介绍
骨质软化症与佝偻病是以新近形成的骨基质矿化障碍为特点的一种骨骼疾病。其结果导致非矿化的骨样组织(类骨质)堆积，骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。该病的病因多种多样，主要分为四类：①维生素D营养性缺乏。②维生素D的代谢活性缺陷。③骨矿化部位的矿物质缺乏。④骨细胞、骨基质紊乱。在青春期前，即长骨生长板闭合前到闭合期发生损害为佝偻病。在成人，骨骺生长板闭合后的骨矿化损害，称骨质软化症。
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症状
1.佝偻病其病理基础是矿化障碍，大量类骨质堆积，导致骨质软化、畸形。由于病因不同，佝偻病发病时间不同，表现各异。营养性佝偻病多出现在6～24个月婴儿，遗传性维生素D假性缺乏常在出生后2～3个月，而单纯性低血磷性佝偻病，一般在出生后2～5年才有所表现。佝偻病表现在骨生长和骨转换迅速的部位更为明显，在出生后第1年，生长最迅速的是颅骨、腕骨和肋骨。表现为颅骨质软，指压后可凹陷，呈乒乓球样弹性感觉，颅骨四个骨化中心类骨质堆积向表面隆起形成方颅。肋骨和肋软骨交界处也有类骨质堆积膨大成串珠肋，同时肋骨缺钙变软受肋间肌牵引内陷，而胸骨突出，形成鸡胸。膈肌长期牵拉肋骨，在前胸壁出现横形的凹陷，即赫氏沟。长骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝关节外尤为显著。长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
佝偻病除骨病变外还可出现腹胀、腹膨隆、食欲不振、多梦、易惊、头部多汗、乳牙萌出迟缓、身高生长延迟，而且非常易患感冒、肺感染。过去常认为是由于骨质变软、胸部畸形、低磷血症使呼吸肌无力，影响呼吸功能所致。近年认为与激素、维生素D的缺乏本身有直接关系，已证实1，25-(0H)2D3可调节人体对病毒感染和新生儿的免疫反应，抑制人体单核细胞相关病毒感染，促使单核细胞向有吞噬作用的巨噬细胞转化，并加强单核巨噬细胞的免疫功能;维生素D缺乏与感染的发生率呈正相关。
2.骨软化症因成人的骨骺每年仅有5%是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化，故早期症状常不明显。随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛。开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧。几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重、剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。长期卧床、坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产。肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成，其机理与肌细胞内磷耗空有关。长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆。这种骨质软化的病人，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折，甚至发生后病人自己可能还不知道。
多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢，进一步加重了骨病变，并可使诊断复杂化。继发甲旁亢者虽可使血钙有所提高，但加重了低血磷，使肌无力和肌病更为明显。
3.病变以长骨两端及肋骨的骨与软骨交界处明显，也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足，大量骨样组织堆积，向周围膨大，形成串珠状畸形。
颅骨可因钙化不足而变薄，压之类似变软的乒乓球，但可回弹。因肋骨软化，膈肌附着处的肋骨被牵引而呈凹陷，形成横沟，此称为肋两沟或赫氏沟(Harrison)，见于胸壁前部两侧。
四肢可因骺端肥厚而形成环状隆起，称为佝偻手镯或足镯。下肢因负重而形成“O”型腿或“X”型腿，以前者多见。其他尚可发生脊柱侧凸，骨盆变形等。
骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
应根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。
1.佝偻病有下述临床表现应考虑佝偻病可能：
(1)发育迟缓，身高低于正常范围。
(2)儿童表情淡漠和易激怒，或好静，不愿活动，宁愿坐着，不愿站立和步行。
(3)坐位时，腹部膨大(佝偻病大腹)。
(4)年龄很小的儿童颅骨变软，方颅及前额突起及牙质缺损。
