介绍
围绝经期功能失调性子宫出血，简称围绝经期功血，围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，也就是卵巢功能开始衰退一直持续到最后一次月经后一年。此期主要以无排卵功能失调性子宫出血为主。围绝经期妇女在经历一段月经不规则的绝经过渡期后月经终止。
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症状
患者月经周期长短不规律，闭经或月经频发;出血量多少不定，出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关;经期长短不一，即所谓三不规。
无排卵功能失调性子宫出血往往先有数周或数月停经，然后有多量出血，也可一开始即为阴道不规则出血。临床可表现为月经过多、月经频发、子宫不规则出血、子宫不规则过多出血。
围绝经期功能失调性子宫出血的诊断必须首先排除全身及生殖系统器质性病变，除外医源性因素，如滥用性激素导致的异常出血等。诊断未明确前不可盲目进行激素治疗。
1.病史仔细询问个人月经史、生育及避孕史、发病年龄、发病情况、可能诱因，有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病及其治疗史，性激素治疗情况尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果，对诊断和进一步治疗有十分重要的参考价值。
2.体格检查注意全身营养、精神状况、有无贫血、血液病、出血疾病症状体征(出血点、瘀斑、紫癜和黄疸)、淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆、腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。
3.妇科检查已婚妇女应常规作三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质。子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查了解后盆腔和直肠情况。
病因
(一)发病原因围绝经功能失调性子宫出血多为无排卵型功血，这是由于妇女此时的卵巢功能已开始趋于衰退，卵巢中的卵子数明显减少甚至耗竭，失去了性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用，垂体分泌卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。另一方面，生长中的卵泡因老化对促性腺激素的刺激变得不敏感，也是卵泡发育达不到成熟排卵的重要原因。在无排卵周期中，卵巢不能正常地产生孕激素，雌激素水平随卵泡的发育情况而上下波动，子宫内膜受到无孕激素对抗的单一的雌激素的长期刺激后，变得肥厚，腺体增多，腺腔扩大，腺上皮异常增生，当体内雌激素水平下降，内膜失去支持，即坏死脱落而出血。但由于雌激素引起内膜组织的酸性黏多糖(AMPS)的聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则的出血，出血多少往往与子宫内膜增生程度及坏死脱落多少有关。
尽管围绝经期功血多由卵巢衰竭、无排卵、性激素分泌失调造成，但并非每个绝经前妇女都出现功血，因此对于无排卵周期造成子宫出血的确切机制仍有待进一步深入研究。最近的研究认为，围绝经期功血也与种种子宫内膜的局部因素有关(表1)。其中几种主要的因素包括：
1.血管形态异常通过对功血患者螺旋小动脉的结构和形态观察表明，子宫内膜增生过长组中，有螺旋小动脉异常者占80%。异常血管形态按照发生频率有血管周围纤维化，血管内膜下玻璃样变，血管平滑肌增生或肥大，血管弹力组织变性等。螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部凝血纤溶功能导致异常子宫出血。
2.纤溶活性增强功血时子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖的凝血、止血过程，酿成长期大量出血。
3.局部前列腺素的生成异常最近的实验结果显示，无孕激素对抗的大量雌激素可导致培养的子宫内膜毛细血管内皮分泌前列环素(PGI2)的量增加。其结果造成PGI2与血栓素A2(TXA2)这一对主要调节子宫局部血量、螺旋小动脉、肌肉收缩活性和凝血因素之间的平衡失调。在大量PGI2的作用下，子宫螺旋小动脉、微血管扩张，血栓形成受阻，子宫出血时间延长。
