介绍
原发于其他部位的恶性肿瘤，转移到肺的相当多见，大多为血行转移。常见的原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统及肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌肿和肉瘤等。
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症状
早期肺转移多无明显症状，常在原发癌的定期复查中被发现。如果转移灶位于支气管内膜，患者可出现呼吸道症状。临床出现胸痛常见于同时有肋骨转移者;少数病例的支气管粘膜受侵犯可出现小量咯血，但绒膜癌肺转移可发生大咯血。当转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现与原发性支气管肺癌相同的症状，如咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等，。症状出现较早时，提示转移灶累及支气管。如果同时伴有纵隔转移，患者可表现为音哑、上腔静脉综合征、膈麻痹及食道或气管压迫症状，偶有肿瘤引起急性肺栓塞，表现为进行性呼吸困难。如并发癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、肺不张或上腔静脉受压时，则呼吸困难更为明显。继发感染可有发热。肺性肥大性骨关节病和杵状指比原发性肺癌少见。转移性肺肿瘤的X线表现，最常见的是在中下肺野孤立性或多发性结节样病灶直径1～2cm，边缘较光滑。随着病灶增大和增多，可相互融合成巨块。绒毛膜癌常呈棉花团的球形灶。来自消化道的转移性肺癌可呈弥漫性粟粒样或网状阴影。转移性鳞癌，偶可形成不典型的癌性空洞。少数生长较慢的转移性乳腺癌，可形成弥漫性肺纤维化。女性转移性癌所致胸腔积液，多来自晚期乳腺癌。
病因
一般认为原发癌的生物学特性和机体的免疫状态是发生肺转移性肿瘤最主要的因素。肺转移性肿瘤发生时，一般是细胞停留在肺的小动脉或毛细血管的分叉部位，粘附在毛细血管的内皮上，为纤维素等形成凝块。然后穿过管壁进入血管外的结缔组织，开始细胞增殖，变为小的瘤体，形成转移性肿瘤。如果循环在血流中的恶性肿瘤细胞不能附着或穿入软组织，则为吞噬细胞吞噬，就不能形成转移灶。因此从动力学和免疫学观点来看，机体的血粘稠度和免疫功能对肿瘤的肺转移影响很大。
肺转移瘤的转移途径视原发癌的解剖位置而异，一般有以下4种：
直接侵润或蔓延原发于胸壁、胸膜、纵膈或膈下器官的恶性肿瘤可以直接蔓延到肺。如恶性淋巴瘤、胸腺癌、乳腺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌等，但此种转移方式相对少见。
气道种植转移由肺的一个区域经支气管树的管腔向余肺或对侧种植，形成转移，多见于支气管肺癌。
淋巴道转移通过淋巴道向肺内转移是较为常见的转移途径。常见于腹腔、盆腔的恶性肿瘤，经腹膜后淋巴道转移入肺，乳腺癌也可以经淋巴道转移到肺。
血行转移经体静脉及右心循环到肺，或经门静脉、通过下腔静脉而进入体循环到肺，或从淋巴管进入胸导管，转入锁骨下或颈静脉，再循血管入肺，或直接侵犯静脉，经左心循环到支气管动脉而入肺内，都是血行转移的途径。
检查
一、x线检查
1、血行肺转移瘤：
①典型表现两肺多发，大小不等的球形病灶，边缘光滑，密度均匀，中下肺野多见。
②两肺广泛弥漫性粟粒状阴影，边界模糊。
③单个较大的结节病灶，边缘光整，可呈分叶状，密度均匀，以结肠癌最多见。
④病变可发生空洞或钙化，空洞以头颈及生殖系统的鳞癌多见，钙化多见于骨肉瘤、软骨肉瘤。
⑤可以发生自发性气胸，多见于骨肉瘤或纤维肉瘤。
⑥极少数表现为肺动脉高压。
⑦肺炎型转移罕见，表现为片状模糊影，多见乳腺癌转移。
