介绍
慢性肾功能衰竭可以引起肾性骨营养不良。一种类型是，由于继发性甲旁亢(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)引起的纤维性骨炎(osteitisfibrosa)。这是一种高转运型骨(highturn-overbonedisease)。另外一种是代转运型骨病(lowturn-overbonedisease)，表现为骨软化(osteomalacia)，大部分由于铝沉积于骨中所致，称为铝相关性骨病(aluminium-relatedbonedisease)。还有一种骨病兼有上述两种变化，称为混合型骨营养不良(mixedosteodystropthy)。
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症状
铝相关性骨病的临床表现为广泛的骨和关节疼痛，可定位于背部、臀部和肋骨。近端肌无力、复发性骨折常见于肋骨、股骨颈、脊椎和股骨干，还可表现为骨骼变形。这些症状反映滑膜腔内铝的含量。服用含铝的磷结合剂的患者其含量较服用不含铝的磷结合剂者高2～10倍。
骨中铝含量增多也可影响到红细胞的生成。临床表现为可逆性小细胞低血色素性贫血，补铁不能改善，原因之一是铝的过多，能干扰铁的吸收。用红细胞生成素治疗反应亦不佳，用去铁胺纠正铝中毒后可以恢复红细胞生成素对贫血的疗效。
尽管铝相关性骨病可见于服用含铝制剂的慢性肾衰患者，但糖尿病患者发病的危险性更大，这可能与其骨形成率低于正常有关。1型糖尿病在出现临床糖尿病肾病以前骨形成率即下降，其原因不清，但这些患者的血浆甲状旁腺素水平往往低下。
脑组织中铝的含量相对较低，但可引起铝相关性脑病。早期曾称为透析性脑病或透析性痴呆，现已公认铝是神经毒素的发病因素，是长期透析患者一种神经系统综合征。早期表现为间歇性语言障碍(口吃)，运用障碍，晚期则表现为持续性语言障碍，扑翼性震颤，肌阵挛，癫痫发作，性格改变，思维紊乱，定向障碍，进行性痴呆和失语。脑电图改变为显性节律轻度徐缓。
根据临床表现，去铁胺试验，骨活检特征性即可诊断。骨活检是诊断铝中毒的金指标，但手续较繁且不易为患者接受，因此不能作为诊断的常规手段。原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量，但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒。大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显著升高(亦即>75～100μg/L，正常值
病因
(一)发病原因
常规透析治疗的终末期肾病患者易产生铝中毒。导致慢性肾功能衰竭规律性血透患者铝中毒的原因很多，主要包括：
1.透析液中含铝量过多当透析液中铝含量接近50μg/L时，铝相关性骨病的发病率很高。因此有作者建议透析液中铝含量至少应低于10μg/L，最好低于5μg/L。使用反渗水作透析液后，铝中毒的这种来源已大大减少。
2.胃肠道外补液的液体中含铝量过多如白蛋白。
3.口服含铝制剂如氢氧化铝，正常人口服氢氧化铝后只有少量铝被吸收，但是肾脏是排泄铝的唯一途径，慢性肾功能衰竭时吸收的铝，在体内蓄积而致铝中毒。过去口服抗胃肠溃疡病的药物硫糖铝也是原因之一。桔汁中含有铝和枸橼酸钠也能促进铝的吸收。枸橼酸钙也能促进铝的吸收。胃液中pH值下降能增加铝的溶解度，提示胃液pH值能改变铝的吸收。因此，认为H2受体抑制药雷尼替丁能减少慢性肾衰患者的铝中毒。在我国，有人习惯用铝制品(饭锅，水壶，炒菜锅)做饭烧水，经常食用含铝佐料的食物(如油饼、油条等)也可能是铝的摄取过多的原因。