(5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状，下位肋骨窿高低不平，成为Harrison沟，胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。
(6)腕、踝、膝及肘关节明显膨大，下肢弓状畸形。有时可伴有骨折，少数可有股骨头骨骺滑脱。
佝偻病X线摄片呈现下述特点：①生长板的纵行及横行径增加，钙化不良，排列紊乱。②骺板的骨化中心边缘不定。③有骨质软化，弯曲畸形等。
2.骨质软化症骨质软化症的阳性体征相对要少得多。患者常自诉易疲劳、发热和骨痛。骨痛为弥散性，难以定位，且可伴有骨的广泛压痛。对年龄较大者因骨质疏松引起骨折可能系骨质软化症的最新发现。
3.X线摄片对确诊骨质软化症困难因骨量减少也为非特异性。许多改变包括长骨、骨盆及脊柱和颅骨畸形与佝偻病相同。骨小梁总数减少，剩余的骨小梁呈现显著且变得粗糙。皮质骨区有透明区。可出现假性骨折，此类似应力骨折，但不同的是，此假性骨折可出现在非负重骨且可对称性存在。
4.血液生化检查佝偻病、骨质软化病活动期血钙可正常或偏低、[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)]、[儿童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，钙磷乘积
病因
(一)发病原因
骨的矿化是一个非常复杂的过程。从基础的软骨细胞、骨基质形成，原料钙、磷、镁的供应到局部内环境的稳定，激素如甲状旁腺激素(PTH)、l，25-(OH)2D3、降钙素(CT)的调控，任一环节出现故障都可影响骨的矿化而导致佝偻病和骨质软化症。
骨质软化症与佝偻病的病因很多，20世纪70年代以前相当多数的国家，特别是发展中国家中仍以维生素D缺乏为主要原因。近年随着人民营养状况和生活条件的改善、对该病认识的提高及防治，营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症明显减少，而遗传性、代谢性缺陷所致的佝偻病和骨软化症将成为更重要的原因。随着检验技术提高和分子生物学的应用，后者可能成为今后研究的主攻方向。由于佝偻病和骨软化症病因多而复杂，导致佝偻病和骨软化症可能同时有多种因素的作用，因此各书对于佝偻病和骨软化症的病因和分类较为混乱。
本病的特征是新形成的骨基质不能以正常的方式进行矿化。骨的矿化是一个复杂的过程，涉及到钙、磷代谢，成骨细胞功能及矿化部位的酸碱环境等许多因素。引起骨质软化症与佝偻病的原因主要包括以下几个方面：
1.维生素D缺乏维生素D对机体钙、磷代谢起重要作用，能促进小肠对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的回吸收;刺激骨钙的回吸收;在PTH的协同作用下，动员骨盐的溶解;维持钙、磷在血液中的正常浓度，有利于骨质中骨盐的沉着，促进新骨形成。因此，维生素D缺乏及代谢障碍是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。引起维生素D缺乏的原因有很多，主要包括：
(1)日照不足：据估计，人暴露在日光下，每平方厘米的皮肤每小时可产生6U维生素D3，正常日照每天可产生维生素D310～100µg，如有充足的钙、磷饮食，足以防止佝偻病和骨质软化症的发生，但许多因素可以影响日照量和紫外线的吸收，如季节、温度、空气污染等。季节可明显影响日照量和维生素D的产生，在冬、春季由于日光照射量的降低，25-(OH)D3水平与环境气温的关系大于平均每天日光照射，随着工业的发展，工业烟雾、煤炭粉尘的污染进一步降低了有用的紫外线光，事实上，佝偻病可能是空气污染性疾病的第一个例子。再者，皮肤色素、服装传统习惯、户外活动减少也是导致日光照射减少的重要原因。皮肤色素增深可导致紫外线吸收的减少，寒冷地区或赤道附近为避免寒冷或炎热日光照射包裹婴儿过严，亚洲姑娘和妇女习惯呆在屋里、穿传统服装和闺房中窗帘紧闭的习惯均可使母亲及孩子日光照射不足。近年来日益拥挤的城市，楼房密集，楼层迅速增高，街道日照逐步减少，人们紧张工作，户外活动减少，特别是不少老年人寿命延长和体内代谢衰减，行动不便使外出活动更少，这些均导致营养性维生素D缺乏，出现佝偻病和骨软化或亚临床型的骨质软化症。
(2)摄入不足：在美国一些儿童吃素食导致佝偻病已有报告。还有一些地区的面粉中含有较高量的植酸盐和木质素，植酸盐可结合钙、锌，增加其排泄，木质素可和胆酸形成复合物，影响维生素D的吸收，均可导致佝偻病。
(3)胃肠道病变及术后常伴有维生素D的吸收不良;胆道疾病如胆汁性肝硬化，胆道梗阻影响脂肪的吸收，也影响脂溶性维生素D的吸收;胰腺功能不良也可引起维生素D吸收减少。
