介绍
主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。
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症状
1.症状
一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。
2.体征
主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。
病因
正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因如下：
(一)动脉粥样硬化为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁，破坏中层成分，弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚，使滋养血管受压，发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性，男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。
(二)感染以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。败血症、心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉，主动脉邻近的脓肿直接蔓延，或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染，都可形成细菌性动脉瘤。致病菌以链球菌、葡萄球菌和沙门氏菌属为主，较少见。
(三)囊性中层坏死为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂，代之以异染性酸性粘多糖。主要见于升主动脉瘤，男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。
(四)外伤贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部，而不是易移动的部位，受力较多处易形成动脉瘤。
(五)先天性以主动脉窦瘤为主。
(六)其他包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。
检查
1.胸、腹部X线照像
可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线平片看不到。
2.超声波
可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。
3.CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)检查
可确定瘤体大小和部位，成为诊断的金标准。
4.动脉造影
为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。
鉴别
1、胸主动脉与肺癌
两个疾病的症状相似性：咳嗽、咯血及肺部肿块是肺癌的重要症状与体征,而有的主动脉瘤可致肺静脉压升高,使支气管黏膜下的小静脉曲张与破裂,导致咳嗽、咯血等症状。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X线胸片上突出的主动脉瘤瘤体会被误认为肺部肿块。由于近些年来肺癌的发病率、病死率已稳居恶性肿瘤之首,且有年轻化趋势,对反复咳嗽、咯血且有长期吸烟史的患者易考虑肺癌。从而导致易误诊。主动脉窦动脉瘤患者多有先天性心脏病病史。主动脉瘤位于升主动脉时,可使主动脉瓣环变形,瓣叶分离而致主动脉瓣关闭不全,出现相应杂音;动脉瘤内有血栓形成时,在相应听诊区可闻及血流杂音;膨胀的主动脉瘤可以造成局部搏动;主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉可使左上肢比右上肢静脉压高;主动脉扩张致脉压增大,上述心血管系统疾病的表现可引导医师行相关检查。主动脉瘤还可压迫上腔静脉、食管及喉返神经引起相应症状,这与肺癌所致压迫症状和体征无异,但应注意患者是否表现为体重明显减轻或病灶明显增大,血痰的性质及咯血的规律,有无转移病灶,这些可提示医师查痰中癌细胞、肺癌标志物及行增强CT或MR检查,有助于排除肺癌的诊断。如临床医师忽略了有诊断及鉴别诊断意义的表现,则易致误诊。
2、假性主动脉瘤
假性主动脉瘤为动脉壁破裂出血,形成的壁外血肿,瘤壁无主动脉壁的全层结构,仅内膜面覆盖纤维结缔组织。多为创伤所致,好发于主动脉弓降部、导管韧带及左锁骨下动脉开口处。局部主动脉壁感染或术后切口渗漏也可形成血肿。CT表现为紧贴主动脉壁的软组织肿块,破口未闭合时可与主动脉相通,增强后中心强化,周边可见大量血栓形成,并可见破口。少数假性动脉瘤病人由于瘤体压迫主干正常的动脉血管,瘤腔内血流缓慢易形成附壁血栓造成血块凝积和机化。在早期震颤或杂音逐渐消失有时会误诊。
3、腹主动脉瘤需进行鉴别的疾病有以下几种情况：
腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛,可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏、输尿管受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如胃肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉2消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊。腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或)肺气肿,全身性结缔组织发育不良和退化也许是二者共同病理基础。当腹主动脉瘤破裂时,腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。
其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死(心梗)、腹部钝性外伤等。主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状动脉血供,心肌缺血和低血压导致的心电图改变，是误诊为急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反复发作的心绞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向颈部、左臂放射,能用硝酸盐及吗啡缓解;而腹主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛、吗啡等镇痛剂无效的特点。且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变,血清心肌酶谱升高呈特定的曲线,这些均是与腹主动脉瘤破裂的鉴别点。