4.铁缺乏由于铝和铁在肠道吸收，血清转运和细胞摄取方面具有共同通道，铁的储存量能影响铝的动力学。因此缺铁可能增加铝中毒的危险性。足够的铁储存似能对铝中毒具有保护作用。
5.个体因素某些人具有骨重塑低下和(或)甲状旁腺素低下，包括甲状旁腺切除患者，肾移植排异使用皮质激素治疗，糖尿病，二羟胆骨化醇治疗后甲状旁腺激素过多下降和双侧肾切除，会对铝的毒性作用敏感性增强。
终末期肾病患者铝的排泄受阻，更加重铝在体内的储蓄，使全身铝的含量可高出正常的20倍。铝蓄积最多的器官为骨、肝和脾。骨中铝的含量增多与铝中毒有关，可导致铝相关性骨病。肝脾中的铝含量虽高，但不引起中毒。
(二)发病机制
骨软化的特征是骨转换低下，骨形成、骨吸收细胞减少，和未矿化骨体积增加。过去曾认为维生素D缺乏是重要因素，但大多数现代报道，均归于铝中毒。铝主要沉积在骨骼钙化骨边缘，即矿化骨、未矿化骨交界面引起骨软化。骨软化组织学改变的严重程度与铝在钙化骨边缘的沉积程度相关。而再生障碍性骨病则可能是铝，引起的骨软化的前奏。再生障碍性骨病是1982年首次报道的一种肾性骨营养不良。现在认为这是慢性肾衰进行腹膜透析患者的一种主要骨病变。某些病例是由铝堆积过多所致，但过多地抑制甲状旁腺素可能是更为重要的原因。甲状旁腺激素在维持正常骨代谢方面具有重要作用。甲状旁腺素可能通过增加骨的转运而防止铝在矿化前缘的沉积，而甲状旁腺切除对铝相关性骨病的发生是一种危险因素，它能减少骨的形成率和更新率，使铝蓄积于钙化骨边缘，从而干扰骨的矿化过程。临床上，在继发性甲状旁腺功能亢进患者，考虑作甲状旁腺切除以前应排除铝相关性骨病，因为降低甲状旁腺素水平可加速并存的骨软化患者铝在骨中的沉积而加速铝相关性骨病的发生。
检查
骨活检是诊断铝中毒的金指标，但手续较繁且不易为患者接受，因此不能作为诊断的常规手段。用原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量，但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒，因为血浆铝浓度并不与组织中铝的储存密切相关。但是，大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显著升高(亦即>75～100μg/L，正常值200μg/L)者为阳性。Yacoob等考虑到尽管用较大剂量去铁胺(40mg/kg)做试验，它的敏感性和特异性仍然是有限的，而且较大剂量的去铁胺还可能引起视觉障碍和血流动力学方面的副作用，因此他们推荐一种小剂量去铁胺试验方法。不论患者体重多少，均给予一定剂量的去铁胺(500mg稀释于100ml的生理盐水中)，在透析开始后2h内静脉滴注。在静滴去铁胺之前和48h之后，各取血测血清铝含量。如果第二次血铝浓度>150μg/L，或为第一次血铝浓度的3倍则视为阳性。与骨活检结果对照，假阳性率为11%。
1.放射学改变成人骨软化的惟一放射学特征为疏松带或假性骨折(looserzoneorpseudofractures)，这是一种邻近骨皮质的直线宽松射线透射性带，往往与骨长轴垂直，它们可以是双侧和对称的，伴或不伴狭窄的硬化区或细小的矿化不全的骨痂。这种疏松带在铝相关性骨病并不常见。肋骨和髋关节的真性骨折和椎体的压迫性骨折较常见于透析患者的骨软化而较少见于纤维性骨炎。骨骼矿质丢失可见于骨软化，但没有特异性。成人骨骺已封闭，像骨骼生长盘的增宽和张开等，佝偻病的典型放射学改变不会出现。有骨软化的慢骨软化的改变主要是显微镜下，因此，它的诊断只能通过骨的组织学检查来确立。
2.骨组织学的改变骨软化的骨组织学的改变是以过多的未矿化类骨质为特征，这种改变是由于骨的蛋白基质矿化障碍所致。主要变化是未矿化类骨质增宽。纤维性骨炎时由于类骨质矿化延迟。在一定程度上也可以出现这种改变。因此，需要用四环素标记来鉴定受损的矿化率。识别骨软化的标志包括：