4.溶酶体的数量、功能异常子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮起到稳定溶酶体膜的作用，而雌激素则破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低或功血时雌、孕激素比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞质体细胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面，溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，这将造成内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。
(二)发病机制1.围绝经期妇女卵巢的病理生理变化性成熟期妇女的卵巢重为5～6g，围绝经期后其重量仅为性成熟期妇女的1/2～1/3。经阴道超声观察卵巢面积：围绝经组、绝经后组和月经正常对照组，三组的卵巢面积分别为3.4cm2±2.0cm2，2.1cm2±1.2cm2和5.0cm2±1.2cm2。前二组对照组的卵巢面积平均缩小分别为32%和56%，说明自围绝经期卵巢面积即明显缩小。卵巢皮质变薄，表面渐皱，始基卵泡逐渐减少至耗尽。遗留的少数卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡成熟发育障碍，停止排卵。
2.围绝经期功能失调性子宫出血患者子宫内膜的病理变化无排卵型功能失调性子宫出血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(P)的作用，仅受单一雌激素(E)刺激，故内膜可因血中E水平的高低，E作用持续时间的长短以及子宫内膜对E反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态。少数呈萎缩性改变。
(1)增殖期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。
(2)子宫内膜增生过长：根据国际妇科病理协会(ISGP，1998)分类如下：
①简单型增生过长(腺囊型增生过长)：指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长;或腺体轮廓不规则，腺体较拥挤，腺体与间质比例增加;但无腺体背靠背现象和细胞的异形性。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，核椭圆形，染色质致密，可见核仁;胞质含有丰富的RNA，染色略蓝，并可见透亮状细胞，系进行分裂的细胞停止在分裂前期或中期所致。脱氧核糖核酸合成活跃，细胞内常有糖原小滴及脂质颗粒，腺体含有较多黏液，尤其是酸性黏多糖，在细胞顶缘。间质常出现水肿、坏死、伴少量出血和白细胞浸润。
②复杂型增生过长(腺瘤型增生过长)：指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体轮廓不规则，可呈锯齿状或乳头状，腺体拥挤密集，形成背靠背现象，腺体间仅少量结缔组织。腺上皮细胞生长活跃，呈高柱状，复层或假复层，透亮细胞增多;胞质内富于RNA，核内有丰富的脱氧核糖核酸，分裂活跃，分裂象增多;腺细胞可发生纤毛化生，嗜伊红化生，浆液乳头状化生等;间质内可出现成熟的鳞化细胞，或小结节状较不成熟的鳞形细胞，甚至突向腺腔形成桑椹样结构;间质内尚可见含脂质的泡沫细胞。总之，在复杂型增生过长的内膜中腺体具有各种结构异常及腺上皮的增生，但腺上皮细胞的形态仍是正常的，各种化生细胞的核是规则的，不具有恶性细胞的特征，仍属良性病变。
③不典型增生过长：即癌前期病变10%～15%可转化为子宫内膜癌。不典型增生过长的内膜在上述简单型和复杂型两种增生过长的基础上，腺上皮出现细胞的异形性，小区域腺体可出现筛状结构，腺细胞呈复层或假复层，排列紊乱，细胞大小、形态不一，核增大、深染、极性丧失，核浆比增加，核仁明显，染色质不规则聚集，染色质旁透亮，并可有巨核细胞，细胞内及腺腔内有炎性渗出。复杂型与不典型增生过长的鉴别，主要在细胞核的改变。轻度异形性细胞，细胞核增大，染色质细、分布均匀;中度异形性细胞，核增大并有多形性，核仁明显;染色质成簇、分布不均匀。细胞不典型出现于简单型增生过长中者，称简单型伴细胞不典型增生过长(简单的非典型的增生);细胞不典型出现于复杂型增生过长中者，称复杂型伴细胞不典型增生过长(复杂的非典型的增生)。
