介绍
甲真菌病（onychomycosis）是指由皮肤癣菌、酵母菌及非皮肤癣菌的霉菌（简称霉菌）感染甲板或甲下所致的疾病。甲真菌病的发病率占自然人群的2％一5％，占皮肤真菌感染的30%。男女之比国外为1.5-2.7:1,国内为0.8～1.6:1。儿童甲真菌病少见，老年人多见，根据Zaiam的研究，40－60岁人群15%－20％。甲真菌病的感染与气候（温度、湿度）、穿鞋、遗传因素、卫生状况等有关。
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症状
根据甲损害的不同临床特点，甲真菌病可分为下列四型：
1.远端甲下甲真菌病(distalsubungualonychomycosis，DSO)这是最常见的一种。真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落，或被患者剪掉，使整个甲板缺失，遗留下角化过度的甲床。一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色、球拟壳蠕孢产黑色等。病原菌趾部为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，短帚霉、曲霉、镰孢、头孢霉，白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、白地霉和球拟壳蠕孢;指部为红色毛癣菌和白念珠菌(图3)。
2.白色表浅甲真菌病(whitesuperficialonychomycosis，WSO)较少见。真菌直接通过甲板浅层侵入，形成小的、浅表性白色斑点并增大、融合。最终甲变软、变粗糙，呈琥珀色。病原菌趾部为须癣毛癣菌、头孢霉、曲霉和镰孢。红色毛癣菌少见。
3.近端甲下甲真菌病(proximalsubungualonychomycosis，PSO)典型的可见于手指甲近端，开始像白点，可扩大为白斑。表现为甲板底面受累，但整个指甲均可被累及。原发型少见。外伤、糖尿病、银屑病、慢性甲沟炎和外周脉管疾病可继发本型感染。本型在国外随艾滋病发病上升而增多。病原菌趾部为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、许兰毛癣菌、断发毛癣菌、麦格尼毛癣菌，指部为红色毛癣菌和麦格尼毛癣菌。
4.全营养不良性甲真菌病(totaldystrophiconychomycosis，TDO)为上述三型发展的最后阶段，全层甲受累。
此外，还有两个特型：真菌性黑甲，由红色毛癣菌及双间柱顶孢等产黑素的非皮肤癣菌性真菌和酵母菌引起，表现为纵嵴性黑甲。慢性皮肤黏膜念珠菌病的原发性甲感染，为甲板全层受累的营养不良型念珠菌病，因甲下碎屑堆积，甲板易于剥离，遗留角化过度的甲床。
甲真菌病的诊断有赖于甲屑的直接镜检和培养。
1.真菌学检查收集足够的标本是关键。远端甲下型可用刮匙、牙科刮铲及甲起子取甲下碎屑。近端甲下型可用甲钻或解剖刀，白色浅表型可用刮匙。刮取病变区和正常区交界部位靠近甲床的甲屑，加10%KOH直接镜检。见到分支菌丝即可支持诊断。帚霉、青霉、曲霉、头孢、镰孢、壳蠕孢和白念珠菌等可形成菌丝与假菌丝而与皮肤癣菌混淆。沙堡琼脂培养应采用两管法(其一不含放线菌酮)，培养6～8周。
2.组织病理学角质增厚，疏松，角质细胞呈网篮状排列，并有不同程度的破坏。可见裂隙、空腔。甲板内如见细长规则菌丝或关节菌丝，提示为皮肤癣菌，其菌丝多横行生长，少数斜行或纵行生长，有的沿腔壁生长。常位于甲板的外层或内层。当甲板严重受损时，甲板全层均可见密集排列的菌丝和孢子;如检出圆形或椭圆形的小细胞，聚集成团，可见芽生孢子、假菌丝及厚壁孢子，提示为酵母菌。这些菌细胞多位于甲板内层，少数见于甲板外层或中层;甲板中若出现不规则的粗大菌丝，有叶状结构，色泽不均匀，部分呈褐色或黑褐色，生长紊乱，提示为非皮肤癣菌性真菌。
病因
很多真菌均可致病，占首位的是皮肤癣菌，然后是酵母菌和霉菌。皮肤癣菌因地区不同菌种也有差异。红色毛菌遍布世界各地，须癣毛菌见于亚洲、欧洲、美洲，紫色毛菌见于欧洲、非洲、中东，断发毛菌见于世界各国，麦格毛菌见于葡萄牙、西班牙，絮状表皮癣菌见于世界各国，但近年较少见念珠菌甲病以白色念珠菌为主，近年报告近平滑念珠菌发病率增高，其它还有克柔念珠菌、皱落念珠菌，光滑球拟醉母、热带念珠菌、伪热带念珠菌等。非念珠菌类酵母菌有念珠地丝菌、毛孢子菌等，最近发现糠秕马拉色菌也可侵犯甲板。近年来酵母菌引起的甲真菌病呈上升趋势，潮湿温度高的地区更是如此。致病的霉菌有短帚霉、暗色柱顶孢、透明柱顶孢、曲霉、镰刀菌、头孢霉、链格孢、可可毛双孢、卡氏枝孢、新月弯孢、人甲棘壳孢、皮炎万孢等。柱顶孢为热带和亚热带地区的甲真菌病的常见致病菌，感染后临床症状类似皮肤癣菌所致的手足癣及甲真菌病。最近发现皮肤癣菌与酵母菌混合感染占10%－20%，皮肤癣菌与霉菌混合感染为4%～17%，酵母菌与霉菌的混合感染为15%。对混合感染的致病意义目前有争论，尚待作更多的研究
