介绍
小肠类癌是起源于肠道黏膜Kulchitsky细胞的肿瘤。Kulchitsky细胞又称肠嗜铬细胞，典型的肠嗜铬细胞内含有分泌颗粒，经重铬酸钾处理后明显地染成黄色。它还有强烈的嗜银性，在甲醛固定后用硝酸银液染色，胞浆内颗粒染成棕黑色。
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症状
类癌早期常无症状或无特异症状，多数病人在剖腹探查时发现。有时可在内镜检查并取活检，经病理组织学检查时偶尔发现。肿瘤增大或发生肠套叠、肠梗阻时才发生症状。
1.肠梗阻小肠类癌所致梗阻常是由于肿瘤浸润生长在局部引起显著纤维组织反应，造成肠腔狭窄或肠袢粘连成团或肠扭转、肠套叠所致，而不是肿瘤突入肠腔所致，与肿瘤直径无关。查体腹部可触及包块，肠鸣音亢进。
2.类癌综合征是指类癌组织细胞释放大量肽胺类激素进入血液循环后，引起的一系列明显而有害的病征。1954年Thonson正式命名，它是由于类癌组织生长到一定程度，且有肝脏转移者才出现的一组临床表现，其出现往往标志类癌已至晚期或处于进展阶段。大约10%的小肠类癌病人有类癌综合征。其临床表现主要涉及皮肤、消化、呼吸、心脏、肌肉、神经等6个系统。有些症状为发作性，每次发作可持续数分钟，但有些症状则为持续性。
(1)发作性症状：
①皮肤：阵发性潮红，是最常见且较早出现的症状，70%左右的病人可有此表现。呈现四种类型：一是弥漫鲜红性潮红，以面颈、前胸为主，也可遍及全身，每次发作持续数分钟，间歇期皮肤正常。二是紫色鲜红型，潮红部位与第一型相同，但持续时间长，面部呈发绀样，并可见有小静脉丛，眼结合膜发红及流泪。三是皮肤不太鲜红，其颜色介于上述两型之间，持续时间可达数小时，甚至1～2天。四是鲜红色斑片状潮红，以颈基底部最明显。
②胃肠症状：以水样腹泻为主，严重时每天可达20～30次，大量丢失水和电解质。腹泻常与皮肤潮红发作程度一致。如把类癌原发病灶和肝脏转移灶切除，腹泻即可停止。极少数病人可出现吸收不良综合征。伴随腹泻常有腹痛、腹胀、肠鸣。多由癌肿或纤维组织造成的肠梗阻所致。部分病人有肝脏转移时可触及肿大的肝脏，有压痛。
③哮喘、支气管痉挛：常与皮肤潮红发作同时出现，轻者呈过度换气表现，重者出现哮喘及呼吸困难，严重者可因支气管痉挛而引起窒息。
④血流动力学变化：可引起血压波动，血管舒张性虚脱。
(2)持续性症状：
①面部毛细血管扩张，面色红或略紫。
②面部或肢体水肿，与静脉压增高及5-羟色胺的抗利尿作用有关。
③体内由于烟酸缺乏，患者皮肤粗糙，甚至出现糙皮病样皮肤改变。
④心瓣膜病是类癌综合征的后期症状，类癌细胞产生的过速激素如神经激肽A和P物质有刺激瓣膜纤维化的作用，心内膜下纤维组织增生而使心瓣膜增厚短缩。以右心改变明显，左心较轻，主要受累的是三尖瓣和肺动脉瓣，使之狭窄或关闭不全，出现右心衰竭。这是因为小肠类癌及肝脏类癌组织分泌的肽胺类物质，入肝静脉、下腔静脉，先达到右心而引起右心病变。约1/3的病人出现上述瓣膜病，在临床上心脏病变是类癌病人的主要死亡原因。
⑤纤维化病变：除心脏外，可在胸膜腔、腹膜腔、心包腔发生纤维素沉积，而引起相应的临床症状。腹腔纤维组织增生可出现腹部包块，引起肠梗阻。
⑥中枢神经系统症状：智力障碍、神经质、神经错乱、多汗等。另外尚有厌食、乏力、发热等。
3.类癌危象是类癌病人在麻醉和手术过程中，由于大量的5-羟色胺突然进入血液循环，所出现的一组危及病人生命的症候群。主要表现是严重持续性皮肤潮红、低血压、支气管痉挛所致呼吸困难、窒息、意识模糊，并逐渐进入昏迷，如不做紧急处理，可随时死亡。