(4)吸收不良：目前导致维生素D缺乏的许多原因是小肠、肝胆功能紊乱，胰腺疾患伴肠吸收障碍。患吸收障碍综合征时，维生素D丢失不仅仅包括口服给予的维生素D，而且还有内源性产物。这些紊乱包括：胃切除术后、小肠切除或旁路吻合、克罗恩病、面筋不应症、区域性肠炎、憩室多发性营养不良、停滞(盲)环综合征、硬皮病、胰腺外分泌不足、胰管黏稠物阻塞症、慢性脂肪泻、胆道阻塞、肝管外胆管阻塞、先天性胆管闭锁等。英国一报告，25%小肠旁路手术病人有骨软化的组织学证据，并有25-(0H)D3水平降低，但骨软化的X线表现不太常见。骨质软化症也是部分胃切除(通常是毕式Ⅱ型)的手术并发症之一，但报告的骨病发生率差别很大。Edd比较胃切除术后和消化性溃疡而未手术病人的放射学检查，显示前组在胸、腰椎骨矿化上有明显病变，有5.8%发生病理性骨折。以前研究多数认为在胃肠营养障碍和肝胆疾患时，维生素D缺乏的一个重要共同特性是干扰了25-(0H)D3的肠肝循环，但Clement等最近研究显示25-(OH)D3的肠肝循环是微不足道的，因此25-(OH)D3的肠肝循环对维生素D缺乏究竟负有多大责任，目前尚无统一说法。对维生素D的吸收，胆盐是必须的，胆道阻塞如先天性胆管闭锁、肝管外胆管阻塞等均有维生素D水平降低。胰腺疾患伴吸收障碍的骨软化发生率不是很多，25-(OH)D3水平也有差异，但它们可有明显低血钙伴继发甲旁亢。总之，胃肠、肝胆疾患引起的佝偻病和骨质软化症，常常是多因素作用的结果，除维生素D吸收障碍外，常同时伴有钙、磷、镁的吸收不良，加之日光照射减少，慢性腹泻致全身营养不良，均可影响维生素D水平和骨的矿化。还有药物消胆胺可在肠道结合胆酸，增加骨软化的危险性，甚至超过了它治疗的原发病。
(5)维生素D需要量增加造成相对缺乏早婚多产的妇女在妊娠末期和哺乳期发生骨质软化症并不少见，特别是亚洲地区。这可能和该地区的多子多福的传统，妊娠末期和哺乳期足不出户，门窗紧闭的风俗习惯有关。而妊娠和哺乳使母体需钙量又大大增加，初生婴儿的骨骼约含钙23g、磷14g，这些矿物质大部分是在妊娠末期从母体获得，哺乳期妇女每天要付出300～500mg钙，如果这时母体没有较多量的维生素D合成和足够量的钙补充，就很容易导致骨质软化症。婴儿，特别是早产儿也是维生素D需要量增加时期，除人工喂养的婴儿因摄入牛奶钙磷比例失调易患佝偻病外，近期研究显示母乳中维生素D含量仅40～50U/L，水溶性维生素D硫酸盐活性也仅1%～5%，不能预防佝偻病的发生。再者青春期(11～17岁)骨骼发育旺盛，血浆25-(0H)D3平又偏低，而这一时期常常忽略了维生素D的补充，是迟发型佝偻病的重要原因。
2.维生素D代谢缺陷这一类疾患主要发病机制不是由于母体维生素D缺乏，而是由于母体维生素D转变为活性维生素D过程中的代谢障碍。原因有多种，有先天遗传缺陷、后天获得性疾患和药物等导致1，25-(OH)2D3的合成减少，及靶器官受体缺陷所引起的一系列损害。许多病理机制还不十分清楚，随着分子生物学的发展，这一类疾患将成为人们研究的主要对象。
肝脏25-(OH)D3生成减少：25-(OH)D3的减少可直接导致1，25-(OH)2D3合成减少而引起佝偻病和骨软化。25-(OH)D3减少的原因，一个是由于母体维生素D的缺乏，属营养性维生素D缺乏，在前面已经讨论了;第二个是由于母体维生素D2和D3转化成25-(0H)D3水平降低。肝脏是维生素D进行25位羟化的主要场所，在各种肝病时，包括严重的慢性酒精性肝炎、肝硬化、慢性活动性肝炎和原发性胆汁性肝硬化等，均可导致25-(OH)D3生成减少和1，25-(OH)2D3水平降低，影响骨矿化。这种情况所致的骨病也称“肝性骨营养不良”。许多病人虽无症状，但组织学发现有骨质疏松和骨软化。如前所述，肝、胆疾患常易导致胆汁淤积，胆盐减少，也可致维生素D吸收不良，而且肝病时蛋白合成障碍，维生素D和活性维生素D的结合蛋白减少也影响其转运功能。药物消胆胺可与内源性的25-(OH)D3结合，加重血中25-(0H)D3减少。因此肝脏疾患时的骨软化症原因可能是多方面的。Iong等发现虽然在大多数未治疗的肝病患者25-(0H)D3水平可明显降低，但如果有充足的紫外线照射，其水平将是正常的。类似的情况也可出现在早产儿，特别是低体重未成熟儿，其出生体重常小于1000g，妊娠月数小于28周。由于肝25羟化功能还不成熟，导致血中25-(OH)D3浓度降低，骨病常在出生后12周出现，可通过给予维生素D预防和治疗。
3.磷的代谢障碍磷是重要的骨盐成分，80%～85%体内的磷沉积在骨骼，与钙结合成羟基磷灰石结晶。磷的缺乏(摄入不足或吸收不良)及代谢障碍也是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。遗传因素如X伴性抗维生素D低血磷性佝偻病(为X伴性显性遗传病)或继发于其他病变如肿瘤等也可引起低磷血症。
(1)抗癫痫药所致的佝偻病和骨软化症