并发症
1、动脉瘤再破裂是血管内栓塞术的严重并发症，因血压急剧波动、术中机械刺激、术后抗凝治疗凝血机制改变引起的。瘤体的破裂与死亡率随着年龄的增加而上升。病人可突然出现精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍、小便失禁。急查CT示蛛网膜下腔出血，腰穿可见血性脑脊液。护理病人随时一定要细心观察，及时发现并通知医生及时处理。术后入神经外科ICU仔细观察病人的意识状态、瞳孔变化、肢体活动情况、生命体征特别是血压和呼吸改变。对血压高者控制性降低，将血压降至16/1lKpa左右。对清醒病人，指导其绝对卧床48～72h,48h内勿剧烈晃动头部，保持情绪稳定及大便通畅。
2、脑血管痉挛是颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症。若病人出现一过性神经功能障碍，如头痛、血压下降、短暂的意识障碍及肢体瘫痪，可能是脑血管痉挛所致。应及时报告医生，进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧。护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变，并做好病人的心理护理。血管造影、栓塞所至的痉挛常可持续3～4周，为防脑血管痉挛，临床上常用尼莫同持续微量泵泵入。尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能直接扩张脑血管，增加脑血流量又可作用于神经元细胞，增强其抗缺血、缺氧的能力，加速其正常生理活动恢复。在应用尼莫同时应严密监测心率、血压变化，如血压下降、面色潮红、心悸等反应，应及时减慢滴速或停药。同时给予补液、扩容与支持治疗。
3、穿刺部位血肿血肿易发生在术后6h内，原因是动脉血管弹性差、术中肝素过量或凝血机制障碍，术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不同等。主要表现为局部肿胀、瘀紫。病人手术毕安全回病房后，一定嘱病人平卧24h,伤口沙袋压迫6h,同时穿刺部位侧下肢禁屈曲、制动。随时观察穿刺点局部渗血、血肿情况。小血肿一般不与处理，几天后可自行消退。如出血量大，血压下降，出现大血肿，除压迫股动脉加压包扎外，24h后可热敷局部，足部抬高，以利于静脉回流，并注意观察病人足背动脉搏动情况。
4、脑梗塞形成术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是手术的并发症之一。严重者可因脑动脉闭塞、脑组织缺血而死亡。术后应早期严密观察语言、运动和感觉功能的变化，经常与患者交流，以便及早发现病情变化。如术后发现一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至神志不清等。应考虑脑梗塞的可能，立即通知医生及时处理。术后患者处在高凝状态，常规给予短期48h肝素化，配合长期阿斯匹林治疗，以防脑梗塞。治疗时密切观察有无出血倾向，每10～30min测血压一次，并详细记录，观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点，大小便颜色，以及头痛、呕吐等颅内出血症状。
5、下肢血栓栓塞治疗中，不同程度的血管内皮受损均可造成下肢动脉血栓的形成。表现为术侧下肢皮肤不同程度发绀或下肢疼痛明显，足背动脉搏动较对侧明显减弱，提示下肢栓塞的可能。术后每15～30min触摸足背动脉1次，观察下肢末梢循环情况，如足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色、温度、痛觉是否正常。术后因患者处于高凝状态，肢体瘫痪，精神紧张，缺乏适当的活动，一旦造成下肢静脉血栓，嘱病人绝对卧床、抬高患肢、利于静脉回流、限制肢体活动，遵医嘱给予溶栓、抗凝药物治疗。
6、迟发性过敏反应应用离子造影剂易发生过敏反应，但有的病人应用非离子造影剂仍可发生过敏现象。造影剂进入人体时间长、剂量大时，可发生类似过敏症状。轻度的过敏表现为：头痛、恶心、呕吐、皮肤搔痒、荨麻疹等，重者出现休克、呼吸困难、四肢抽搐等。因此，密切观察病情变化，熟悉造影剂过敏反应的处理。
7、脑积水是动脉瘤术后最常见的并发症。急性脑积水在手术同时行脑室外引流即能解决，而慢性脑积水需行手术分流。
治疗
1.内科治病
控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不全等。
2.外科治疗
对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。对未破裂的主动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状，则具有手术干预的指征。对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，则亦具有外科干预的指征。如在腹主动脉瘤，一般直径大于4.5cm，或半年增长大于5mm，即具有外科治疗的指征，目前外科治疗方法主要有两大类：
(1)开放手术即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法。手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。
(2)腔内修复术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，具有创伤小、恢复快的优点。
预防
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生（一级预防）如已发生、应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转（二级预防）。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命（三级预防）。动脉瘤手术暴露范围大、耗时长、手术创伤、低温和体外循环对机体免疫力有影响,故术后易发生感染,预防可能导致感染的各个环节,并注意合理使用抗生素,避免抗生素使用不当造成的二重感染。
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