类癌的诊断较困难，因缺乏特殊征象，早期常无症状，又罕见，多为偶然发现，临床上常被误诊。当病人有典型的类癌综合征时诊断则较容易，多有肝脏转移，血清素水平升高和/或伴尿液5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)增加，可高度怀疑类癌综合征。
根据皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、右心瓣膜病变和肝大等表现，可提示类癌综合征的存在。
1.临床表现。
2.实验室及其他辅助检查。
病因
(一)发病原因
小肠类癌来源于肠壁腺泡的细胞，是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤。
(二)发病机制
1.组织化学与免疫组化小肠类癌起源于肠黏膜腺管基底部的Kulchitsky细胞，Kulchitsky细胞又称肠嗜铬细胞，典型的肠嗜铬细胞内含有分泌颗粒，在组织化学水平上具有亲银性，故又称嗜银细胞癌。小肠类癌重氮反应阳性，黏膜染色通常阴性(图1)。免疫组织化学染色，如NSE、chromograninA、synaptophysin等阳性，提示肿瘤有向上皮和神经内分泌双向分化的反应。
2.病理形态
(1)大体形态：约80%的小肠癌发生在回肠端60cm的范围内，其在黏膜下生长，多为1～3cm的黏膜下结节，呈广基息肉状。偶有大于10cm者。切面呈灰白色或淡黄色，界限清楚，质硬。部分病例仅见黏膜下层局限性增厚，或呈息肉状隆起，肿瘤表面覆盖正常黏膜，溃疡或出血少见(图2)。但20%～30%的病例可为多发性癌灶，同时可有数个或数十个癌灶。另外，约20%小肠类癌患者同时存在或以后发生身体其他部位的恶性肿瘤，其原因尚不清楚。小肠类癌生长相当缓慢。
(2)组织形态及分类：镜下见瘤细胞较小，形态一致，为圆形或多角形，核小而规则，胞浆轻度嗜碱性，有嗜银颗粒及含脂空泡，颗粒内含5-羟色胺，瘤细胞形成巢状，有时其中有假菊形团样结构(图3A，3B)。类癌的良恶性不取决于细胞形态，因为发生转移的类癌，其细胞在形态上与局限的类癌细胞大多无差别，因此良恶性的区分以有无转移作为判断标准。
传统的观念认为类癌属于低度恶性肿瘤，但随着对该肿瘤的深入研究及随访观察，发现不同类型的类癌其生物学行为不同，恶性程度亦不同。据此可将类癌分为三类：
①典型的类癌：是由紧密排列的多灶性实性团块或小岛所构成，可排成小梁状、缎带状、小管状、腺泡状或菊形团样。瘤细胞较小，大小较一致，呈圆形或多边形，细胞边界不清晰，染色质均细，核仁不明显，核分裂象罕见，属于低度恶性肿瘤(图4)。
②不典型类癌：其组织学特征与典型类癌相似，但瘤细胞伴一定程度的异型性，表现为核的多形性，核染色质增多，核仁清楚，核分裂象多见，并可见瘤细胞灶性坏死，属于中度恶性肿瘤。
③低分化神经内分泌癌(小细胞癌)：其形态似肺的燕麦细胞癌。癌细胞小，胞浆少，核深染，圆形或短梭形，核仁不明显，癌细胞排列呈不规则的实性团块或索状，常见坏死，属于高度恶性肿瘤。
3.转移途径类癌具有恶性肿瘤浸润生长的特性，癌浸润破坏黏膜层、肌层和浆膜层以及周围脂肪结缔组织，并能浸入淋巴管，血管引起远处转移，血行转移通常至肝脏、肺。至诊断明确时，多数小肠类癌已穿透肠壁(70%～80%)，可直接浸润肠系膜，引起小肠系膜缩短和缠绕。淋巴结转移较常见，约30%～40%已有单纯淋巴结转移。血行转移最常见是肝脏(约30%)，肝转移灶常比原发癌灶大数倍。有无转移与肿瘤的大小密切相关，据报道肿瘤直径2cm则80%已有转移。
