介绍
狂病多因五志过极，或先天遗传所致，以痰火瘀血，闭塞心窍，神机错乱为基本病机，临床以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒，甚至持刀杀人为特征的一种常见多发的精神病。以青壮年罹患者为多。
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症状
一、症状
狂犬病患者典型三恐(恐风、恐水、恐光)病症占60%，另40%为不典型症状。
潜伏期因为个体差异导致时间差异大。大多数在3个月以内发病，超过半年者占4%～10%，超过1年以上者约1%，文献记载最长1例达19年。平均20-90天。影响潜伏期长短的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头、面部发病较早)、伤口深浅(深者发病早)、病毒入侵数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等。其他如外伤、受寒、过度劳累等均可能促使提前发病。由吸血蝙蝠啮咬而引起的狂犬病，绝大多数病例不出现兴奋期，也无咽肌痉挛和恐水现象，而以上行性瘫痪为主要临床表现。
临床表现可分为狂躁型(脑炎型)及麻痹型(静型)两型。狂躁型狂犬病的病变主要在脑干、颈神经或更高部位中枢神经系统，麻痹型狂犬病的病变则局限于脊髓和延髓，因而造成临床症状的差异。两者都可分为下列三期：
1.前驱期两型的前驱期相似。在兴奋状态出现前大多数患者有低热、嗜睡、食欲缺乏，少数有恶心、呕吐、头痛(多在枕部)、背腰痛、周身不适等;对痛、声、光、风等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。具有重大诊断意义的早期症候，是已愈合的伤口部位及神经通路上，有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常，约发生于80%的病例。这是由于病毒繁殖刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状可维持数小时至数天。本期持续1～2天，很少超过4天以上。
2.兴奋期或痉挛期可分两型，两型的表现不同。
(1)躁狂型狂犬病：国内最多见，国外约占2/3。患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖，有大难临头的预兆感，并对水声、光、风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。
临床症状：
A)恐水：是本病的特殊性症状，但不一定每例均有，更不一定在早期出现。典型者饮水、见水、闻流水声，或仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。因此，患者渴极而不敢饮，即使饮也无法下咽，满口流涎，沾污床褥或向四周胡乱喷吐。由于声带痉挛，故吐字不清，声音嘶哑，甚至失音。
B)怕风亦是本病特有的症状，微风、吹风、穿堂风等都可导致咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。
C)咽肌痉挛发作使患者极度痛苦，不仅无法饮水和进食，而且常伴有辅助呼吸肌痉挛，导致呼吸困难和缺氧，甚或全身进入疼痛性抽搐状态，每次发作后患者仍烦躁不安，并有大量出汗及脱水现象。
D)自主神经功能亢进，患者出现大汗、流涎、体温升高达38℃以上，心率加快，血压升高，瞳孔扩大。患者表情痛苦、焦急，但神志大多清楚，极少有侵人行为。随着兴奋状态的增长，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等症状。病程进展很快，多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3天。
(2)麻痹型狂犬病(paralyticrabies)：狂躁型平均8天。印度及泰国较常见，约占总数1/3，国内报道不到10例。临床上无兴奋期，无恐水症状和吞咽困难，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继则出现肢体软弱、腹胀、共济失调、部分或全部肌肉瘫痪、尿潴留或大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表现。早期用叩诊锤叩击胸肌，可见被叩击隆起，数秒钟后平复。早期仅在叩诊处出现肌水肿与毛发竖立。病程持续4～5天。