(1)对类骨质骨缝宽度的测量。
(2)骨缝中类骨质骨板数量的测定。
(3)被类骨质覆盖的骨表面的覆盖程度。
(4)总骨表面中类骨质的体积。
(5)四环素标记显示的矿化延缓率。用Maloney染色检测铝可以发现大多数骨软化的透析患者在骨中有大量铝沉积。典型的表现为在小梁骨和类骨质之间的界面有铝的线条样沉积。
再生障碍性(或动力缺失性)骨病多数由铝中毒引起。表现与骨软化类似，主要不同点是它没有大的类骨质骨缝。
鉴别
根据临床表现，去铁胺试验，骨活检特征性即可诊断，骨活检是诊断铝中毒的金指标，但手续较繁且不易为患者接受，因此不能作为诊断的常规手段，原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量，但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒，大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显著升(亦即>75～100μg/L，正常值
并发症
铝骨病并发症可以引起肾性骨营养不良，一种类型是由于继发性甲旁亢引起的纤维性骨炎。它可引起铝相关性脑病，或透析性痴呆。晚期则可出现持续性语言障碍，扑翼性震颤，肌阵挛，癫痫发作，性格改变，思维紊乱，定向障碍，进行性痴呆和失语。复发性骨折，骨骼变形等。
治疗
(一)治疗
1.减少铝的摄取一旦诊断成立，须停用含铝制剂，如含铝的磷结合剂、人血白蛋白(白蛋白)和高营养补充液。检查铝污染的来源如透析液中铝的含量，如含量过高则需减少(AmericanNationalStandardforHDSystem规定透析液中最高含铝量为10μg/L)。提倡使用反渗水制作透析液。
2.去铁胺的治疗去铁胺是公认的治疗铝相关性疾病的有效方法。通常血铝的80%～90%与蛋白质结合，只有10%～20%是可以滤过的，因此血透只能清除少量的游离铝。去铁胺(去铁敏)能动员组织内储存的铝，以铝铵和铁铵复合物形式返回到血液中，这种复合物能被血透、腹透、含碳的血液灌流联合透析膜或血液滤过所清除。静滴去铁胺44h后，血浆铝的80%以上以可滤过的铝铵复合物(分子量583)形式存在，因此可通过透析清除。
(1)方法：关于去铁胺的剂量和给药途径有不同的报告。方法之一是在血透最后30min内静滴去铁胺30～40mg/(kg·周)。另一种方法是在血透前16h肌内注射去铁胺1g，每周1次。腹透患者的给药还没有统一的观点。有作者主张在夜间交换腹透液时腹透内给予去铁胺2g，每周3次。最适合的总疗程多长目前尚无定论，可能需要一年或更长时间。有作者主张每月进行1次去铁胺试验，如果在注射去铁胺后血铝含量增加
预防
铝相关性疾病的预防并不容易，下列措施可以考虑。
1.避免使用含铝的磷结合剂，代之以碳酸钙或醋酸钙。
2.采用反渗水装置制作透析液。
3.避免使用铝制品烧水做饭，避免食用含铝过多食物如油饼、油条等。
预后：该病主要见于终末期肾病患者，铝相关性骨病用去铁胺治疗后可以迅速取得临床疗效。副作用也明显，出现毛霉菌病(mucormycosis)就是去铁胺治疗最严重的副作用。有30%的患者对这种机会真菌感染有已知高危因素(糖尿病、白血病或免疫抑制剂)。44%的患者有弥漫性病变，31%有鼻脑受累。病死率高达90%。
相关疾病
低血压 癫痫 头痛 痴呆 失语症 神经性耳聋 腹泻 腹痛 糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭 白血病 贫血 中毒 肾移植 营养不良 佝偻病 性病 疼痛 纤维性骨炎 骨折
