介绍
尿道瘘(urethralfistula)是指部分或全部尿液经尿道的异常通道排出体外或流经其他器官再排出体外的一种病理状态。根据发病原因可分为先天性和后天性两类。先天性尿道瘘很少见，又分为前尿道瘘和后尿道瘘。前尿道瘘极为罕见，后尿道瘘较前尿道瘘多，常并发直肠肛管畸形。
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症状
新生儿肛门直肠闭锁，排尿时尿道排气，尿液混浊，混有胎便，即可诊断。“H”形尿道直肠瘘除可有上述症状外，也可能尿道不排尿，尿由直肠排出，呈水样便。由于尿液经瘘管进入直肠，可发生高血氯性酸中毒。大部分病员并发肾盂肾炎，反复发作。会阴部瘘，主要是排尿时会阴部漏尿，一般瘘管小，尿流不呈线，呈滴状，仔细观察才能看到瘘口。有的在排尿时会阴部呈囊状突起，顶部有小孔漏尿。病儿可有下尿路感染，如不并发上尿路畸形及膀胱输尿管反流，危害并不大。
新生儿肛门闭锁者均应想到尿道直肠瘘的可能。肛门指诊在距肛门l～2cm的直肠前壁可触及凹陷的瘘口。结合尿道造影美兰试验和内腔镜检查可明确诊断。
病因
(一)发病原因
胚胎发育期间，尿生殖皱襞未闭或未能将尿生殖窦与直肠分隔开。导致尿道与直肠或会阴相通。可分为以下3型。
1.尿道直肠瘘并发肛门直肠闭锁直肠末端变细，通向后尿道。有的与前列腺部尿道相通(图1A)，有的与膜部尿道相通(图1B)。无肛门，胎粪由尿道排出，同时可并发先天性尿道狭窄，这是临床上最常见的一种类型。
2.“H”形尿道直肠瘘肛门直肠正常，后尿道与直肠之间有瘘管存在，呈“H”状(图1C)。
3.后尿道会阴部瘘瘘管起于后尿道，与会阴部皮肤相通(图1D)。
(二)发病机制
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检查
排尿性膀胱尿道造影，可看到造影剂进入直肠。大的瘘孔经内窥镜可确定其位置。小的瘘孔内窥镜不易见到。“H”形瘘管可通过直肠镜看到瘘孔或瘘孔处凹陷，直肠亚甲蓝灌肠后尿呈蓝色。探针检查：用子宫探针轻轻自尿道口插入，可测量尿道的长度，了解尿道有无狭窄或闭锁，能发现较小的瘘孔，探针可经瘘孔而入阴道或肠道。
鉴别
1.压力性尿失禁压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口、尿道括约肌或盆底肌肉松弛、尿道过短或膀胱尿道后角消失，因而当腹压增加时，膀胱内压力高于尿道内压力所致(在正常妇女，当腹压增加时，压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端)。压力性尿失禁，往往发生于分娩后、手术后、老年期(性激素缺乏，组织松弛所致)，每于劳累后加重。临床上表现为当患者咳嗽、喷嚏、大笑或站立时，尿液立即外流，严重者甚至平卧亦有尿溢出，一般仅见于有阴道分娩史的妇女，但巨大膀胱尿道阴道瘘修补痊愈后亦常后遗此病。检查无瘘孔发现，但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出，此时如用食、中两指伸入阴道内，分别置于尿道两旁(注意不能压迫尿道)，用力将尿道旁组织向耻骨方向托起，以恢复膀胱和尿道间的正常角度和尿道内阻力，然后嘱患者咳嗽，如尿液不再溢出，不但可确诊为压力性尿失禁，亦提示有手术治愈的可能。检查时必须仔细寻觅瘘孔，必要时做美蓝试验以资鉴别。避免将小的尿瘘误认为压力性尿失禁。
2.膀胱挛缩由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性，容量甚小，排尿次数多，膀胱颈部也因挛缩而失去收缩功能，以致尿液无法控制而不断外溢，症状与尿失禁相似。也有些是由于膀胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失，此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状、血尿及结核中毒症状。膀胱镜检查、尿路造影和尿培养可进一步确诊。有时结核性挛缩膀胱也可合并尿瘘。
3.神经性膀胱功能障碍由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功能紊乱。多见于脊髓疾病，如炎症、肿瘤及隐性脊柱裂;偶见于子宫颈癌广泛根治术后的膀胱神经损伤;也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹。临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴留，当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出。
尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁，检查时无瘘孔存在，尿液系从尿道口溢出，膀胱内可以导出大量尿液。根据病史，其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别。
4.逼尿肌不协调性尿失禁由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致。此类不自主收缩亦可因腹内压突然增高而激发，其表现与压力性尿失禁相似。但患者并无器质性病变，其尿液外流不是在压力增高时立即出现，而是在数秒钟后才开始，且当压力解除后仍可继续排尿10～20s。除尿失禁外，此类患者仍有正常排尿功能。