自1965年Wright第1次提出抗癫痫药治疗的病人血碱性磷酸酶增高以来，抗癫痫类药可致佝偻病和骨软化症已是众所周知，但发生率报告各异，多数在15%～20%。这类药主要有苯妥英钠和苯巴比妥，已证实扑痫酮、苯丁酰脲治疗的病人也有25-(0H)D3的水平降低，乙酰唑胺、格鲁米特(导眠能)可诱发骨软化的加重。发生佝偻病和骨软化的机制未完全明确，但多数人认为：①该类药可诱发肝脏微粒体混合氧化酶系统，加速维生素D3、25-(0H)D3和l，25-(OH)2D3的代谢。近年还有人认为1，25-(OH)2D3的降低是由于该药致肝细胞滑面内质网增生和维生素D代谢分流，活性的代谢产物生成减少。②该类药可使肝25-羟化酶活性降低。③苯妥英钠可降低肠钙吸收并使维生素D依赖钙结合蛋白的活性下降，苯妥英钠是导致佝偻病和骨质软化症最重要的一个药物。④由于观察到维生素D缺乏的水平与骨软化的程度并非一致，故有人认为该类药除导致活性维生素D减少外，还可部分抑制骨和肠对活性维生素D产物的反应，并一致认为该类药治疗的剂量和疗程与佝偻病和骨软化症的病变程度有直接的关系。该类药引起骨病变的表现和X线征象无特异性。
该骨病通过给予维生素D5000～10000U/周或25-(OH)D320µg/d是可以预防和治疗的，它可改善生化和X线征象异常及减少骨折发生率。引进新型的抗癫痫药carbame-cepime和valproicacid的衍生物如dpakote可能将替代苯妥英钠和苯巴比妥，但这些新药是否导致骨质软化症和佝偻病还需再观察。应定期检查服药者血尿钙，因低血钙可加重癫痫发作，反过来又增加抗癫痫药物剂量，从而进一步加重骨损害。
(2)遗传性维生素D依赖性佝偻病：它是一种罕见的遗传性疾病，因先天性肾1α-羟化酶缺陷，导致体内25(OH)D3不能转变为1，25-(OH)2D3，使骨矿化障碍，因此又称假性维生素D缺乏性佝偻病Ⅰ型。本病多为常染色体隐性遗传，起病于出生后3～12月，也有常染色体显性遗传和在儿童后期发病的报告，提示本病遗传的异质性。表现为低血钙、低血磷、碱性磷酸酶增高，常继发甲旁亢。佝偻病的骨病变可能是严重的或迅速进展的，常有永久性恒齿釉质发育不全和氨基酸尿。血中25-(OH)D3水平增高或正常，1，25-(OH)2D3浓度甚低。
(3)慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨软化症(肾性骨病)：又称肾性骨营养不良，它既是佝偻病和骨软化症的一个重要病因，又是有其特征性表现和组织学改变的一组疾患。临床主要以钙、磷代谢障碍，代谢性酸中毒，1，25-(OH)2D3减少，继发性甲旁亢等引起的骨病变为特征。该病主要由各种慢性肾脏疾患引起，包括慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石、肾结核、尿路梗阻等。发病机制目前认为主要有以下几种：①主要是由于慢性肾脏疾患导致肾单位(或称肾细胞团)的减少，损害了肾脏1α-羟化酶的活性，使25-(OH)2D3转变为1，25-(0H)2D3减少，引起骨的矿化紊乱。②近来有研究表明肾实质细胞内磷潴留也是影响肾组织活化25-(OH)D3的主要因素之一，慢性肾衰引起高磷血症可进一步抑制1α-羟化酶，干扰PTH、1，25-(OH)2D3在骨中的协同作用，抑制PTH介导的升血钙作用，使肠钙吸收减少，血钙水平下降。③低血钙、高血磷、1，25-(OH)2D3的减少均可导致PTH分泌增加和继发甲状旁腺功能亢进。1，25-(OH)2D3水平降低与甲状旁腺受体结合量减少，对PTH的抑制作用减弱，肾衰时PTH分解、排泄减少，也使PIH水平增高，所以引起的骨吸收增加、纤维囊性骨炎等继发甲旁亢性骨病变，要比其他类型佝偻病和骨质软化症普遍和严重得多。④慢性肾衰时代谢性酸中毒，体液中H蓄积，骨的重碳酸钙也被缓冲，使骨在参与调节酸碱平衡中丢失了大量钙质，而且矿化部位pH
检查
1.生化改变
(1)血钙、磷：佝偻病和骨质软化症由于病因和程度不同及有无继发甲旁亢，其血钙、磷可有以下六种变化：
①血钙降低、血磷正常或偏低，如轻度营养性维生素D缺乏性佝偻病等。
②血钙正常或偏低、血磷明显降低，如X连锁低磷血症，肾小管和肿瘤性骨软化症等。
③血钙、磷均明显减低，如维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和严重的维生素D缺乏性佝偻病伴继发甲旁亢。
④血钙减低、血磷正常，如特发性甲旁减和肾性骨病(尿毒症性骨病)。
⑤血钙正常或增高、血磷正常，如家族性碱性磷酸酶过少症等。
⑥血钙、磷均正常，如中轴性骨质软化症和骨纤维不全症等。
(2)尿钙、磷：各种原因所致佝偻病和骨质软化症的尿钙各不相同，但绝大多数佝偻病和骨质软化症均有一突出的特征，就是24h尿钙明显减少，一般在50mg左右，有的甚至不能测出。少数骨细胞和骨质紊乱类的骨软化症，尿钙可正常或增高。尿磷变化多不一致，与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。
(3)血碱性磷酸酶(AKP)和尿羟脯氨酸(HOP)：绝大多数佝偻病和骨质软化症，血AKP和24h尿HOP都轻、中度升高，并常与骨病变的严重程度相关。但在家族性碱性磷酸酶过少症是降低的，在干骺端发育不良和中轴性骨软化症等是正常的。
