介绍
十二指肠良性肿瘤(benigntumorofduodenum)较恶性肿瘤少见，良、恶性比例为1∶2.6～1∶6.8。十二指肠良性肿瘤本身虽属良性，但部分肿瘤有较高的恶变倾向，有的本身就介于良、恶性之间，甚至在镜下均难于鉴别。尤其肿瘤生长的位置常与胆、胰引流系统有密切关系，位置固定，十二指肠的肠腔又相对较窄，因此常常引起各种症状，甚至发生严重并发症而危及生命。由于十二指肠位置特殊，在这些肿瘤的手术处理上十分棘手。
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症状
十二指肠良性肿物的临床症状无明显特征性，这是造成许多病人无法早期确诊的主要原因。一些肿瘤早期几乎无临床症状，少部分患者是因为其他疾病剖腹手术时偶然发现。随着肿瘤的增大，大多数患者会出现各种症状。
1.一般症状可出现上腹部不适，食欲减退、嗳气，反酸等类似慢性胃炎、胃溃疡病的症状。因此，易与这些消化道疾病相混淆。
2.腹痛约30%的十二指肠腺瘤性息肉的病人可出现间歇性上腹部疼痛，伴恶心、呕吐。带蒂的十二指肠息肉位于降部以下时可引起十二指肠空肠套叠，而球部巨大腺瘤可逆行进入幽门，导致急性幽门梗阻，称为球状活瓣综合征(ballvalvesyndrone)。位于十二指肠的平滑肌瘤由于肿瘤的牵拉，肠管蠕动失调以及瘤体中心坏死而继发的炎症反应、溃疡、穿孔等都可以引起腹痛。巨大良性十二指肠肿物如引起肠管梗阻也可造成相应的腹痛、恶心、呕吐症状。
3.消化道出血25%～50%的十二指肠腺瘤和平滑肌瘤的病人可出现上消化道出血症状。这主要是由于肿瘤表面缺血、坏死，溃疡形成所致。临床上主要表现为急性出血和慢性出血。急性出血以呕血、黑便为主;慢性出血则多为持续少量出血，大便潜血试验阳性，可导致缺铁性贫血。也有报道十二指肠巨大错构瘤和血管瘤引起消化道大出血。
4.腹部肿块巨大的十二指肠良性肿物可以腹部肿块为主要症状，特别是肠腔外生长的平滑肌瘤，可在腹部体检时扪及肿块，一般较为固定，界限较清楚，其质地因病理性质而异，可柔软而光滑，或坚韧而不平。
5.黄疸生长在十二指肠降部乳头附近的良性肿物，如压迫胆道下端及乳头开口部位，可出现不同程度的黄疸。
6.其他位于十二指肠部位的神经内分泌肿瘤可根据其肿瘤细胞构成情况引起相应的临床表现，如胃泌素瘤导致的卓-艾综合征;家族性腺瘤性息肉病患者特有的唇及颊黏膜色素沉着等。
十二指肠良性肿瘤早期不易诊断，即使出现上述临床表现，亦非本病所特异。关键在于应想到本病的可能性，及时合理地选择内镜活检、X线钡餐等检查，多可明确诊断，少数诊断困难且具有手术指征者，可行手术探查。
病因
(一)发病原因
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(二)发病机制
较为常见的十二指肠良性肿瘤病理类型有以下几种：
1.腺瘤(adenoma)多数腺瘤呈乳头状或息肉状,突出于黏膜表面，可为单发或多发，是十二指肠良性肿瘤最常见者。根据其病理特征又可分为：
(1)管状腺瘤(tubularadenoma)：此种腺瘤多为单个，呈息肉状生长，大多有蒂，易出血，基底宽者一般体积较大。组织学上主要是由增生的肠黏膜腺体组成，上皮细胞可有轻度异形性，属真性肿瘤。
(2)乳头状腺瘤(papillaryadenoma)和绒毛状腺瘤(villousadenoma)：由于此类瘤易于癌变，据报道21%～47%的十二指肠癌来自十二指肠绒毛状腺瘤的恶变，故此种腺瘤越来越受到临床上的重视和警惕。这种腺瘤常为单发，表面呈乳头状或绒毛状隆起，基底部宽，无蒂或短蒂。组织学上见此种腺瘤表面由一层或多层柱状上皮覆盖，间质富含血管，故临床上极易出血。柱状上皮细胞内含有大量黏液细胞，可有不同程度异形性，故其恶变率大于腺瘤样息肉，不同的文献报道其恶变率在28%～50%。
(3)Brunner瘤：又称息肉样错构瘤或结节样增生。肿瘤多位于黏膜下，呈息肉样突起，直径可由数毫米至数厘米，无明显包膜。镜下可见黏膜肌层下，十二指肠腺增生，由纤维平滑肌分隔成大小不等的小叶结构，本腺瘤除可偶见有细胞的典型增生外，很少恶变。