5.假性尿失禁由于炎症引起严重的尿频、尿急，甚至不能控制排尿，通常感染症状明显，有反复发作病史，抗感染治疗有效。
并发症
1.继发感染外阴部、臀部、大腿内侧皮肤，由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生阴道漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。
2.继发闭经、不孕尿瘘患者中有1/2～1/3有继发性闭经，但其发生原因，尚无确切的解释。有人认为系精神因素所致之卵巢功能低落，漏尿时无排卵，修补治愈后又有排卵，月经可恢复。尿瘘患者有继发性不孕者约占40%，相关因素有：
(1)分娩损伤时的盆腔感染，残留慢性盆腔炎，影响输卵管功能。
(2)继发性闭经、无排卵。
(3)因尿液不断从阴道流出妨碍精子的生存。
3.精神神经症状尿瘘患者无论是白天黑夜或酷暑严冬，终日尿液淋漓不净，沾湿衣裤、被褥，发出尿臭，个别兼有漏粪者，则尿粪掺杂，更加恶臭难闻，常不敢外出参加集体活动和劳动，也不愿访亲问友，严重影响工作和学习。伴有阴道瘢痕狭窄或闭锁者，丧失性生活及生育能力，也影响夫妻感情和家庭关系。个别患者不堪忍受长年累月精神和肉体的折磨，甚至有自杀之念。
治疗
(一)治疗
1.尿道直肠瘘并发肛门直肠闭锁先行结肠造瘘，必要时同时行耻骨上膀胱造瘘，待年长能承受较大手术时行直肠尿道分离术，修补瘘管并作肛门成形术。
2.H形尿道直肠瘘先行结肠造瘘及耻骨上膀胱造瘘，二期经会阴切除瘘管，分别行后尿道及直肠修补。
3.后尿道会阴瘘经会阴切除瘘管，同时行暂时性膀胱造瘘。
(二)预后
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预防
1.加强围生期保健，不断提高产科质量目前我国是属于发展中国家较发达者，而产伤尿瘘仍是发展中国家尿瘘的主要病因。在我国经济技术发达地区，产伤尿瘘已大大减少，就山东省立医院近20年收治的尿瘘，主要来自农村或边远山区。所以，围产保健的重点是在农村，继续加强三级妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理，在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上，应不断提高妇保人员的业务水平，尤其接产技术水平或难产处理水平。及时发现难产;避免滞产的第二产程延长;阴道手术产严格指征，处理得当，避免直接损伤;重视子宫下段横切口剖宫产术中拨正子宫，推好膀胱，避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管。欲需剖宫取胎后子宫切除者，可行次全子宫切除者不做全子宫切除术，以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致瘘。修补后的尿瘘，再孕分娩应行剖宫产术。
2.预防妇科手术损伤应坚持术前讨论制度，分析手术中难点;把握术中易造成损伤的环节;熟知盆腔脏器解剖及变异情况：提高手术操作的基本技术技能，耐心、细致地操作。近年，有学者强调术前进行评估，根据病变及盆腔情况，选择最佳手术途径及术式。如手术途径是经阴还是经腹，筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除，等等。在经腹子宫切除中，有粘连者应分离粘连，不能恢复器官的正常解剖，良性病变可做筋膜内子宫切除。筋膜外全子宫切除充分推离膀胱及两侧角，以及宫旁阴道组织，有助于预防膀胱或输尿管损伤致瘘。如遇阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况，若处理不当常可致输尿管损伤。故应触摸输尿管走行位置，必要时从髂内、外动脉分叉处切开后腹膜，显露出输尿管，并向下追踪走行;对处理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎，有助于正确止血避免输尿管损伤。经阴道子宫切除术、阴道前壁膨出修补术，及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时，必须正确解剖膀胱与宫颈间隙、尿道膀胱与阴道黏膜间隙，充分分离宫颈旁组织。先天性无阴道造穴或部分闭锁阴道切开，找准尿道膀胱与直肠间隙均是避免膀胱、直肠损伤的关键。广泛性子宫切除术，分离膀胱应足够无损伤，正确的输尿管隧道开通处理及避免输尿管鞘膜损伤是预防膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的关键。
3.重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理。肿瘤放疗应按常规，避免计量过大。用子宫托按时放取。
4.提高放射治疗的精确性放疗时处理不当，如剂量过大或装置器安放不稳，可使膀胱或直肠接受的放射量超过其耐受量，常可导致尿瘘的形成。因此，在放疗前，要全面了解患者情况，制定治疗方案，准确计算放射量，正确放置装置器，保护好健康组织，特别是膀胱及直肠的保护。已有膀胱或直肠转移者不应采用放射治疗。放射治疗后的患者做手术时，术者应注意保护输尿管的血运。