2.激素测定
(1)甲状旁腺激素：佝偻病和骨质软化症患者虽绝大多数均有代偿性甲状旁腺功能增加，但一般用放免法测PTH均在正常范围内，少数患者伴明显的继发性甲旁亢时，可有PTH水平轻、中度升高。特发性甲状旁腺低下时，PTH是降低的。
(2)维生素D测定：维生素D的检查对于鉴别佝偻病和骨质软化症的病因和类型是非常重要的。主要是测定血浆25-(OH)D3(正常值：国外7～50ng/m1，北京协和医院7～36ng/ml)和1，25-(OH)2D3(正常值：国外25～45pg/ml，北京协和医院21～62.4pg/m1)。一般营养性维生素D缺乏时，25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3均下降;维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型和先天性或获得性肾1α-羟化酶活性降低所致佝偻病25-(0H)D3正常，而1，25-(OH)2D3水平减低;而维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型，1，25-(OH)2D3水平是增高的。各种佝偻病和骨质软化症实验室检查指标的变化。
1.X线的征象
(1)佝偻病：主要病理改变发生在生长旺盛的区域，X线征象变化也主要在生长最快的干骺端，如股骨远侧、肱骨近端、胫骨和尺骨末端。早期变化是临时钙化带模糊变薄、不规则乃至消失，干骺端先是膨大增宽，外形不规则呈毛刷状，而后中心凹陷呈杯状。骨骺线增宽可是正常儿童的5～10倍。骨骺出现迟缓，外形小，边缘模糊。骨畸形可见膝内翻、膝外翻等，10岁以后膝部较腕部改变更明显。
(2)骨软化症：轻度者仅显示普遍性骨密度减低，进一步发展可出现骨皮质变薄，密度减低呈绒毛状，腰椎呈双凹变。典型者可出现Looser带(Milkman假性骨折)，它是骨软化症的一个X线特征，表现为双侧对称性宽约1～5mm的亮光带，横贯骨区或位于长骨凹面，不完全跨越骨长径，与骨皮质成直角。多发生在股骨颈、肋骨、尺骨和胫骨下端、肩胛下、髂骨翼及耻骨和坐骨支。这种假骨折的产生，目前多数人认为是由于反复的微骨折后反复重建但不能钙化形成的骨痂，部分也可能是由于动脉搏动或压力的结果。严重者也可出现长骨弯曲，骨盆外口畸形或呈三角形。
无论佝偻病或骨软化症均可有不同程度的继发甲旁亢。表现为花边状骨膜下骨吸收，耻骨联合及骶髂关节间隙加宽，指骨骨膜下骨吸收和指骨丛吸收，出现假性杵状指。成人骨质软化症还可见不典型的上囊状透亮区，而典型的骨囊肿少见。
2.双光子骨密度检查典型的佝偻病和骨质软化症不难诊断，而轻度的骨软化症早期诊断困难。双光子骨密度检查早期即可显示骨矿物质含量的减少及丢失的程度。缺点是它不能区分矿物质丢失的原因是骨矿化不良、骨质疏松或骨吸收增强，但确可作为骨软化治疗后恢复的评定指标，比X线检测更为准确。
3.骨计量学检查这是四环素双标记后行体内骨活检，然后用组织形态学方法定量检测骨计量学参数的一种方法，是诊断佝偻病和骨质软化症的一个重要手段，特别是对于诊断不清而又高度怀疑的患者，可为诊断提供有说服力的形态学依据。佝偻病和骨质软化症的诊断依据有3点：①类骨质宽度增加。②矿化沉积速率(MAR)下降，矿化延迟时间(MTT)明显延长。③骨表面被类骨质覆盖的百分比增加。正常人类骨质完全矿化平均需10～12天，类骨质宽度7～15µm，类骨质覆盖骨小梁表面约12%，MAR为0.6～1.0µm/d，而骨软化症患者类骨质宽度和类骨质覆盖百分比显著增加，类骨质宽度超过20µm，覆盖骨表面可增加到20%，前文提到的骨转换率高的疾病(又称非软骨病性类骨质增多症)虽也有类骨质增多，但它们类骨质宽度正常或减少。在低骨转换率的骨质疏松，类骨质覆盖百分比明显减低。由于矿化不良，骨质软化症矿化前沿缩小和不规则，矿化成熟延迟，表现为四环素双标记线增厚、分布弥散、距离缩小以致融合。由于骨软化症骨小梁表面的类骨质表面延长，类骨质增宽，品红染料容易进入骨组织，骨小梁内可见到粉红色的片状染色，而在正常骨组织则很难见到。
用细胞计数的方法可了解到骨质软化症活跃的成骨细胞数量增多，细胞体大，呈立方状和柱状，提示这些细胞覆盖的类骨质是新近合成的，由于活性维生素D缺乏，钙吸收减少，导致新合成的类骨质迟迟不能被矿化。而Paget氏骨病的骨构筑和板层骨结构发生紊乱，某些方面与甲旁亢相近，局部破骨细胞生成过多，骨吸收增加。
鉴别
首先应与其他原因引起的佝偻病鉴别。对临床诊断为维生素D缺乏性佝偻病，经用足量维生素D3万µg(120万U)治疗后效果不佳，应考虑抗维生素D佝偻病，常与肾脏疾病有关。这类疾病包括：
1.维生素D依赖性佝偻病有家族史，Ⅰ型发生于1岁以内婴儿，身材矮小，牙釉质生长不全。佝偻病性骨骼畸形。血液生化的特点有低钙血症，低磷酸盐血症，血碱性磷酸酶活性明显增高，氨基酸尿症。Ⅱ型发病年龄早，其特征有生后头几个月脱发，皮肤损害同时具有Ⅰ型的临床特点。