(4)非瘤性息肉：如增生性息肉(hyperplasticpolyp)和炎性息肉(inflammatorypolyp)，均属非瘤性息肉，一般可自行消失。
(5)胃肠道息肉综合征：如Gardner综合征、Peutz-Jeghers综合征、家族性腺瘤性息肉病(famillialadenomatouspolyposis，FAP)等，此类病变均为多发性，可分布于全消化道，十二指肠的病变可发生恶变。
2.平滑肌瘤(leiomyoma)十二指肠平滑肌瘤起源于胚胎间叶组织，发病原因不明。平滑肌肿瘤由一组平滑肌组成，分界明显，常为单发，呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，直径小的不到1cm，大者可超过10cm达20cm左右。肿瘤生长方式有多种，可突入肠腔，也可在肠壁或向肠腔外生长。一般质地较韧，有时可发生变性。平滑肌瘤表面黏膜有丰富的血管，故可因糜烂、溃疡而发生消化道大出血。若良性平滑肌瘤的肿瘤细胞发生细胞核有丝分裂异常活跃时，则表明有恶变，其恶变率为15%～20%。据北京协和医院统计，十二指肠平滑肌瘤常见的发生部位以十二指肠降部和水平部居多，中年人发病为多见，平均年龄为56.6岁。
3.类癌(carcinoid)及神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumor)广义的类癌包括许多部位的神经内分泌肿瘤。胃肠道的类癌起源于肠嗜铬细胞(ECL)，这些细胞属于一族具有共同生化特性的胺前体摄取和脱羧细胞(amineprecursoruptakeanddecarboxylationcell，APUD细胞)，是许多神经内分泌肿瘤的共同起源。十二指肠部位的神经内分泌肿瘤除胃泌素以外多数无症状，肿瘤直径约1～5cm，60%为良性，较为常见的有：胃泌素瘤(gastrinoma)，生长抑素瘤(somatostatinoma)，神经节细胞旁神经节细胞瘤(gangliocyticparaganglioma)。肿瘤主要分布于近端十二指肠，以十二指肠第二段壶腹周围最为常见。可能与局部的细胞分泌功能有关。值得一提的是，在卓-艾综合征中，70%的胃泌素瘤位于十二指肠。
4.其他个别病例报道，较为罕见的十二指肠良性肿瘤还有脂肪瘤(lipoma)、血管瘤(hemangioma)、纤维瘤(fibroma)、错构瘤(hamartoma)等。
检查
组织病理学检查和大便潜血检查有助于本病的诊断。
由于十二指肠良性肿瘤是少见病，临床症状不典型，故临床上容易误诊。早期诊断的关键在于提高对本病的认识和警惕性。常用的辅助诊断方法有：
1.上消化道钡剂造影上消化道钡剂造影是十二指肠肿物首选的诊断方法。文献报道普通钡餐造影对十二指肠息肉病变诊断的阳性率64%～68%，而十二指肠低张气钡双重造影的阳性率可达93%。如果在低张造影时，加用使十二指肠松弛的药物，如高血糖素，则效果更好。
腺瘤的X线征象为肠腔内圆形充盈缺损或透亮区，边缘光滑，黏膜正常，如有蒂者则可有一定活动度。平滑肌瘤多表现为十二指肠有圆形或椭圆形缺损，边缘光滑(图1，2)。十二指肠的钡剂造影可以弥补纤维内镜对十二指肠第3、4段观察欠佳的不足。
2.纤维内镜十二指肠纤维内镜可以直接观察十二指肠肿瘤情况并可以取活检或切除后活检，常用的内镜有2种，即侧视镜(side-view)和直视镜(direct-view)。由于十二指肠第3、4段观察上的局限性，故有人主张以小肠镜来检查十二指肠乳头开口以下部分的十二指肠病变较好，而上消化道造影与纤维内镜相结合可以有效地降低误诊率。
3.超声诊断普通超声对十二指肠肿瘤诊断有一定的局限性，因十二指肠腔内的气体干扰了超声影像的观察。但如十二指肠肿瘤生长在壶腹周围，引起胆管扩张或胰管扩张;大的十二指肠球部肿物引起幽门梗阻导致胃扩张等，超声检查可能提供间接影响以供临床参考。近年来开展的内镜下超声检查，提高了十二指肠肿物的诊断阳性率，特别是对于黏膜下病变和肿物与周围脏器的关系等方面提供了宝贵的影像学资料，文献报道可以发现小到0.5cm的病灶，对2cm直径以上的肿瘤敏感度达88%，是临床上应用越来越多的十二指肠肿物的诊断方法。
