介绍
原发性巨球蛋白血症(primarymacroglatulinemia,PM),是指血中IgM含量显著升高(>10.0g/L)。
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症状
病程进展缓慢，早期可数年无临床症状，而后逐渐出现贫血、淋巴结和肝脾肿大、高黏滞血综合征。血中单克隆IgM大量增加使血液黏滞性显著升高而导致高黏滞血综合征，表现为头晕、头痛、视力障碍、周围神经和(或)中枢神经损害、出血倾向，严重者可出现充血性心力衰竭、昏迷。雷诺现象及淀粉样变性见于部分患者。溶骨病变仅见于个别患者。
1.诊断标准
(1)老年患者有贫血、出血倾向、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征表现。
(2)血清中单克隆IgM>10g/L。
(3)骨髓、肝脾淋巴结中有淋巴样浆细胞浸润。
血清中单克隆IgM>10g/L和骨髓中淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据。
2.诊断评析
(1)本病是老年性疾病：年龄是诊断本病时必须考虑的条件之一。对40岁以下患者诊断本病需慎重考虑。
(2)本病是克隆性浆细胞病：由克隆性浆细胞合成、分泌的IgM必然是单克隆性，故本病血清中出现的大量IgM必定是单克隆性IgM。本病属恶性浆细胞病范畴，病程虽呈慢性过程，但却具有持续进展性特征，故其IgM不仅具有单克隆性特点，而且呈现不断增加趋势，同时正常免疫球蛋白(多克隆性IgM、IgG、IgA等)的合成与分泌受到抑制，呈下降趋势。
(3)本病的原发部位在骨髓：淋巴样浆细胞即病变浆细胞，因此在骨髓中发现淋巴样浆细胞浸润是诊断本病的必要依据之一。
(4)本病的病程进展快慢、严重程度在不同患者中有很大不同：临床表现在不同患者中也表现不一。因此，贫血、出血倾向、高黏滞血综合征、淀粉样变性、雷诺现象、肝脾淋巴结肿大、溶骨性病变在不同患者中可有可无，在不同病期中可轻可重，故不能作为诊断本病的依据，只可作为判断病情轻重、病期早晚的根据。
病因
(一)发病原因
尚不明确，可能与遗传、慢性感染及一些肿瘤疾病有关。
(二)发病机制
细胞遗传学研究，89%患者有克隆性改变。但异常表现多端或较复杂。涉及到染色体2、4及5的变化，或单体16、18、19、20、21及22。另外有三体12，被认为是原发性的巨球蛋白血症的核型变化。
免疫学研究，用免疫荧光分析骨髓与外周血标本的活细胞与固定细胞，证实存在大量的表面有单株IgM的淋巴样细胞并呈现显著的多形性。在骨髓标本中，荧光点的数量、大小及亮度在各个细胞之间变化多端，与慢淋不同。外周血淋巴细胞不增多，但很多淋巴细胞有SIgM，也有SIgD。单克隆抗体研究表明，这种单克隆的恶性细胞的组成包含有各个不同发育阶段的B细胞。细胞标志从淋系祖细胞、pro-B细胞(CD19)、pre-B细胞(SIg-)与B细胞(SIg+，如CD24)、成熟B细胞(CD20)，甚至浆细胞(PCA-1)抗原，都能在单克隆B细胞上表达。存在各种不同的CD45亚型，从较少分化的CD45RA到CD45RO(后期B细胞)，此外还有CD5、CD10抗原，以及黏附细胞及黏附细胞相关的分子如CD116及CD9，与骨髓瘤不同，血液中存在大量异质性的肿瘤细胞群。流式细胞分析的研究表明，一些形态上似乎是正常的B细胞，可表达单克隆蛋白。随着疾病进展，形态上可见的异常细胞逐渐增多。单克隆B细胞群的多少往往与病程相关。另外CD4减少，CD4/CD8比率降低或倒置。
检查
1.外周血呈贫血、也可有白细胞及血小板减少。外周血涂片中可出现少量浆细胞样淋巴细胞。红细胞常呈缗钱状排列。
2.血沉明显增快。
3.骨髓象显示浆细胞样淋巴细胞弥漫性增生，常伴有淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱性细胞增多。
4.血清蛋白电泳显示γ区出现M成分。应用免疫电泳可进一步鉴定此M成分为单克隆IgM。免疫球蛋白定量法可测定单克隆IgM含量。
5.根据病情、临床表现、症状、体征选择做CT、MRI、胸片、B超、心电图等检查。
6.病理检查骨髓病理可见淋巴样细胞浸润，呈弥散型或结节型。淋巴结病理显示多型性细胞浸润。淋巴结与周围脂肪中可见不典型淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及淋巴浆细胞等。这些细胞浆内有PAS阳性物质存在。
鉴别
1.继发性巨球蛋白血症继发性巨球蛋白血症多为多克隆IgM增多且增高水平有限，若通过蛋白电泳、免疫电泳证实增多的IgM属多克隆性，则可诊断为继发性巨球蛋白血症。但是，少数继发性巨球蛋白血症是单克隆性，鉴别此类继发性巨球蛋白血症与Waldenström巨球蛋白血症的要点是：①继发性巨球蛋白血症有其原发病(慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、类风湿关节炎等)的明显临床表现。②继发性巨球蛋白血症无骨髓中淋巴样浆细胞浸润的特点。③继发性巨球蛋白血症的单克隆IgM增高水平有限，往往不具有持续不断增高的特征。④正常多克隆性免疫球蛋白水平在继发性巨球蛋白血症一般保持正常。