2.低血磷性抗D佝偻病为伴性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，故常有家族史。多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，常伴骨骼严重畸形。血液生化特点为血磷特低，尿磷增高。这类患者需终身补充磷合剂。
3.远端肾小管酸中毒为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙、磷、钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒。该类患者有严重的骨骼畸形，骨质脱钙，患儿身材矮小。
4.肾性佝偻病可由于先天或后天原因引起肾功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期，有原发疾病症状及小便、肾功能改变。
佝偻病的骨骼系统改变如头大，前囟大、迟闭，生长发育缓慢应与呆小病，软骨营养不良等鉴别。呆小病有特殊面容，下部量特短，伴智力低下，血钙、磷正常，X线检查骨化中心出现迟缓，但钙化正常。软骨营养不良，四肢粗短，血钙磷正常，X线显示长骨短粗和弯曲，干骺端变宽呈喇叭状，但轮廓光整。
并发症
1.多数骨质软化症与佝偻病因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢。
2.佝偻病长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
3.骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
治疗
(一)治疗
药物治疗：寻找病因，针对病因进行治疗，如分别给予维生素D及衍生物、降钙素、磷酸盐等。部分患者因遗传因素所致的佝偻病和骨质软化症目前尚无有效的治疗手段。
对于营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症，通常小量到中等剂量的维生素D治疗就可以治愈。除病因治疗外，主要是补充维生素和钙剂。
1.维生素D目前常用的维生素D制剂有鱼肝油、浓缩鱼肝油、维生素D2和D3及一些维生素D活性代谢物和维生素D衍生物，如25-(OH)D3、1α-(OH)D3、1，25-(0H)2D3、双氢速甾醇(DHT)。一般用母体维生素D制剂，即维生素D2或D3就足以有效，二者疗效相同。轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油，较重的病人需直接肌注维生素D2或D3。除非病人有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙，用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差，该药有类似PTH。作用，治疗甲旁低疗效更优。对于不同类型、不同年龄佝偻病和骨质软化症的治疗及预防所用维生素D量。
(1)维生素D代谢缺陷肝脏25-(OH)D3生成减少：这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病，另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-(OH)D3就可治愈。但在原发性胆汁性肝硬化病人，显示有慢性维生素D耗尽，短期的维生素D无效，而需要较长时间的维生素D治疗。肝病患者用25-(OH)D3治疗更优，因它不用在肝脏羟化，易溶于水可更好地被吸收，较维生素D2或D3吸收时依赖胆盐更少。剂量：轻度者可从50µg/d开始，严重者1130～200µg/d口服，最高可用到300µg/d。预防每天口服20µg。早产儿维生素D需求比足月婴儿增加3～6倍，故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大，每天4000U。
(2)遗传性维生素D依赖性佝偻病：用一般剂量的维生素D和25-(0H)D3治疗无效，只有给大剂量维生素D(即一般治疗量的数倍到数十倍)症状才能减轻，而给生理剂量的阿法骨化醇，比母体维生素D剂量小100倍即可有效。但需终身用药，一旦中断服用，表现可再次出现，故称维生素D依赖性佝偻病。疾病活动期需给母体维生素D4万～8万U/d或25-(0H)D375～150µg/d，维持量维生素D20万U/周或25-(OH)D350～70µg/d。如用1，25-(0H)2D3可给1.5～2.5µg/d，维持量0.75～1µg/d，也可用lα-(OH)D32～4µg/d。