4.选择性动脉造影选择性动脉造影对十二指肠肿瘤有一定诊断意义，尤其在十二指肠肿瘤的血供等方面给临床上提供重要依据。另一方面，对于内分泌肿瘤，如胃泌素瘤，通过选择性动脉造影及选择性动脉注入secretin，然后测肝静脉血胃泌素水平，以达到区域定位的目的。
5.核素扫描主要应用于十二指肠神经内分泌肿瘤的诊断和定位，如用123Ⅰ或111Ⅰ标记的octreotide(生长抑素同源物)注射后，对表达生长抑素受体的胃泌素瘤具有极高的敏感性，阳性率可达35%，但对生长抑素受体阴性的病灶无诊断价值。
6.CT及MRICT和MRI对于十二指肠良性小肿瘤的诊断意义不大，但对于较大的平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤有一定帮助。对由于十二指肠肿瘤引起的其他改变，如胆道扩张、胰管扩张等，有一定的影像学参考意义。文献报道，神经节细胞旁神经结肿瘤的CT和MRI影像具有特殊性，主要是肿物呈现均质、无囊性变，多血运，有血管网状突起等，可以用来区别于十二指肠其他良性肿瘤。
7.手术探查如上述检查仍无法明确诊断时，可考虑行剖腹探查手术，尤其是原因不明的上消化道出血、梗阻、黄疸而又高度怀疑十二指肠肿瘤者，应放宽手术探查指征。
鉴别
十二指肠良性肿瘤应与恶性肿瘤相鉴别。引起梗阻性黄疸，尤其是黄疸呈间歇性发作并发热者，应与胆总管结石、胆管炎等鉴别。
1.功能性消化不良
功能性消化不良的特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。
2.胃癌
临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡，癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合，故极易误诊为良性溃疡。两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查，一般而言，钡餐检查时，如发现龛影位于胃腔轮廓内，龛影周围黏膜强直、僵硬，向溃疡聚集的黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点。胃镜下如溃疡直径大于2.5cm，形态不规则，底部附以污秽苔，周边呈围堤状、僵硬，触之易出血，以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点。结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊。
3.胃泌素瘤
亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素异常增高，胃酸分泌增高、上消化道多发、难治性溃疡伴腹泻。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性，位置不典型(如球后、空肠)，且难以治愈，并发症多见。胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别，B超、CT、MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断。
4.钩虫病
十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡，但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点，或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。
并发症
十二指肠良性肿瘤的主要并发症：
1.腹痛：为较常见的症状，多数患者仅感上腹不适，或有溃疡病样的上腹疼痛。
2.上消化道出血：以粪便潜血阳性或黑便多见，偶有因大出血致休克者，往往由于肿瘤表面缺血、坏死、溃疡引起，多见于平滑肌瘤，其黏膜面有丰富的血管，且易发生糜烂、溃疡而出血，亦可见于较大的腺瘤和血管瘤。
