱水、电解质失衡和中毒性休克等。
治疗
1.小儿肠套叠多为原发性，可应用空气或钡剂灌肠法复位。但怀疑有肠坏死者禁忌使用。
2.灌肠法不能复位或怀疑有肠坏死，或为继发性肠套叠者可行手术疗法。具体手术方法应根据探查情况决定。无肠坏死者行手术复位;有困难时切开外鞘颈部使之复位，然后修补肠壁;已有坏死或合并其他器质性疾病者可行肠切除吻合术或造瘘术。
预防
1.应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高度警惕此病的发生。
2.平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进，不要操之过急。
3.要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。
4.如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血，精神不振时，应想到是否有可能会得肠套叠。
5.最主要症状为腹痛、呕吐和果酱般血便。
相关疾病
胰腺炎 腹泻 腹痛 肠结核 肥胖症 过敏性紫癜 细菌性痢疾 伤寒 中毒 肠痉挛 纤维瘤 腹部创伤 腹膜炎 脂肪瘤 性病 疼痛 蛔虫病 休克 急腹症 阿米巴结肠炎 便血 肠扭转 肠气囊肿 恶心和呕吐 腹部肿块 腹胀 肝损伤 蛔虫性肠梗阻 急性阑尾炎 结肠息肉 腺病毒感染 气胀 乳头状腺瘤 小肠损伤 小儿肠套叠 血尿 出血性疾病 水肿 肿胀 缺血性坏死 脓肿 十二指肠良性肿瘤 脱水