据国外报道，类癌转移程度与肿瘤大小及起源部位有关。回肠类癌在首次手术时有35%～40%可发生区域淋巴结转移。如果肿瘤直径1～2cm手术时50%病人可发生转移，肿瘤直径大于2cm，80%～90%病人会发生转移。小肠类癌另一个表现是常与不同组织来源的第二原发肿瘤并存。类癌病人并存第二原发肿瘤多达30%～50%。
4.生物学特性小肠类癌是一种APUD细胞瘤，可分泌一些血管活性物质，如5-羟色胺、缓激肽、组织胺及儿茶酚胺等40多种肽类激素。5-羟色胺被肝脏及肺内的单胺氧化酶分解为5-羟吲哚乙酸，经尿液排出体外。若肿瘤释放大量5-羟色胺等血管活性物质，未能及时被全部分解，则可引起类癌综合征。约10%的小肠类癌患者出现典型的类癌综合征，此时，绝大多数已有肝转移。估计在出现类癌综合征之前，小肠类癌平均已生长了9年。
产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，这些生物活性物质经门静脉血流入肝脏，由用细胞灭活后再经肺细胞灭活，只有当肝内转移肿瘤分泌大量活性物质直接释入肝静脉分布到全身，或肿瘤释放出大量活性物质未被全部破坏时，患者才可出现类癌综合征。血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用，对支气管也有强力收缩作用;对节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用，使胃肠道动力增加，分泌增多。循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化。
类癌属于神经内分泌细胞的肿瘤，具有以下三个特征：①胺(amine)含量高;②能摄取胺的前身物质(amineprecursor);③含有氨基酸脱羧酶，通过脱羧作用(deearboxy-lation)使胺前身物质转化为胺肽类激素。
这些生物活性物质的出现，可引起类癌患者一系列症状，在一定程度上影响疾病的整个过程。目前所知类癌组织细胞所分泌的生物活性物质有：5-羟色胺(5-HT)、组织胺、血管活性肠肽、生长抑素、神经降压素、胰多肽、P物质、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素、胃动素、肠抑胃肽、胃泌素等。一个脏器的类癌组织可产生多种生物活性物质，而不同脏器的类癌组织可含有同一种生物活性物质。在上述众多的生物活性物质中，多数学者公认5-羟色胺及激活的缓激肽是引起类癌发作的主要生物活性物质，其他生物活性物质在类癌发展过程中的作用尚不十分清楚。
小肠类癌在发生上属于中肠型类癌，形态学较典型，分泌大量5-羟色胺。在正常情况下从食物中摄取的色氨酸，98%用于合成烟酸和蛋白质，仅有2%色氨酸用于5-羟色胺的合成，而类癌组织细胞把60%的色氨酸摄取合成5-羟色胺。色氨酸进入类癌组织后，首先进入类癌细胞的肠色素颗粒，在其中经色氨酸-5-羟基酶作用转化为5-羟色氨酸，再经氨基酸脱氨酶作用转化成5-羟色胺，此时由类癌组织细胞释放进入血液，分别运送肝、肺，在这些脏器中经单胺氧化酶作用转化成5-羟吲哚乙醛再进入肾脏，经乙醛脱氢酶作用最终变成5-羟吲哚乙酸，由尿中排出体外。
正常人血液中5-羟色胺浓度不高，不会出现类癌症状，而类癌病人其癌组织细胞将50%～60%的色氨酸摄取并用于合成5-羟色胺，故血中5-羟色胺水平明显增高而引起一系列临床表现。小肠类癌细胞产生的65%的5-羟色胺经肝脏灭活，后再经肾脏进一步灭活以5-羟吲哚乙酸的形式排出体外，故血中5-羟色胺水平不高，不会出现明显的类癌症状，但尿中5-羟吲哚乙酸含量明显增高。随着类癌病变的加重，一方面其类癌组织细胞产生的5-羟色胺过多，超过了肝、肺的灭活能力;另一方面，胃肠道类癌多产生肝脏转移，又可使肝脏对5-羟色胺的灭活能力减低，此时血中5-羟色胺水平明显增高，病人因之可出现临床症状。血中5-羟色胺逐渐增高，病人的症状就越明显。如类癌细胞分泌过多的肽胺类激素可产生典型的类癌综合征。