2.本病与多发性骨髓瘤IgM型的鉴别要点①多发性骨髓瘤的骨髓中是骨髓瘤细胞(原始或幼稚浆细胞)浸润，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润。②溶骨性病变在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见(仅2%左右)。③肾功能损害在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见。在上述3点中第①点最为关键。
3.本病与意义未明单克隆IgM血症的鉴别要点①意义未明单克隆IgM血症(MGUS)无任何临床症状，而本病有贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征等临床表现。②MGUS的单克隆IgM增高水平有限(一般
并发症
最常见的并发症为感染发热，多为肺部感染，贫血严重时引起贫血性心脏病，肾功能不全，肾病综合征，神经系统病变，肝脾肿大等。
各种原因引起血红蛋白(HB)
治疗
(一)治疗
当患者没有临床表现时，即无贫血、出血倾向、高黏滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，不宜进行化疗。
进行治疗的指征是患者有上述临床表现。烷化剂是治疗本病的主要化疗药物，其中苯丁酸氮芥是应用最多的一种，通常用6～12mg/d口服，2～4周，病情缓解后，改为维持剂量2～4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。其他烷化剂如苯丙氨酸氮芥(美法仑)、环磷酰胺、卡莫司汀也对本病有效。联合化疗如长春新碱、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥(美法仑)和泼尼松可用于疾病进展期。对烷化剂耐药的患者，可采用多柔比星或依托泊苷治疗。干扰素α在部分患者可获得部分缓解效果。近年来应用氟达拉滨(nudarabin)20～30mg/m2，静脉注射，第1～5天或克拉屈滨(cladribine)0.1mg/kg，静脉注射，第1～7天，治疗本病获得的疗效优于苯丁酸氮芥。对苯丁酸氮芥耐药病例应用氟达拉滨或克拉屈滨仍可能奏效。
当发生严重高黏滞综合征而引起视力障碍、严重出血倾向或昏迷时，应采取放血法。一般至少放血浆500ml，必要时可重复放血。有条件者应采用血细胞分离机进行血浆置换，可迅速去除部分患者含有异常增多的IgM血浆，而代之以正常血浆或血浆代用品，缓解病情。
疗效标准：完全缓解标准(CR)是血清M蛋白消失、IgM定量正常、血象及骨髓象正常及体格检查无异常发现，血浆黏滞度降至正常。部分缓解标准(PR)是IgM减少50%以上，淋巴结缩小50%以上，血浆黏滞度降低50%以上。达不到上述标准者称为未缓解。
(二)预后
本病系慢性进展性疾患，患者的病程长短不一，中数生存期约为5年，部分患者可生存10年以上。骨髓造血功能衰竭、感染、栓塞、心功能衰竭是常见的死亡原因。
预防
1)密切观察心脏：本病最显著的特点为大量单克隆巨球蛋白形成的高粘滞血症。因本患者为老年人，有贫血表现，故在观测到心率加快是很常见的。但不要忽视一点，除了贫血可引起冠脉供血不足以外，还有高粘滞血症可改变血液动力学，血液流动缓慢，致使冠脉血流量进一步减少，冠脉紧张度增高，心肌缺血缺氧，易引起心绞痛发作。因此，要求护士不能只数脉搏，还应听诊心律的整齐与否，及时通知医生，争取治疗时机。
2)询问患者视觉：本病除了症状以外，约8%的患者有视网膜改变，常因视力明显下降就诊于眼科。究其原因为高粘滞血症可引起眼部相应改变，如双眼视网膜静脉扩张瘀滞，视网膜水肿甚至脱离，严重者亦可有视网膜静脉出血，甚至黄斑部位水肿出血，可导致失明。因此，要求护士除了询问患者一般情况外，还就询问患者的视力情况，一旦发生视力下降，则难以恢复。
3)观察患者下肢运动情况：由于恶性淋巴样浆细胞浸润脊髓导致感觉、运动混合性神经病变。患者入院后第5天即出院双下肢瘫痪，大小便失禁，说明为脊髓损伤所致。因此，要求护士不仅每天询问大小便情况，有无大小便失禁，而且要观测患者下肢感觉及运动功能，以便早期发现脊髓损伤，及时行下肢功能的锻炼以期尽可能恢复感觉和运动功能。
4)注意观察有无感染：本病血循环内异常免疫球蛋白增高，而正常丙种球蛋白明显减少，补体减低，对感染的耐受程度明显降低。此外，化疗及激素应用均增加感染发生。因此，要求护理上①尽可能安排病人在单间病房;
②室内紫外线照射，30min/d，并开窗通风;③严格控制上呼吸道感染者入室;④严格执行无菌操作;⑤如有瘫痪者应及时进行褥疮护理。
5)穿刺时避免血液凝固：因本病分泌大量的单克隆巨球蛋白，属于IgM，该蛋白在温度低时可发生沉淀;沉淀可激活补体系统，产生免疫复合物;同时红细胞在循环温度较低的部位可与补体、冷凝素结合。以上情况均可产生雷诺现象。如病人住院期间恰逢冬天，特别易发生血液凝固。故在护理上必须①采血时应该在温室25℃条件下进行;②病房不仅要求单间，还应配备空调或其它取暖设施，保证室温在25℃;③抽血前应先局部取暖数分钟，使皮肤温度回升;④采血时动作要迅速，抽出后立即注入37℃水温的试管送检验室。
相关疾病
头痛 头晕 关节炎 淋巴瘤 贫血 多发性骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 性病 充血性心力衰竭 淀粉样变性 昏迷 巨球蛋白血症