3.昏迷期或麻痹期：麻痹型一般为13天左右。两型狂犬病不易区别。痉挛停止，患者暂趋安静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，转为弛缓性瘫痪，其中以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭合和面部缺少表情。此外，尚有失音、感觉减退、反射消失、瞳孔散大等。在本期中患者的呼吸逐渐变为微弱或不规则，并可出现潮式呼吸、脉搏细速、血压下降、心音低钝、四肢厥冷，可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6～18h。
二、体征
狂犬病病毒进入人体后的路径是：首先侵染肌细胞，在肌细胞中渡过潜伏期，后通过肌细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞，其在周围神经组织里的平均移动速率是3mm/h，上行到中枢神经组织(脑-脊髓)后可在一天内繁殖扩散到整个中枢神经组织内。然后沿着相同的通路进入脊髓，进而入脑，并不延血液扩散。病毒在脑内感染海马区、小脑、脑干乃至整个中枢神经系统，并在灰质大量复制，延神经下行到达唾液腺、角膜、鼻粘膜、肺、皮肤等部位。
狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体，即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒，内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中，也是本疾病实验室诊断的一个指标。
病因
1、情志内伤情志过激，尤其是勃然大怒，引动肝胆木火上升，冲心犯脑，神明失其主宰。或突遭惊恐，触动心火，上扰清灵，神明无由自主，神志逆乱，躁扰不宁而发为本病。或肝火内盛，灼血为瘀，瘀血痹阻神明之主(心)、元神之府(脑)，则神机失用，而发为本病。
2、饮食不节过食肥甘、膏粱厚味之晶，酿成痰烛，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无主;或贪杯好饮，里湿素盛，郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神而发病。
3、先天遗传母腹中受惊而致虚，则神机紊乱;或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神气逆乱而引发本病。
总之，七情内伤、饮食不节和先天遗传是本病主要致病因素，而痰火瘀血闭塞心脑，阴阳失调，形神失控是其病机所在。其病位在心脑，与肝胆脾有密切关系。其病性初起多以实证为主，如痰火扰心;继则火热灼血为瘀，炼液为痰而多见痰结血瘀、瘀血阻窍;日久而多本虚标实，如火盛伤阴耗气，心肾不交等。
检查
1.血液检查：白细胞总数自(12～30)×109/L不等，中性粒细胞百分率大多在80%以上，大单核细胞百分率亦可增加。
2.尿常规检查：常可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。
3.脑脊液检测：其压力在正常范围或稍有增高，蛋白质轻度增高，细胞数稍增多，但很少超过200×106/L，主要为淋巴细胞。
4.免疫学试验：
A)血清中和抗体或：对未注射过疫苗、抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有诊断价值。缺点是在病程第8天前不易测出。接种过疫苗的患者，如中和抗体效价超过1∶5000时，对诊断狂犬病仍有价值，因仅注射疫苗者其抗体效价较低。近来亦有采用ELISA进行抗体检测。
B)荧光抗体测定：即狂犬病毒抗原检测。应用荧光抗体检查脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片中的病毒抗原，发病前即可获得阳性结果。方法简便，数小时内可完成，且与小鼠脑内接种检查内氏小体方法有较高的符合率，因此是实际应用价值较大的一种试验。在有经验的实验室中，免疫荧光试验的可靠性可达95%以上。最近采用快速狂犬病酶链免疫吸附诊断法(rapidrabiesenzyme
immunodiagnosis，RREID)可用于检测脑组织中狂犬病毒抗原，只需肉眼观察或酶标仪测定结果即可，如阳性反应显示橘黄色，阴性反应则无色，甚为快速简便。
5.病毒分离从患者脑组织、脊髓、涎腺、泪腺、肌肉、肺、肾、肾上腺、胰腺等脏器和组织虽可分离到病毒，但机会均不多，自脑脊液和唾液中则更不易分离出病毒;患者的存活时间越长，病毒的分离也越困难。分离病毒可采用组织培养或动物接种，分离出病毒后可用中和试验加以鉴定。
