介绍
坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。
最新文章
症状
坏死性筋膜炎可累及全身各个部位，发病以四肢为多见，尤其是下肢；其次是腹壁、会阴、背、臀部和颈部等。病人局部症状尚轻，全身即表现出严重的中毒症状，是本病的特征。
1.局部症状
起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起病人注意，24小时内可波及整个肢体。
（1）片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。
（2）疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。
（3）血性水疱由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。
（4）奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。
2.全身中毒症状
疾病早期，局部感染症状尚轻，病人即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。
病因
坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。
检查
1.血常规
（1）红细胞计数及血红蛋白测定因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。
（2）白细胞计数呈类白血病反应，白细胞升高，计数大多在（20～30）×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。
2.血清电解质
可出现低血钙。
3.尿液检查
（1）尿量、尿比重在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。
（2）尿蛋白定性尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
4.血液细菌学检查
（1）涂片镜检取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。
（2）细菌培养取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。
5.血清抗体
血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。
6.血清胆红素
血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。
7.影像学检查
（1）X线摄片皮下组织内有气体。
（2）CT显示组织中的小气泡影。
8.活组织检查
取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。
鉴别
1.丹毒
局部为片状红斑，无水肿，边界清楚，且常有淋巴结，淋巴管炎，有发热，但全身症状相对较轻，不具有坏死性筋膜炎的特征性表现。
2.链球菌坏死
由β-溶血性链球菌感染，以皮肤坏死为主，不累及筋膜，早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌，皮肤坏死后呈干结，类似烧伤的焦痂。
3.细菌协同性坏死
主要是皮肤坏死，很少累及筋膜，致病菌有非溶血性链球菌，金黄葡萄球菌，专性厌氧菌，变形杆菌和肠杆菌等，病人全身中毒症状轻微，但伤口疼痛剧烈，炎症区中央呈紫红色硬结，周围潮红，中央区坏死后形成溃疡，皮缘潜行，周围有散在的小溃疡。
4.梭菌性肌坏死
是专性厌氧菌的感染，常发生在战伤，创伤，伤口污染的条件下，早期局部皮肤光亮，紧张，有捻发音，病变可累及肌肉深部，分泌物涂片可检出革兰阳性粗大杆菌，肌肉污秽坏死，可有肌红蛋白尿出现，X线片可发现肌间有游离气体。
5.非产气荚膜梭菌性肌坏死
此病由厌氧性链球菌或多种厌氧菌引起，较为罕见，诱因与气性坏疽相似，但病情较轻，伤口内有浆液性脓液，炎症组织中有局限性气体。
并发症
1.贫血。
2.弥漫性血管内凝血。
3.中毒性休克。
4.多器官功能衰竭。
治疗
坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。
1.抗生素
坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染（各种需氧菌和厌氧菌），全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。
2.清创引流
病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法：
（1）切除感染部位的健康皮肤备用清除坏死组织，清洗创面；行游离植皮，覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。
（2）在健康的皮肤上做多处纵形切开清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%双氧水、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境；然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。
（3）择期行植皮术皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期应用。
3.支持治疗
积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。
4.高压氧治疗
近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。须注意的是，虽然高压氧疗法可以降低患有坏死性筋膜炎病人的病死率，减少额外清创的需要，但该疗法绝不能取代外科清创和抗生素治疗。
5.并发症的观察
在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。
预防
提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤，长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生，皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口;并发全身不适时，要积极求助医生。
相关疾病
低血压 糖尿病 肾病 贫血 多发性骨髓瘤 气性坏疽 中毒 烧伤 肛周脓肿 淋巴结炎 营养不良 筋膜炎 拔牙 性病 丹毒 黄疸 疼痛 休克 动脉硬化 水肿 类白血病反应 意识障碍 弥漫性血管内凝血 链球菌坏死 脱水