④萎缩型子宫内膜：检出率1.9%～21.9%。子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
检查
1.性激素测定为反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能最确切的指标。于激素治疗前，或在基础体温(BBT)指导下择期采血，测定FSH、LH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕激素(P)、睾酮(T)水平，区别功能失调性子宫出血类型、与多囊卵巢综合征、高泌乳素血症鉴别，从而指导临床制定治疗方案，使治疗更具有针对性。
2.阴道脱落细胞涂片动态观察阴道脱落细胞，通过阴道上皮细胞成熟指数(MI)了解体内E水平，作为诊断、分型及治疗中的监测指标。
1.宫颈黏液评分了解体内E水平，如在出血前甚至流血期宫颈黏液仍呈羊齿状结晶则提示为单一E作用，无排卵功能，可作为功能失调性子宫出血临床分型、E水平估量和观察疗效的简易指标。
2.BBT是功能失调性子宫出血诊断中最常采用的简单易行的方法之一，根据BBT相，结合其他监测指标，作为功能失调性子宫出血分型，观察疗效以及指导治疗的最简单易行的手段。
3.诊断性刮宫术可了解子宫内膜与卵巢功能状态，又能直接止血。对围绝经期出血及有内膜癌高危因素者，应首先行分段刮宫术，排除恶性病变。诊刮必须全面刮除子宫内膜功能层，组织物送病理检查。还应注意宫腔深度、形态、宫壁是否光滑等。诊断性刮宫术的敏感性78.8%～84.5%，特异性100%。
4.B型超声B超可以发现被诊刮忽略的黏膜下小肌瘤，发现卵巢肿瘤，子宫内膜厚度测量与动态观察等。由于其无创伤和可重复性，对功能失调性子宫出血的诊断和鉴别诊断、判断治疗效果及指导临床治疗均起重要作用。
5.宫腔镜检查宫腔镜检查能直接观察宫内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行定位活检。故对久治不愈的功能失调性子宫出血宫腔镜检查有助于发现子宫内病变并可在直视下选点取材，减少误诊。宫腔镜检查的敏感性94.1%，特异性95.5%。
鉴别
在临床工作中，准确诊断功能失调性子宫出血并非易事，而误诊“功能失调性子宫出血”常有发生。不正常子宫出血可由多种疾病引起。
1.妊娠及妊娠相关疾病(1)流产：当患者无停经史而伴有不规则少量阴道出血，尤其近围绝经期者，容易误诊为功能失调性子宫出血。
(2)宫外孕：部分宫外孕患者无停经史而以不规则阴道出血为主要表现，个别还可表现为较多量的阴道出血，如以“功能失调性子宫出血”给予雌孕激素治疗，常可导致严重后果，可能发生输卵管妊娠破裂。
(3)滋养细胞疾病：近围绝经期葡萄胎患者可能被忽略妊娠的可能性，无葡萄胎史的绒癌患者也可能误诊功能失调性子宫出血延误确诊时间。
2.生殖器官肿瘤(1)子宫肌瘤：尤以小型黏膜下肌瘤伴有不规则阴道出血的围绝经期患者可能误诊。应了解子宫基本正常大小时，仍有器质性疾患存在的可能。若按功能失调性子宫出血治疗无效时，更应进一步确定诊断。
(2)宫颈及子宫恶性肿瘤：如子宫内膜癌往往以不规则阴道出血为主要症状。如不及时行诊刮术则可能误诊为功能失调性子宫出血而延误治疗。
(3)功能性卵巢肿瘤：如卵巢颗粒细胞瘤及卵泡膜瘤，可因肿瘤分泌的雌激素作用导致子宫内膜增生过长，如仅针对内膜病变治疗，则延误了卵巢肿瘤的诊断。
3.生殖器的其他器质性疾患常见的有子宫内膜异位症、子宫肌腺病、盆腔炎、盆腔结核，尤其在子宫内膜结核的早期，以及子宫内膜息肉、宫内节育器所致不规则阴道出血均常与功能失调性子宫出血混淆。
4.全身性疾病包括急性感染、血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、肝硬化、以及抗凝血治疗等，都有可能在一段时期内被误为“功能失调性子宫出血”。
并发症
围绝经功能失调性子宫出血多为无排卵型功血，这是由于妇女此时的卵巢功能已开始趋于衰退，卵巢中的卵子数明显减少甚至耗竭，失去了性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用，垂体分泌卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。严重出血或出血时间长可导致贫血，休克和感染。
治疗
围绝经期功能失调性子宫出血治疗前的注意事项?