检查
1.血清素(5-羟色胺5-HT)测定水平升高至0.5～3.0µg/ml(正常值0.1～0.3µg/m1)。
2.尿液5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定大多数转移性类癌病人尿中5-HIAA超过30mg/24h，一般为60～100mg/24h(正常为6～9mg/24h)，在测定前2～3天应禁食可产生假阳性结果的食物及药物。但5-HIAA正常者不能排除类癌综合征，尚应检测其他生物活性物质。
1.内镜检查十二指肠、回肠末端可由纤维十二指肠及结肠镜检查发现，类癌主要以回肠末端居多，通过纤维结肠镜，可检查距回盲瓣30～40cm的回肠段。可见有广基的息肉样病变，活检可确诊。对于小的息肉样病变，可经内镜下高频电摘除，也是治疗手段之一。
2.选择性肠系膜动脉造影对于类癌的诊断和鉴别诊断有较大价值。其影像表现为肿瘤周围放射状小动脉影，动脉分支增多、移位，直小血管正常结构消失，代以粗细不均且中断的肿瘤血管;实质期可显示肿瘤染色影，肿瘤内部轻、中度染色，边界较清，常呈星状;引流静脉受侵，变窄，肿瘤周围静脉曲张;无肿瘤血管，也无静脉早期显影：肠系膜动脉分支不规则狭窄、阻塞、扭曲等。这主要与类癌侵及肠系膜或因血清素释放使肠系膜纤维化所致。小肠类癌病灶的多发性以及肠系膜病变引起的改变可资与其他小肠肿瘤鉴别。
3.超声、核素扫描、CT检查可以了解有无肝内占位病变。CT扫描能显示较原发肿瘤大的肠系膜肿块。伴有钙化及伸向周围的纤维条索影，提示类癌系膜转移。
4.X线钡剂造影由于小肠类癌系黏膜下肿瘤，当肿瘤较小时，X线钡剂造影不易发现。肿瘤较大长入肠腔或浸润肠壁引起肠管狭窄时，可显示肠腔内息肉样充盈缺损或出现肠套叠征象，病变增大侵及肠系膜则可显示肠外肿块推移邻近肠袢，肠系膜的牵拉使肠袢呈辐辏状排列，肠壁扭曲、肠腔狭窄，甚至梗阻，严重者可引起肠系膜上动脉闭锁，而导致小肠缺血坏死。
鉴别
1.肠结核肠结核可有腹痛、腹泻或便秘、肿块等表现，有时易被误认为肿瘤，但肠结核多伴有发热、盗汗等结核毒血症的表现，且常伴有肠外结核。胃肠X线钡剂检查显示回盲部有激惹、充盈缺损或狭窄等征象，纤维结肠镜检查病变部位有溃疡、僵硬、狭窄等表现，活检可发现典型结核病变——干酪样肉芽肿，抗结核治疗常有效，均可与小肠肿瘤鉴别。
2.克罗恩病(Crohn病)亦可表现为腹痛、腹泻、腹部包块及消瘦、贫血、发热等。胃肠X线钡造影检查显示有肠腔狭窄，管壁僵硬，钡影呈条状即线样征，病变呈节段性分布，以末端回肠和右侧结肠最多见，结肠镜检查可见到病变呈节段性分布，两病灶之间的黏膜完全正常，病变处黏膜呈卵石样，或为裂隙状溃疡。慢性病例可见肠腔狭窄、炎性息肉，黏膜活检有时可发现非干酪样肉芽肿。以上可与之鉴别。
3.真菌性肠炎真菌性肠炎也可引起腹痛、腹泻、消瘦、吸收不良等表现，但一般不会引起肠梗阻、肠穿孔、肠套叠等，鉴别主要靠血清或粪便真菌培养或粪便中查到菌丝或孢子。
4.乳糜泻又称非热带脂肪泻，主要见于儿童与青年，常有对面食不耐受的家族史。鉴别主要依靠粪脂肪定量测定、各项小肠吸收功能试验、胃肠X线检查、十二指肠黏膜活检等。此外，本病患者血清中醇溶麦胶蛋白抗体、肌内膜蛋白和网状蛋白IgA抗体常为阳性，禁食含麦胶饮食后症状迅速缓解均可借以鉴别。