6.脑组织动物接种与检查均于死后进行，动物接种为将死者脑组织制成10%混悬液接种于小鼠脑内(2～3周龄的乳鼠较成年鼠为敏感)，阳性者小鼠于6～8天内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象，10～15天内因衰竭而死亡。死亡小鼠脑组织切片中可发现内氏小体。
以死者脑组织或咬人动物死亡后的脑组织作病理切片或压片，用Seller染色及直接免疫荧光法检查内氏小体，阳性率可达70%。
7.反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测狂犬病毒核酸为了能检侧大多数狂犬病毒和狂犬相关病毒。
8.其他常规应做X线胸片、B超、心电图、脑CT检查。鉴别
痰火内扰
1、精神症状：不协调性兴奋;思维联想障碍;矛盾情感;情绪易激惹;注意力涣散。
2、躯体症状：大便秘结、溲赤、面红目赤、喜食冷饮;舌红或绛、苔黄厚或黄腻;脉滑数有力。
气滞血瘀
1、精神症状：行为幼稚或愚蠢;思维破裂;幻觉、妄想;情绪不稳;兴奋躁动。
2、躯体症状：周身不适，肌肤粗糙，面色晦黯，痛经、经闭，经少色黯或有血块;舌质紫或瘀斑，少苔，舌下静脉曲张淤血;脉涩或弦。
阴虚火旺
1、精神症状：病情迁延不愈或偶见冲动;幻觉、妄想;情感平淡偶伴激惹;思维联想障碍;孤独退缩。
2、躯体症状大便干结，小便短赤，颧红，口干不渴;舌红无苔，或舌绛剥苔;脉细数。
1、癫病与狂病，均属精神失常疾患，这是共同特征。但癫病多静，狂病多动;癫病多喜，狂病多怒;癫病其脉多沉伏细弦，狂病其脉多洪盛滑数。
2、痫病是一种发作性神志异常的疾病，又名“羊痫风”，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒;狂病为精神失常疾患，以喧扰不宁、躁妄打骂、动而多怒为特征，与本病不难区分。
3、脏躁好发于妇人，其症为悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，但可自制，一般不会自伤及伤害他人，与狂病完全丧失自知力的神志失常不同。
4、谵语是因阳明实热或温邪人于营血，热邪扰乱神明，而出现神志不清、胡言乱语的重症。与狂病在症状表现上是不同的。
并发症
1、精神分裂症青春型多在青春期急性或亚急性起病。临床主要表现言语增多，内容荒诞离奇，想人非非，思维零乱，甚至破裂;情感喜怒无常，变化莫测;表情做作，好扮弄鬼脸;行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。病人的本能活动(性欲、食欲)亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、吃痰、吃大小便等。幻觉生动，有妄想，内容荒诞与病人的愚蠢行为相一致。有时出现离奇的象征性思维，此型病程发展较快，虽可有自发缓解，但维持不久易再发。
2、精神分裂症紧张型大多数起病于青年或中年。起病较急，病呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。紧张性兴奋与狂病多相类似。它以突然发生的运动性兴奋为特点。病人行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，如病人突然起床，砸东西，伤人毁物，无目的地在室内徘徊，不停地在原地踏步。动作古怪，作态。言语联想散漫，内容离奇，可出现语词新作，模仿言语。可持续数日或数周。紧张性兴奋可自动缓解，或转入木僵状态。此型自发缓解较其他型常见。
3、精神分裂症偏执型本型最为常见，发病年龄较晚，多在中年。起病较缓慢，起初变得敏感多疑，逐渐发展成妄想。妄想的范围逐渐扩大，有泛化趋势。妄想内容以关系、被害妄想最多见，其次是自罪、影响、中毒和嫉妒妄想。绝大多数病人有数种妄想同时存在。偏执型一般不伴有感知障碍，或虽伴有幻觉，但在整个病程中仍以妄想为主。偏执型自发缓解者少见，病程发展较其他类型缓慢，如治疗彻底可获得较满意的缓解。
4、症躁狂症的核心症状是情绪高涨，另外还常伴有思维敏捷和言语动作增多，这就是躁狂三联征。发病一般较急。大多数病人表现情绪高涨，自我感觉良好，精力非常充沛。有的患者非常自负，做事轻率任性，不顾后果，许多病人的言语行为带有“感染性”，也有少数病人只表现情绪易激惹，令人生厌。思维敏捷常表现为注意力容易转移，因此叙述一个问题时常有始无终，观察问题时非常容易抓住事物的特点，而且记忆增强，与病前明显不同。言语动作增多是情绪高涨和思维敏捷的外在表现，常表现为爱管闲事。躯体方面，除因活动过多，而引起的一些变化(如体重下降)外，一般无特殊异常。症状持续至少1周。