治疗前：应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。
围绝经期功能失调性子宫出血中医治疗方法1.血热(1)虚热治法：滋阴清热，止血调经。
方药：保阴煎加味。生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山药15g，续断15g，黄芩15g，黄柏15g，甘草10g。流血淋漓不断者加侧柏炭15g，大蓟炭15g;颧红、手足心热者加麦冬15g，沙参15g，青蒿15g。
(2)实热治法;清热凉血，固冲止血。
方药：清热固经汤加味。生地20g，地骨皮15g，黄芩15g，焦栀子15g，炙龟版15g，阿胶15g(烊化)，牡蛎粉20g，地榆20g，藕节15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加贯众炭20g，芥穗炭15g;血中有块者加蒲黄炭15g;面赤口渴、心烦少寐者加青蒿15g。
2.肾虚(1)肾阳虚治法：补肾滋阴，止血调经。
方药：左归丸加减。熟地20g，山药20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，龟版胶15g，女贞子15g，旱莲草20g。流血淋漓不止者加茜草15g，侧柏炭15g，荷叶炭15g，地榆炭25g;五心烦热、夜寐不安者加麦冬15g，银柴胡15g。
(2)肾阳虚治法：温肾固冲，止血调经。
方药：右归丸加减。制附子10g，熟地20g，山药20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，黄芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓不净者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g;腰膝酸软、小便清长者加续断20g，益智仁15g。
3.脾虚治法：补气摄血，固冲止血。
方药：固冲汤加减。白术20g，黄芪30g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懒言、动则气促、头晕心悸者加党参25g，山药20g;纳呆便溏者加莲子15g，神曲15g。
4.血瘀治法：活血化瘀，止血调经。
方药：四物汤加味。熟地2Og，当归15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黄15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有块者加红鸡冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。
专方验方l.地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液待用，每次30ml，1日3～4次口服。适用于久漏不止患者。
2.止血灵;补骨脂3g，赤石脂2g，共为细面，1次服用，每日3次口服。适用于肾阳虚久漏不止者。
3.复方四炭汤：棕炭25g，贯众炭25g，艾炭15g，蒲黄炭15g，当归15g，白芍15g，生地25g，阿胶15g(烊化)。加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，日3次口服。适用于各型功血患者。
其他疗法物理疗法：用平流电刺激乳房、背部疗法，或红外线照射乳房部，通过神经反射至中枢，调整内分泌功能，改善月经周期。每日治疗1次，每次15～20分钟，停止流血后，再做2～3次。
中药1.宫血宁胶囊：每次1～2粒，1日3次口服;出血严重者，1次3～4粒，每日4次口服，宜饭后服用。
2.人参归脾丸：每次1丸(9g)，每日3次口服。
3.云南白药：每次0.5～1g，每日2～3次口服。
针灸1.患者双手取半握拳位，于双手第2、3掌指关节之间凹陷处取穴。针法：直刺1～1.5寸，捻转至有酸胀麻或电击感，每日1次。
2.取关元、三阴交、隐白为主穴。虚热者加内关、太溪穴;实热者加血海、水泉穴;脾虚者加膨俞、足三里穴。每日针1次。
围绝经期功能失调性子宫出血西医治疗方法围绝经期功血患者多已无生育要求，故治疗的原则是迅速止血，预防出血过频、过多，纠正贫血，改善一般情况，遏制子宫内膜因持续无排卵造成的增生过长，诱导绝经，防止癌变。
1.一般治疗在明确功血的诊断后，应注意患者的全身情况。了解出血的时间和贫血的程度。对轻度贫血者(血红蛋白80～100g/L)，可给予口服铁剂，常用的制剂有硫酸亚铁，0.3g，3次/d;琥珀酸亚铁(速力菲)，0.1～0.2g，3次/d;辅以维生素C，0.1g，3次/d。伴有胃肠道疾病时，可采用铁剂注射，如右旋糖酐铁，50～100mg，肌内注射，1次/d。对重度贫血者(血红蛋白
预防
提高围绝经期妇女人群对该病的认知力，积极治疗早期病况，防止围绝经期功血及并发症的发生。
最近的研究认为围绝经期功血也与种种子宫内膜的局部因素有关其中几种主要的因素包括：
1.血管形态异常通过对功血患者螺旋小动脉的结构和形态观察表明，子宫内膜增生过长组中，有螺旋小动脉异常者占80%。异常血管形态按照发生频率有血管周围纤维化，血管内膜下玻璃样变，血管平滑肌增生或肥大，血管弹力组织变性等。螺旋小动脉异常干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部凝血纤溶功能导致异常子宫出血。
2.纤溶活性增强功血时子宫内膜纤溶酶活化物质增多活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加?，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖的凝血止血过程，酿成长期大量出血。
3.局部前列腺素的生成异常的实验结果显示，无孕激素对抗的大量雌激素可导致培养的子宫内膜毛细血管内皮分泌前列环素(PGI2)的量增加。其结果造成PGI2与血栓素A2(TXA2)这一对主要调节子宫局部血量螺旋小动脉、肌肉收缩活性和凝血因素之间的平衡失调在大量PGI2的作用下，子宫螺旋小动脉、微血管扩张血栓形成受阻，子宫出血时间延长。
4.溶酶体的数量功能异常子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加孕酮起到稳定溶酶体膜的作用，而雌激素则破坏溶酶体膜的稳定性因此，当月经前孕酮降低或功血时雌、孕激素比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放而进入胞质体细胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，这将造成内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。预后：如无严重并发症及无子宫内膜癌变，则无不良预后。
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