介绍
踝关节结核占全身骨结核的3.4%，在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见，比骨结核更易转变为全关节结核，尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝关节周围软组织较少，踝部脓肿极易穿破皮肤，形成窦道，以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形。
症状
踝关节结核有哪些表现及如何诊断？
1.症状和体征常见于青壮年，男性略多于女性。发病比较缓慢，常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀，疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显，休息则轻，劳累则重，转变为全关节结核时疼痛剧烈。本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻或消失。
检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近，滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关节功能受限，主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节，则内、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形严重、跛行就显著;有时须扶拐行走。
X线表现，单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿胀。在踝关节的侧位片上，正常脂肪透亮区被推开、压缩变窄或消失;关节内积液多时，可见关节间隙增宽。
单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏，磨砂玻璃样改变或死骨形成。
由单纯滑膜转变为全关节结核时，可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏。晚期关节破坏严重，出现畸形或强直。
根据患者病史，年龄、症状、体征、X线和实验室所见，诊断一般不困难，但单纯滑膜结核，有时需作滑膜活检和关节液细菌培养，来进一步诊断。
病因
踝关节结核是由什么原因引起的？
(一)发病原因
结核病的致病菌是结核分枝杆菌，它一般不能直接侵犯骨与关节，因此，绝大多数骨关节病变都是继发的。
(二)发病机制
病理改变表现以下几方面：
1.骨结核按骨的致密程度可分为松质骨(或称海绵骨)和密质骨(或称皮质骨)。松质骨结核可分为中心型和边缘型两种。中心型结核以浸润及坏死为主，坏死骨组织游离后形成死骨，死骨吸收后遗留骨空洞;边缘型结核不易形成大块死骨，较小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺损。密质骨结核多自髓腔开始，以局限性骨性破坏为主，一般不形成死骨。所生脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。反复多次，骨膜新骨呈现葱皮样外观。管状骨干骺端结核是有松质骨和密质骨这两种结核的特点。
2.滑膜结核滑膜分布于关节，腱鞘和滑囊的内面，滑膜感染结核后肿胀充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增厚。
3.全关节结核关节主要由骨端松质骨，关节面软骨和滑膜所构成。最早的关节结核是单纯骨结核或单纯滑膜结核。单纯性结核进一步发展是肉芽组织由软骨面的边缘侵入其下方，并在软骨面下进行潜行性破坏，最后将使整个软骨面及其附着的骨组织分离，软骨面坏死和脱落。骨端松质骨结核的脓液可穿破软骨面，进入关节腔，引起软骨和滑膜的病变。此时，构成关节的三种组织都已感染结核，故称为全关节结核。此期病变称为全关节结核阶段。软骨面破坏较少，而病变不再发展;经过积极的功能锻炼，大部分的关节功能可恢复正常，此期病变可称为早期全关节结核阶段。若大部分软骨面被破坏，关节功能将严重丧失，甚至发生纤维性强直或骨性强直。这阶段就称为晚期全关节结核阶段。
检查
踝关节结核应该做哪些检查？
在病的活动期，血沉多增快，白细胞正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培养在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右，标本中结核分枝杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高，聚合酶链反应(PCR)技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。
1.X线检查单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影，单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变，其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消失，至后期，踝关节毁损明显，但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在，一般不会出现骨硬化表现。
2.CT检查在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧;单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变、死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。
3.MRI检查可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。
鉴别
风湿性关节炎：典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病。不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2～4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。
色素绒毛结节性滑膜炎：本病没有明显的全身症状，病人体温不高，血沉不快，血象也无改变。局部症状在早期也较轻微，因此病人就诊较晚，病期较长，一般病期以1-5年者最多，半数以上有外伤史。其主要症状为关节肿胀，疼痛多比较轻微，局部皮温有时稍高，关节功能受限多不明显。呈弥漫性肿胀的关节，触及增厚的滑膜呈海绵样感觉，积液多的可触及波动感。有时可触到大小不等并稍能移动的结节。
并发症
长期可导致骨关节纤维性和骨性强直：各种关节创伤如果处理不当，固定时间过长，可引起关节的粘连，甚至纤维强直，严重影响膝关节的功能，甚至造成残疾，因此膝关节强直的治疗具有重要意义。由于下肢长期固定，未能及时进行膝关节功能锻炼，关节内静脉及淋巴回流障碍，组织水肿，渗出增多。关节腔内出血难以吸收，逐渐纤维化，瘢痕形成引起关节内粘连。股四头肌继发粘连并挛缩，严重时与股骨干粘连，出现骨化性肌炎。若髌骨骨折可出现髌腱挛缩，髌骨低位。髌旁支持带粘连挛缩亦可束缚髌骨活动，影响屈膝功能。有时韧带内发生异位骨化，严重影响关节功能，最后发展为整个伸膝装置的功能障碍。骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。
治疗
踝关节结核治疗前的注意事项
(一)治疗
1.单纯滑膜结核除总的治疗原则外，可自关节前方胫前肌和长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物。
滑膜切除术也是常用的方法。切口可在踝关节外侧，围绕外踝做弧形切口，以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织，并能对整个踝关节的软骨面及其边缘骨板进行探查，防止遗漏小的隐匿病灶。术后用小腿石膏托固定3周，后进行功能锻炼。
2.单纯骨结核根据病变的不同部位选用合适的手术切口，显露病灶并清除，注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。病灶清除后，如骨洞过大，可取自体髂骨植入。
3.早期全关节结核及时做病灶清除，保留关节的功能，显露关节后，先切除水肿肥厚的滑膜，再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。
4.晚期全关节结核多需做病灶清除，对15岁以上的病人同时做踝关节融合，将踝关节融合于90°～95°位。
手术方法如下：
(1)腓骨固定法：采用腓骨下端直切口，远端向前转弯。于外踝上6～8cm、处截断腓骨，将远段骨的前面胫腓之间切开，保留其外侧及后侧软组织，并将此段骨向后翻开，将其内侧面凿成粗糙面，待病灶清除和残留软骨面切除后，将胫骨下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位，用3枚螺丝钉固定于胫骨下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位，术后用小腿石膏托固定，拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。
(2)胫骨片滑动植骨法：经踝前方途径显露出踝关节，将足尽量跖屈，显出整个胫骨下端和距骨体的关节面。病灶清除后，切除残余软骨面。在胫骨下端凿一长5～6cm、宽2.5cm的骨皮质。在距骨背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内，并使胫骨下端与距骨体紧密对合，胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。
(3)加压融合法：取外侧或前侧途径手术。清除病灶，切除残余的软骨面，骨粗糙面对合后在胫骨下端和跟骨穿骨圆针，安放关节加压器，进行加压融合。
以上三种融合术中，加压融合法效果好，操作简单，融合时间短，骨性融合率高。
(二)预后
单纯性结核阶段，治愈后，关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核，即使治愈，也丧失关节活动功能。
预防
踝关节结核的预防：
1.控制传染源：结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗，痰中结核菌克在短期内减少，以至消失，几乎100%可获治愈，因此早期发现病人，尤其是菌阳性者，并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。
2.切断传染途径：结核菌主要通过呼吸道传染。
3.接种卡介苗：卡介苗是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%。可维持5-10年，因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。
相关疾病
骨质疏松 类风湿性关节炎 贫血 骨关节病 骨缺损 疼痛 水肿 慢性骨髓炎 肿胀 大骨节病 踝扭伤 色素绒毛结节性滑膜炎 脓肿