检查
1.直接镜检取材很重要，要刮到病灶处甲屑，DLSO型需刮到甲板病变和正常甲板交界处的甲下碎屑，PSO型可采取近端甲板下碎屑，可用环钻或刮刀刮取角层到病变活动处。SWO型取材于甲板浅表部位的甲屑，但有时真菌位于甲板中间。如甲屑检查反复阴性，则可剪除病甲，浸泡于20%KOH中，室温溶解15－20分，使甲板变软，压碎镜检，可见于甲板中的真菌菌丝孢子。镜检一般只能确定真菌感染而不能辨别菌种，但皮肤癣菌常见条状菌丝及关节孢子，念珠菌为成团孢子和假菌丝，短帚霉为成群大孢子。浅表白色甲真菌病如为曲菌感染，可见分生孢子头。2.培养可确定致病菌种。如怀疑糠秕马拉色菌需用含油脂培养基培养3.病理用于直接镜检和培养阴性，但临床高度怀疑的病甲。病理检查除协助诊断外，对真菌分类有一定帮助。如皮肤癣菌多侵犯甲板中下层，菌丝沿甲板平行生长，可见关节孢子。念珠菌多侵犯甲板全层，有成群孢子及假菌丝。霉菌多见于甲板浅层，菌丝粗大不规则，有隔，色泽不均匀，排列紊乱。糠秕马拉色菌见颈圈的孢子。浅表白色甲真菌病的病理可见短的节状真菌体，虫蚀样或腕骨状改变，有时可见孢子头。
鉴别
甲真菌病的诊断依据临床表现及真菌学检查（镜检和培养）而确定。本病需和以下甲病鉴别。1.银屑病甲病躯干肢体有银屑病皮损，甲板为顶针甲，甲分离，甲增厚，甲混浊，甲变色，真菌学检查阴性。2.甲扁平苔癣扁平苔癣可侵犯甲板，形成甲板变形、甲板萎缩，根据全身皮损，甲板改变及真菌学检查可以鉴别。3．慢性湿疹身体其它部位有湿疹样改变，常侵及掌跖、指、趾，甲板灰暗，有纵横嵴沟，真菌检查阴性。4.白甲症表现类似浅表白色甲真菌病，但表面光滑，白色云雾样改变见子甲板中，真菌检查阴性。5.先天性厚甲病有家族史，自幼发病，甲板变厚、混浊，但甲板光滑，真菌检查阴性。
并发症
甲真菌病可并发甲沟炎、甲下积脓、崁甲、指趾末端坏死等。
甲沟炎（paronychia）是一种累及甲周围皮肤皱襞的炎症反应，表现为急性或慢性化脓性、触痛性和疼痛性甲周组织肿胀，由甲皱襞脓肿引起。当感染变成慢性时，甲基底部出现横嵴，并随着复发出现新嵴。手指受累较脚趾更常见。主要易感因素为损伤导致甲上皮与甲板分离，化脓性球菌或酵母菌可继发性侵入潮湿的甲沟和甲皱襞。常见致病细菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、假单胞菌、变形杆菌或厌氧菌；最常见的致病酵母菌为白念珠菌。
治疗
甲真菌病的治疗应有全面和持久的观点，不仅治疗病甲，并须同时治疗手、足癣，坚持长期治疗。念珠菌性甲沟炎要考虑职业因素，避免潮湿。也应避免甲外伤。
1.局部治疗适用于病甲数较少的病例。可坚持外涂5%阿莫罗芬指甲油、8%环吡酮氨(环己毗酮氨乙醇)指甲涂剂30%醋酸、乳酸碘配液(10%碘配和乳酸各50%混匀)或复方水杨酸软膏。在涂药前用温水泡脚，并以小刀或小锉轻轻刮除病甲。一般需要坚持6～12个月。也可用40%尿素软膏使甲软化后刮去病甲，再使用抗真菌药物。还可用外科手术方法将病甲拔除，后涂抗真菌药物。
2.系统治疗适用于多发病甲或局部治疗无效者。治疗过程中，根据患者的年龄、病甲情况及甲生长速度等因素调整疗程。
(1)特比萘芬：对皮肤癣菌和真菌感染有效。对酵母菌甲感染疗效偏低。可口服250mg/d，指甲真菌病需6周，趾甲真菌病需12周。或采用隔日疗法，第1周250mg/d，第2周始隔日服药，每次250mg，指甲真菌病需3个月，趾甲真菌病需6个月。
(2)伊曲康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。目前多采用短程间歇冲击疗法，口服200mg，每天2次，连服7天，为1个疗程。指甲真菌病可用2～3个疗程，趾甲真菌病可用3～4个疗程。
(3)氟康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。每周口服1次，每次150mg。指甲真菌病需3～4个月，趾甲真菌病需6个月以上。
3.中医脱甲可用紫色拔膏棍加热软化，贴敷患甲，保持7～10天取下，用钝刀削刮已软化角质，然后继续贴敷，如此反复至新甲长出。或将病甲浸入中药药醋中约20～30min(浸后勿洗去药醋)。本法较脱甲简便。
预防
①保持全家人的足部清洁、凉爽和干燥
②尽量用淋浴方式，避免使用碱性肥皂
③不穿不透气的鞋
④不要涂抹劣质指甲油
⑤避免环境潮湿阴暗
⑥不和患病家人共用盆、毛巾、鞋袜、指甲刀等用品
⑦保持指(趾)甲的正常长度，不要剪得太短，也不要留下角刺
⑧不要用同一把指甲刀去修剪正常甲和异常甲
⑨脚底、趾间痒尽量不要用手抓
⑩定期对家庭环境及患者用品进行消毒等