5.继发性小肠恶性肿瘤比较常见，黑色素瘤是引起小肠癌的最常见肿瘤，乳腺癌转移至小肠亦很常见。其他如子宫颈癌、卵巢癌、结肠癌和肾癌等也可直接侵及小肠或通过腹膜后淋巴结直接侵及十二指肠，鉴别主要有赖于积极进行系统检查，发现原发癌，如影像学检查(X线、B超、CT等)及内镜检查加组织学活检等，必要时可行剖腹探查。
并发症
肠梗阻、肠套叠、心内膜纤维化、哮喘等是小肠类癌常见的并发症。
1.肠梗阻：不是肿瘤突入腹腔所致，而是肿瘤浸润生长在局部引起显著纤维组织增生出现包块，引起肠梗阻。
2.中枢神经系统症状：智力障碍、神经质、神经错乱、多汗等。便秘便秘是阿片类药最常见的副反应，应注意预防，必要时用缓泻剂、灌肠，或减少阿片类药剂量、合用其他止痛药。恶心呕吐阿片类药引起恶心呕吐的发生率约30%，一般发生于用药初期，症状大多4~7天缓解，可用胃复安等防治，必要时用恩丹西酮或格拉西酮。恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药剂量，或换用药物，或改变用药途径。
3.镇静：少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等镇静副反应，数日后症状多自行消失。少数情况下，病人的过度镇静症状持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重副反应。
4.不良反应的预防：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎调整用药剂量。病人出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如脑转移，使用其他中枢镇静药、高血钙症等。
治疗
(一)治疗
1.手术治疗小肠类癌以手术为主，如能早期切除原发病灶，手术治疗是最有效的方法。由于手术切除功能性类癌组织是解除类癌综合征的最有效方法，所以即使疑有转移，也应抓住手术机会，积极进行手术治疗。
切除范围：空回肠类癌作包括病变小肠、区域淋巴结和病变肠段系膜的根治性切除术;十二指肠球部
预防
本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。
1、勿长期饮用酒精性饮料，戒除烟酒嗜好，勿过度吃腌菜、酸、辛辣刺激性食物，禁吃霉变食物，对患有慢性咽喉炎者更为重要养成良好的饮食卫生习惯，如少荤多素，多食新鲜水果、蔬菜等。
2、寒冷季节室内保持适当的温度与湿度，注意空气流通。室温在20℃为宜，夜间睡眠时勿铺盖过多被褥，避免温度过高或过分干燥，造成咽喉部不适。勿顺风睡觉，剧烈劳动后应休息片刻，勿马上冲洗冷水澡。有伤风感冒引起急性咽喉炎者，应多饮热水或姜汤发汗，增加小便排泄。注意大便通畅。及时治疗急性炎症，防止演变成慢性，有慢性病变的器官，比较容易恶变。
3、加强劳动保护。对生产过程中的有害气体、粉尘、如矽尘、氯氨、溴、碘等需要妥善处理，长期与有害化学气体接触的工作人员，应配戴防毒面具与穿防护隔离衣等。
4、增加体质，加强身体锻炼。常用冷水洗脸擦身，预防感冒，有劳有逸，生活有规律，清晨或工作之余做户外活动。
相关疾病
低血压 智力障碍 腹泻 腹痛 便秘 克罗恩病 肠结核 哮喘 贫血 乳腺癌 肾癌 结肠癌 静脉曲张 动脉栓塞 肠梗阻 肠套叠 小肠肿瘤 宫颈癌 卵巢癌 黑色素瘤 性病 疼痛 麻醉 晕厥 肠扭转 腹胀 肝大 乳糜泻 吸收不良综合征 昏迷 真菌性肠炎 水肿 烟酸缺乏 肝脏类癌 类癌综合征 小肠腺癌