3.十二指肠梗阻：十二指肠肠腔狭窄，肿瘤增大可因瘤体本身的占位或因脱垂、套叠而产生梗阻症状，多数表现为间歇性上腹绞痛、恶心、呕吐等。
4.黄疸：位于十二指肠乳头周围的良性肿瘤可阻塞或压迫胆道出现不同程度的黄疸，其中约60%的病例可出现库瓦齐埃(Courvoisier)征，即肿瘤阻塞性胆囊增大。
治疗
(一)治疗
十二指肠良性肿物的治疗，原则上以切除为首选治疗方法。较常见的十二指肠肿瘤中腺瘤性息肉、平滑肌瘤等有一定的恶变率，特别是家族性息肉病(FAP)的患者，其位于十二指肠乳头和壶腹区的腺瘤和微腺瘤具有较高的癌变率。另不同文献报道十二指肠绒毛状瘤的癌变率为28%～50%，应尽早手术切除，并加强术后随诊。
1.经内镜切除方法目前经内镜切除十二指肠肿瘤的方法主要是指对息肉样的肿物，如腺瘤性息肉，但也有文献报道内镜下切除息肉样生长的类癌。
(1)高频电凝切除法：是广泛应用的内镜下切除方法，对于处理十二指肠息肉样肿物切除后的止血有一定的安全性和可靠性。电切的方法由于各人的经验不同，适应证的范围亦可不一致。一般来讲，有蒂的或亚蒂样生长的息肉状肿瘤易于切除，肿物的基低部大于2.0cm者不宜电切方法切除。电切的主要并发症是出血和穿孔。并发症的发生率高低与操作技术是否熟练及是否严格遵守操作规程等有密切关系，有报道电切出血的发生率为0.7%，穿孔的发生率为0.28%，对于怀疑有恶变的十二指肠肿瘤不宜采用电切方法，而应改为手术切除。
(2)激光凝固治疗：目前临床上有应用Na：YAG(石榴石)激光对组织的凝固作用以治疗无蒂腺瘤性息肉。小息肉可以一次消失，大息肉要作多次均匀照射。未有发生严重并发症报道。
(3)微波凝固治疗：微波是一种电磁波，可通过组织的升温引起组织凝固，比激光和高频电流安全。选择微波治疗主要是广基息肉和多发性小息肉，一次治疗可达多个或数10个。
(4)酒精注射法：内镜下用无水酒精，围绕息肉基底部二圈作点式注射，每点0.5ml，见白色血状隆起为度，多次注射后，息肉可以脱落，一般用于广基息肉的治疗。
(5)超声内镜方法：文献报道应用超声内镜引导下，进行黏膜下肿物的捆扎切除，这是一种新的内镜下肿物切除方法，扩大了内镜切除十二指肠肿物的适应证。但需有相应的成套设备。
2.十二指肠部分切除术十二指肠良性肿瘤多数需行十二指肠部分切除，即行肿瘤的局部切除。原则是以肿物所在部位、大小、形态以及是否并发其他疾病而决定术式。主要适应于恶性变高的绒毛状腺瘤、宽基底的腺瘤性息肉、平滑肌瘤等。主要术式有以下几种：
(1)局部切除：较小的平滑肌瘤(直径
预防
预防肠良性肿瘤的方法如下：
1、阿司匹林防女性肠良性肿瘤：有些妇女体内存在一种常见的遗传基因变异，能够减缓阿司匹林的分解，这些妇女如果坚持服用阿司匹林能够降低肠息肉的发病危险。相比之下，在不存在这种基因变异的妇女中，阿司匹林并不能够降低肠息肉的发病危险。
2、补钙有助预防肠良性肿瘤：有研究显示，那些每天补充钙片的人其肠息肉的复发风险下降了19~34%。富含钙的食物包括牛奶和其他乳制品，还有花椰菜。另外，维生素D(能帮助人体对钙的吸收)也显示出降低肠直肠癌风险的作用。
3、水果、蔬菜和全谷有助预防肠良性肿瘤：这些食物富含纤维素，可以降低肠息肉的风险。另外，水果和蔬菜还富含抗氧化剂，可以预防肠癌症。
4、不吸烟、喝酒可预防肠良性肿瘤：吸烟、过量饮酒都会增加肠息肉和肠癌的风险。女性每天饮酒不应超过150ml葡萄酒，或者360ml啤酒，或40ml白酒，而男性则不应超过女性的两倍。如果你有肠癌家族史，那尤其应该减少吸烟和饮酒来降低发病风险。
5、坚持体育锻炼，保持健康体重：控制体重可以独立降低肠患病的风险。建议每周五次，每次至少30分钟的运动。如果每天能进行45分钟的中等强度的运动，则在降低肠癌风险方面效果更佳。
6、有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。
7、不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。
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