治疗
1、痰火扰心
治法：泻火逐痰，镇心安神。
方剂：生铁落饮。
方解：方中生铁落重镇降逆，胆南星、贝母、橘红等清涤痰浊，菖蒲宣窍，远志、茯神、辰砂安神;二冬、玄参、连翘养阴清热。
加减：如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍;肝胆火盛，脉弦实者，可改用当归龙荟丸;如属阳明热结，躁狂谵语，神志昏乱，面赤腹满，大便燥结，舌苔焦黄起刺或焦黑燥裂，舌质红绛，脉滑实而大者，宜先服大承气汤急下存阴，再投凉膈散加减清以泻实火。证情重者，可酌用龙虎丸;胸膈痰浊壅盛，而形体壮实，脉滑大有力者，可改用三圣散以涌吐痰涎，遇有狂病违拗口不开者，可用鼻饲法。吐后如形神俱乏，当以饮食调养;病情好转而痰火未尽，心烦失眠，哭笑无常者，可用温胆汤送服朱砂安神丸。用以清化痰火，养心安神。
白薇
2、阴虚火旺
治法：滋阴降火，安神定志。
方剂：二阴煎。
方解：方中生地黄、麦冬、玄参养阴清热;黄连、木通、竹叶、灯心泻热清心安神;可加用白薇、地骨皮清虚热;茯神、炒枣仁、甘草养心安神。定志丸方剂：人参、茯神、石菖蒲、甘草，其方健脾养心，安神定志，可用汤药送服，也可布包人煎。
加减：若阴虚火旺兼有痰热未清者，可用二阴煎适当增入全瓜蒌、胆南星、天竺黄等。
3、气血凝滞
治法：活血化瘀，理气解郁。
方剂：癫狂梦醒汤，送服大黄鹰虫丸。
方解：方中重用桃仁合赤芍活血化瘀，还可用丹参、红花、水蛭以助活血之力;柴胡、香附理气解郁，青陈皮、大腹皮、桑白皮、苏子行气降气;半夏和胃，甘草调中。大黄廑虫丸方剂：大黄、黄芩、桃仁、杏仁、芍药、干生地、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、廑虫。可祛瘀生新，攻逐蓄血，但需要较长时期服用，至少半年以上，每服6克，日服3次。
加减：如蕴热者可用木通加黄芩以清之;兼寒者加干姜、附子助阳温经。
狂病-针灸治疗
针灸穴位图
取穴以任、督、心、心包经脉为主，其配穴总以清心醒脑、豁痰宣窍为原则，其手法多采用三人或五人同时进针法，多用泻法，大幅度捻转，进行强刺激。
主穴：
1、人中、少商、隐白、大陵、丰隆。
2、风府、大椎、身柱。
3、鸠尾、上脘、中脘、丰隆。
4、人中、风府、劳宫、大陵。
每次取穴一组，四组穴位可以轮换使用。狂证发作时，可独取两侧环跳穴，用四寸粗针，行强刺激，可起安神定志作用。
狂病-专方治疗
天仙子
1、荡痰汤
组成：生赭石30~60克，大黄15~30克，芒硝18克(冲)，半夏9克，郁金9克。
加减：脉实;舌绛红，苔焦黄，大便干加大黄、赭石;再无泻下可加甘遂1~3克;兴奋躁动不眠加天仙子、磁石、朱砂、龙骨、牡蛎、枣仁;惊恐多疑，忧虑不安，脉弦细，苔白腻，加柴胡、陈皮、枳壳、竹茹、乌药、香附、茯苓;情感淡漠，意志减退，脉沉迟，舌淡苔少，加仙茅、益智仁、菖蒲、远志、五味子。
用法：体壮病剧者每日服1剂，余者隔日1剂，15天一疗程：一般服1~3疗程。同时可加服小剂量安定剂。
2、金蒲丹片
组成：郁金40克，石菖蒲40克，丹参40克，香附20克。
用法：上药研末搅拌，加入赋形剂，制成50片，每片含生药2.8克。每次服15~25片，1天2次，6周一疗程。
3、醒癫汤
组成：丹参100克，乌药100克。
用法：上药加水3碗，煎至1碗，温服。每日1剂，晚上服。
柏子仁
4、三香汤
组成：瓜蒌皮、枳壳、桔梗、栀子、香豉、郁金、降香。
加减：属癫证者加石菖蒲、远志、枣仁、淮小麦、胆南星、红枣;属狂证者加黄芩、大黄、龙胆草、芦荟、胆星、生铁落、生石膏、水牛角、石菖蒲。
用法：每日1剂，水煎，早晚各服1次。
5、安神泻火汤
组成：黄连9克，全蝎6克，蜈蚣3条，大黄24克，川贝6克，石菖蒲15克，茯神12克，胆南星9克，天竺黄9克，五谷虫15克，香附12克，芒硝21克(冲)，朱砂1.5克，白糖30克。
加减：狂躁去芒硝，加巴豆霜;抑郁加礞石乓地龙、柴胡、白芍;失眠加枣仁、柏子仁、合欢皮、远志、琥珀，去全蝎、蜈蚣;哭笑不休加龙骨、牡蛎、珍珠母、浮小麦、大枣、炙甘草，去芒硝、大黄、全蝎、蜈蚣。
用法：每日1剂，水煎2次，早晚各服1次。狂躁者可加服小剂量氯丙嗪。
预防
1、狂病宜及早诊断，合理用药，加强护理，可以治愈。但易反复，尤其治之不当，或久治不愈，可由兴奋转静，多喜少动而成癫病，病癫后遇强烈、持久的精神刺激触动还可转狂，至此多预后不良。
2、狂病预防、调摄的关键在调情志，加强妇幼保健工作，以及积极治疗情志为患之疾。护理着重在于配合治疗，防止意外，早日康复。