(3)慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨质软化症(肾性骨病)：处理时首先要积极治疗原发病，纠正代谢性酸中毒。肾功能不全者应早期给予磷结合剂氢氧化铝凝胶，抑制高血磷，可预防和延缓肾性骨病的发生，也可使软组织钙化减少。给予普通的维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇0.25～2µg/d，也可用1α-(OH)D31～3µg/d，无条件时，给普通维生素D，则需大剂量使用。
(4)甲状旁腺功能减退及假性甲状旁腺功能减退：如用母体维生素D，需大剂量，1万～40万U/d不等，应定期复查血、尿钙。注意常有血钙未完全达到正常就可出现高尿钙的情况，出现这种情况应及时减量，以防过高的尿钙导致泌尿系统结石和肾钙化，噻嗪类衍生物可减少尿钙丢失。双氢速甾醇(DHT)因有类似PTH作用，用于本病治疗疗效明显，其油剂(又称ATl0)每天1～3ml，好转后改为0.5～1ml/d维持。也可用1α-(0H)D32～4µg/d，或1，25-(OH)2D30.5～2.5µg/d，在服用上述维生素D制剂的同时需补充钙剂，并注意降低血磷，可用氢氧化铝凝胶。
(5)遗传性维生素D抵抗性佝偻病：治疗依照具体情况而定。①还有一定敏感性时，用比维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型更大剂量的维生素D。有报道用极高剂量的母体维生素D280万U/d或25-(OH)D35mg/d可能治愈某些病人，使骨病变和生物学指标正常。更严重的最好用高剂量的活性维生素D，l，25-(OH)2D317µg/d,治疗中允许病人保持较高浓度的1，25-(OH)2D3。②病人对任何形式、任何剂量维生素D无血钙反应，就需要给予高剂量口服或静脉钙剂。可每天或隔天一次静脉滴注元素钙500～1000mg加入500～1000ml等渗溶液中，滴注持续12h。最大剂量的元素钙有用到5g/d的报道，本病也有少数患者可自发性缓解。
(6)骨矿化部位的矿物质缺乏的钙缺乏综合征、慢性低磷血症：治疗应包括：①应根据不同病因进行治疗。②最基础治疗是补充磷，一般分4～6次给予，婴儿0.75g/d，儿童1.5～2g/d，成人可用到3～4g/d。③补充磷可影响肠钙吸收，故应加强钙剂补充，一般给元素钙0.5～1g/d。④要给予大剂量的维生素D2或D31万～40万U/d或1，25-(OH)2D31～4µg/d及1α-(0H)D32～8µg/d，并注意个体差异，定期监测血尿钙、磷。
(7)骨矿化部位的矿物质缺乏的X连锁家族性低磷血症：治疗包括：①大剂量维生素D治疗，可给维生素D，或D35万～15万U/d，但最好用活性维生素D，1，25-(OH)2D3从0.5～1µg/d开始逐渐增量，或1α-(0H)D32～4µg/d。②单纯服用维生素D常疗效不佳。虽然较大量阿法骨化醇有可能使骨病变好转，但可引起高血钙、高尿钙，而且低磷血症可能持续存在。而维生素D、磷制剂联合治疗既减少维生素D用量，又能避免因单纯使用磷酸盐使血钙降低而继发甲旁亢，加重骨病变。每天可给予元素磷1～4g，分4次口服，至少使血磷维持在1mmol/L(3.1mg/dl)左右，空腹血磷达到完全正常不太可能。③有作者建议用维生素D、钙、磷同时治疗，可减少维生素D用量，又建议小剂量磷口服(1～2g/d)，因大剂量磷有时不易耐受可致腹泻、胃炎和降低血钙。
(8)肾小管的损害：严重的肾小管损害导致佝偻病和骨软化症，治疗包括：①有酸中毒者，最重要的是纠正酸中毒，可服用碳酸氢钠，儿童1～5g/d，成人为5～10g/d。有高氯酸血症则首选用枸橼酸溶液治疗，成分为枸橼酸钠98g、枸橼酸140g加水至l000ml。成人口服50～100ml/d，儿童为1～3ml/(kg·d)。该液每毫升含钠1mmol。如病人同时有低钾，可用复方枸橼酸溶液：枸橼酸钾100g、枸橼酸钠100g加水至1000ml，每毫升含钾、钠各1mmol，含HCO3-2mmol，每天60ml，分3次口服。碱剂常需终身服用。②如有低血钙，在口服碱性制剂前应及时补充钙剂，给予元素钙1g/d。③肾小管酸中毒者在纠正酸中毒后，骨病变仍无明显改善或痊愈，可给维生素D1000～50000U/d。已有肾钙化、肾结石者不宜服用钙剂及维生素D。范可尼综合征者需较大量维生素D，儿童4000～10000U/d，成人2万～20万U/d或首选1，25-(0H)2D30.25～1g/d，也可用1α-(0H)2D3。注意定期复查血、尿钙，特别是尿钙，避免高尿钙进一步导致肾功能损害。低血磷明显者加服中性磷溶液，骨病一旦纠正可停用维生素D。
(9)镁缺乏综合征：佝偻病骨软化伴有明显低镁血症，用维生素D、钙剂治疗不佳者，应及时补充镁剂。轻中度低血镁可给予口服补镁，葡萄糖酸镁10ml(含元素镁58.6mg)，3次/d;或10%～25%硫酸镁10～20ml，1～3次/d，根据病人的耐受量，如不出现胃部症状、腹泻，则给予维持。重度低血镁可给肌注或静脉点滴镁剂60～100mg/d，分3次给予，3～4天后减量;也可用2%硫酸镁500ml静脉点滴，4～6h以上滴完。