⑧支气管转移亦罕见，肾癌和结肠常见，表现为支气管狭窄及阻塞征象。
2、淋巴转移：
①一侧或双侧纵隔，肺门淋巴结肿大。
②肺纹理增强，沿肺纹理见纤细的条状影伴随着细小结节或网状影。
③常见间隔线(KerleyA线和B线)、叶间裂亦增厚。
④胸腔积液。
3、直接蔓延：
①病变主要位于纵隔、胸壁、或横膈。
②肺不同程度受侵犯。
二、CT检查
①CT是发现小的肺转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法。
②CT可发现更多的病灶。
三、放射性核素肺扫描检查：恶性肿瘤的肺内转移灶与放射性核素有亲和力，阳性率可达90%左右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结合临床表现和其他资料综合分析。
四、经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。但极少数可能产生气胸，胸膜腔感染或出血、癌细胞沿针道播散等并发症。
五、胸腔镜检查：经胸壁作小切口插入胸腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查。
六、开胸探查：经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌可能性又不能排除时，如病人全身情况允许，应作开胸探查。术中根据病变作活检或相应治疗，以免延误病情。
鉴别
1、肺肿瘤：又称支气管肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近数十年肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的进展，对肺癌的早期诊断提供了有利条件。需要行胸部CT及病理来鉴别。
2、肺结核球：一般为单个、直径2cm以上的由纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶，呈圆形、椭圆形或分叶状，多位于肺的上叶，找到结核杆菌是鉴别的关键。
并发症
转移性胸膜肿瘤常引起渗出性恶性胸水,提示病人已有全身转移性疾病，预后极差。
一叶或主要支气管被肿瘤堵塞，则梗阻远端的肺组织变为不张，而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷，均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎，则可形成类肺炎胸腔积液。
治疗
手术治疗
肺转移瘤属于晚期肿瘤的范畴，外科手术的干预应被认为是综合治疗中的姑息性辅助手段，其最大的意义在于能最有效降低肿瘤负荷，或解除转移病灶所造成的各种症状，达到减量或减状的目的，从而增强机体抗肿瘤免疫能力[1-2]。以往对肺部出现转移灶，一般需作1-2个月的观察，确定无新的转移灶存在再做手术。但转移灶本身也有再转移的可能性，短期等待是无益的。在确认无手术禁忌的情况下可及早手术治疗，之后如发现再发肿瘤可再次切除。
肺转移瘤的手术方式仍以最大限度的保存健肺为原则，以为再次肺转移瘤的切除保留条件。因为转移瘤本身已经是全身疾病，手术性质为姑息手术，因此行局部切除为宜。除非病灶位于肺门处，非肺叶切除不可时才考虑行肺叶切除，而一般不行全肺切除。
淋巴结清扫术在肺部转移性肿瘤中一般不强调，但有可疑转移的淋巴结时也应一并摘除。
手术适应证