(10)磷酸酶过少症还没有满意的治疗方法：有报告大剂量口服中性磷溶液每天1.25～3.0g有一定疗效，X线示骨钙化有改善，血磷仅轻度升高。近年有人报告用氟化钠药物(氟离子40mg/d)可使血碱性磷酸酶增加，骨质病变有一定程度好转。
(11)低转换性骨软化症治疗包括：去除铝来源;静脉滴注去铁胺，以螯合铝并能去除组织内铝，剂量每周1～2g，持续数月。
(12)干骺端软骨发育不良卧床休息一段时间后，可有自发治愈的倾向。用维生素D治疗无效，应注意与维生素D缺乏和维生素D代谢缺陷性佝偻病区别，以免大剂量维生素D治疗，导致维生素D中毒。
2.钙剂营养性维生素D缺乏的治疗除补充维生素D外，也应同时给一定的钙剂治疗。一是因为不少患者在维生素D吸收不良同时伴有钙的吸收障碍，补充维生素D虽可促进肠钙吸收，但普通饮食一时难以提供多量的钙离子。二是因为维生素D治疗促进大量钙离子进入骨，导致血钙更低，及时补充钙剂可预防手足搐搦的发生。目前国内钙制剂很多，需强调的是，不管使用何种钙剂，均应以补充元素钙的量为准。佝偻病患儿应补元素钙50mg/(kg·d)，成人一般至少补元素钙1～1.5g/d。低血钙明显而无胃肠疾患者，可短期给含钙量高、能产生更多离子钙的食物，也可用10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静推或静滴。
3.其他天然日光浴和人工紫外线照射(波长240～315nm)疗法也是治疗佝偻病和骨质软化症简便和经济的方法。
4.注意事项治疗中应注意以下几点：①应密切观察给药后症状、生化指标和骨X线的改变。有效时治疗后数天就可表现肌力增加，骨痛减轻，7～10天血钙、磷上升和AKP下降，2～3周可有骨X线的改善，如没有这些变化应考虑诊断的正确性或还存在着其他因素，骨骼修复常需2～4个月。②在用药最初几天，可有短暂的血钙、尿钙降低和AKP升高。这并不标志治疗无效，而是维生素D促进钙离子进入骨中，加强了钙化作用的结果。补以充足的钙可使血钙较快恢复和预防手足搐搦的发生。③因维生素D2或D3可在体内脂肪贮存，所以在给药不合作或不适宜的情况下，可间断肌注维生素D20～40U，一般1～2次，至少间隔一个月给就够了。因个体敏感性不同，这种给药方法还有高血钙危险性。新生儿、婴儿因没有较多的脂肪贮存，不宜用这种治疗方法。④对于有急性手足搐搦症状患者可用阿法骨化醇，但不推荐做维持治疗。阿法骨化醇半衰期很短，不能在体内贮存，也不能调节刺激体内维生素D代谢内源性产物的产生。⑤应强调不管用何种维生素D制剂，均应定期检查血、尿钙情况。母体维生素D在体内蓄积时问较长，通常停药3～6个月作用才完全消失。持续大量使用，如每天超过2万U，时间超过一个月，就有可能引起维生素D中毒。1α-(0H)D3或1，25-(OH)2D3虽半衰期短，但作用强，升高血钙快。开始大剂量治疗至少应每周查1次，长期治疗至少1个月应检查1次。24h尿钙排泄男性大于300mg、女性大于250mg就为高钙尿症，它常先于高钙血症发生，是维生素D过量的最早表现。
(二)预后
1.佝偻病长骨骨干缺钙、软化因应力作用而弯曲，出现“O”形腿(膝内翻)、“X”形腿(膝外翻)及胫骨下部前倾，成军刀状畸形。严重佝偻病患者和婴幼儿佝偻病可因严重低血钙而出现手足搐搦，甚至可致全身惊厥、喉痉挛，发生窒息而死亡。
2.骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。
3.骨质软化症还可并发代偿性甲状旁腺功能亢进，长期活动减少可发生失用性肌萎缩。可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。
预防
1.我国由于还未广泛使用钙和维生素D的强化食品，膳食中钙和维生素D含量普遍较低，加之我国北部地区冬季较长，日照时间短，3岁以下儿童佝偻病的发生率较多，而较年长儿童的亚临床型维生素D缺乏和妊娠、哺乳期骨质软化症也时有发生，因此对于骨质软化症与佝偻病的预防是非常必要和须持久进行的。据我国人群钙摄入量调查，绝大多数人在营养标准的80%以下，儿童有的仅为20%～50%，所以适量地补充钙剂对婴幼儿和妊娠末期、哺乳期、绝经后妇女及吸收功能不良的老年人也是必要的。儿童补钙应20～30mg/(kg·d)，绝经后妇女和老年人500mg/d，妊娠和哺乳期妇女补钙500～1000mg/d。长期服用钙者，间断服用更为合理，因为已证实，高钙可增加铝的净吸收率，对老年人尤为不利，它可促使脑软化和骨质疏松的发生，高钙吸收长时间，还会发生代偿性肠钙的净吸收率下降，故服钙剂2个月，可间断1个月。每次补充钙剂定额应分为550mg剂量或更小些来分次服用，这样钙的净吸收率会更高些。对少数儿童长期应用钙剂时，会有食欲减退、大便秘结甚至伴贫血，这时不必强调常规钙剂的供给，应给高钙饮食。
2.寻找病因，针对病因进行治疗防止畸形：采用支具保护，矫正及防止畸形加重。对下肢畸形可采用支具或截骨术治疗。
3.避免早婚多产，注意健康管理。
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