多发性肺转移瘤切除术目前已成为标准的治疗手段。理论上,如果没有其他部位的转移,肺转移瘤切除术可以达到根治的效果。许多肿瘤对于化学治疗(化疗)和放射治疗(放疗)均不敏感,如软组织肉瘤肺转移,手术是最重要的治疗手段。从经济学的角度,手术的成本、效果比值也更高。在满足手术条件的患者中,预计超过三分之一的患者能获得长期生存(>5年)。孤立性肺转移结节并不一定是全身性或不可治愈的原发性恶性肿瘤的临终阶段。肺转移瘤切除术患者需要满足的手术条件包括控制原发肿瘤、能完整切除所有转移、没有胸外转移以及心肺功能足以耐受手术。对于肺转移瘤患者,控制原发癌,排除胸外转移,完全切除所有可触及的转移瘤意味着延长生存期。肺转移瘤切除术也可用于再分期,提示预后,指导进一步治疗。也有化疗后再行肺转移瘤切除术。
两侧肺出现广泛转移的病例没有外科治疗的适应证。对少数病例肺部仅有单个转移结节，或虽有几个转移灶但均属限于一个肺叶或一侧肺内，如原发肿瘤经治疗后已得到控制，无局部复发，身体其它部位经各种检查又未发现另有转移病灶，全身情况可以承受肺切除术者，应考虑手术治疗。但肺切除术的范围应尽量保守，一般仅作楔形或肺段肺叶切除术。术后按肿瘤的病理诊断适当给予抗肿瘤药物治疗。有的病例转移病变切除后经过数月或数年肺部又出现新的孤立性转移病灶，只要其它器官组织仍无转移则尚可再次作肺切除术。
手术方法
肺转移瘤切除的手术以剔除术为主,病灶切除时使肺膨胀,尽可能保留肺组织,保证足够的边缘应避免肺叶或全肺切除术
1胸骨正中切开术:胸骨正中切口常被用于肺转移瘤切除术。优点是通过一个切口行双侧胸腔探查,疼痛轻;缺点:靠近肺门后中份病灶,左肺下叶暴露差。胸骨正中切口可以一期完成双侧胸腔的探查和切除术。胸骨放疗后伤口愈合差,是胸骨正中切开术的绝对禁忌证。相对禁忌证包括过度肥胖和胸壁受侵。应使用气管内双腔插管,分别让肺萎陷,用手触摸发现并切除转移瘤。楔形切除转移瘤时,可以使肺复张,以最大限度地保留功能肺组织。可以实施左肺下叶切除术,但心脏的遮挡增加了操作难度。通过悬吊心包,旋转手术床,改进左肺下叶的暴露。也可以在萎陷肺下填棉垫,抬高左肺下叶,或使用乳内动脉撑开器。常见并发症包括呼吸功能不全、纤维支气管镜吸痰、再次手术、出血、脓胸、伤口感染、膈神经麻痹、喉返神经麻痹。
2胸廓切开术:优点:入路熟悉,暴露好;缺点:只能暴露一侧胸腔,常需要切断肌肉,疼痛明显很少同期实施双侧开胸术;相反,双侧胸腔探查多须分期手术。另外,近年来横断胸骨双侧胸廓切开术,单侧胸廓切开术伴部分或完全胸骨正中切开用于肺转移瘤切除。在此切口下可以行双侧胸腔探查,改进下叶暴露,便于探查纵隔病变及胸腔的情况。该切口牺牲了乳内动脉,可能增加痛苦。常见并发症包括出血、纤维支气管镜吸痰、再次手术、支气管胸膜篓、膈神经麻痹、伤口感染。
胸腔镜手术(VATS):目前VATS仍然是诊断、分期和治疗孤立性肺结节,包括肺转移瘤的常用术式。由于肺转移瘤位于外周或胸膜下,适用于VATS。VATS的优点是胸膜表面显示清楚、疼痛轻、不适感少,住院时间短和恢复快。并发症很少,包括肺不张、肺炎、肺漏气持续1周以上和未能完全切除病灶,如切缘有癌或转移瘤取出时的胸膜种植。不足之处:不能看见肺实质内的转移瘤,不能双手触摸肺,无法发现从肺表面不能看见的或CT未能查出的病变,增加操作距离,可能增加住院费用。VATS作为诊断或(和)治疗手段已用来辅助胸骨正中切开术。由于能改进心脏后左肺下叶的暴露,因此VATS最适用于诊断转移瘤,改进胸骨正中切开术的暴露,或明确转移范围。
化疗
化疗是肺转移瘤不可缺少的治疗手段。绒癌、睾丸癌、卵巢癌和某些肉瘤对化疗敏感。具体化疗方案主要根据不同原发肿瘤采用不同机制的化疗药物。
放射治疗
对放射线敏感的肿瘤也可应用放射治疗，尤其对于转移灶为单个而患者情况又不适宜手术者。肿瘤小于4cm效果好。
其他治疗
甲状腺癌的肺转移可应用碘131治疗，乳腺癌、肾癌等可行内分泌治疗。
预防
一、在饮食上多吃蔬菜，水果等。
二、适当的加强身体上的运动，养成良好的运动习惯。
三、拒绝不良的个人嗜好等。
