介绍
白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，咽、扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征。严重者可并发心肌炎和神经麻痹，全身中毒症状明显。白喉之名见《时疫白喉提要》。
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症状
白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。
1.咽白喉
(1)轻型发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。
(2)一般型逐渐起病，有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色。假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。
(3)严重型扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12～24小时内蔓延成大片。除扁桃体外，并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔黏膜。口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降，或有心脏扩大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状。
2.喉及气管支气管白喉
大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性。多见于1～5岁小儿。起病较缓，伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑，甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和发绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。
3.鼻白喉
少见。指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在，或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。
4.皮肤或伤口白喉
不多见。系由皮肤或黏膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉。
5.其他
外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。
病因
西医病因：
白喉杆菌为染色不匀的革兰阳性细菌。多形，无荚膜或芽胞，当培养基营养不足时，菌体一端膨大呈杵状，可发生分支。菌体内有一至数个异染颗粒。常用的培养基为血清鸡蛋葡萄糖混合的凝固培养基，菌落呈灰白色半透明圆形隆起。或用亚蹄酸钾血琼脂培养基，菌落呈黑色或灰黑色、较扁平的圆形隆起。根据在亚碲酸钾培养基上菌落的形态及生化反应可分为三型：①轻型：菌落光滑凸起，黑色，不发酵淀粉而溶血。②重型：菌落半粗糙，平坦，灰至黑色，发酵淀粉而不溶血。③中间型：菌落光滑，呈黑色中心，不发酵淀粉亦不溶血。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈外毒素，是致病的主要因素。白喉杆菌不耐酸，对干燥、寒冷、光线的抵抗力较强，在干假膜内可存活数月，在各种物品、食品、衣服上可生存数日。
发病机理：
白喉的病变分为局部急性假膜性炎症及外毒素引起的毒血症两种。致病菌一般不侵入血循环。白喉杆菌侵入粘膜后仅在浅表部位繁殖，约24h即引起局部组织炎症、坏死与渗出，大量渗出的纤维蛋白与红、白细胞、细菌及坏死的上皮细胞于表面凝结成皮革样假膜。初呈白色或浅灰色，以后加深，混合感染时呈黄色，伴出血时呈黑色。假膜质地致密，与下面组织紧贴，剥离时出血，可再形成新假膜。其部位多在扁桃体、咽、喉、鼻腔，可下延至气管、支气管。白喉杆菌在局部可产生强烈的外毒素，对人及哺乳类动物的细胞有毒性，尤其对心肌、神经、肾上腺组织亲和力强。毒素由局部吸收，通过血循环和淋巴散播于全身，引起中毒症状。其轻重常因假膜部位、范围大小和病期长短而异。咽白喉毒素被吸收最多，扁桃体白喉次之，喉、气管及鼻白喉毒素被吸收量最少。
中医病机：
白喉为燥热疫毒之邪搏结于咽喉，耗伤阴液所致。
病理：
病理变化以心脏及末梢神经最明显。心肌可呈脂肪变性，玻璃样、颗粒样变化，甚至肌纤维断裂。末梢神经病变以运动神经为主，呈脱髓鞘现象或脂肪变性，神经轴可断裂。麻痹多发生于眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢或皮肤白喉的局部肌肉。肾上腺充血、退行性变或出血。肾呈混浊肿胀。肝细胞呈脂肪变性或小叶中央坏死。
检查
1.血象白细胞增多，一般为(10～20)×109/L，中性粒细胞比例增加，重者可出现中毒颗粒。
2.细菌学检查在假膜与黏膜交界处涂抹，进行涂片检查和培养(吕氏培养基)，常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌，必要时可作白喉杆菌毒力试验，试验方法较多，可用豚鼠皮内注射法：取豚鼠两只，其中一只于试验前注射250U抗毒素，然后两只豚鼠均皮内注射0.1ml待测菌液(培养于吕氏培养基18～24h后用5ml肉汤洗下来的菌液)，24～72h后，如未注射抗毒素之动物注射部位发生红肿与坏死，而注射者无变化，则证明试验菌种有毒力。
3.血清学检查采用荧光抗体法，在荧光显微镜下检测白喉杆菌，可早期诊断。
4.亚碲酸钾快速诊断法。
5.其他检查心电图有助于发现中毒性心肌炎，尿素氮，肌酸酐，肝功能在肝，肾损伤时，出现变化。
6.中毒性心肌炎心电图示P-R间期延长ST-T波改变。
鉴别
西医诊断标准：
白喉诊断标准:
(中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准(征求意见稿)1981，中国预防医学科学院技术指导处)
1.疑似病例：不能排除其他原因引起的发热，咽喉部充血，扁桃体红肿，鼻、咽、喉部假膜或伴有心肌炎、周围循环衰竭和周围神经麻痹症状者。
2.确诊病例，可疑病例加以下项目之一者。
(1)白喉流行地区与患者有直接或间接接触史。
(2)鼻、咽、喉部假膜明显，不易和粘膜下组织分离。
(3)咽拭子涂片检见白喉杆菌。
西医诊断依据：
一般根据流行病学资料及典型临床表现较易诊断。
1.多发于秋、冬或初春。儿童多见。有与白喉病人接触史。
2.发热，咽喉肿痛，精神不振，或声音嘶哑，咳嗽如犬吠，甚则呼吸困难，面白唇紫，烦躁，嗜睡，神昏肢厥。
3.咽、喉或鼻可见白色假膜，致密光滑，边缘清楚，周围轻度充血，不易剥脱，强行擦出则易出血，并于1天内形成新膜。
4，白细胞总数及中性粒细胞增高。鼻、咽等拭子培养或涂片镜检可找到白喉杆菌。
1.乳蛾：喉核红肿大如乳头或蚕蛾，或喉核表现有黄白色脓液，拭之易去，而非白色假膜难以剥出，涂片或培养找不到白喉杆菌。
2.鹅口疮：口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口，白屑易拭出，不发热或发热不高，口腔色膜涂片或培养可找到白色念珠菌。
3，急喉风：咽喉部突起红肿疼痛，痰涎壅盛，语声难出，口噤如锁，吞咽、呼吸困难，汤水难下，但咽喉部无白色假膜。
4，飞扬喉：口腔上腭等处突生血泡，易破溃出血，无白色假膜出现。
并发症
白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。
(一)心血管系统
1.周围循环衰竭表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。
2.中毒性心肌炎为本病最多见、最常见的并发症。多发生于病程的第2～3周，但也有发生于第1周和第6周以后者。一般说来，毒血症越重，心肌炎发生越早也越重。有些重症患者经治疗后症状好转，假膜脱落，但仍可发生心肌炎。表现为常衰弱无力，面色苍白，烦躁不安，心律不齐，房室传导阻滞，第一心音低钝，严重者心脏扩大，肝脏肿大，尿量减少并有水肿。心电图出现异常。
(二)周围神经麻痹以运动神经受损较多见。以软腭麻痹最为常见，进流质饮食呛咳，腭垂反射消失，多发生于病程第3～4周，病情重者出现早。其次为眼肌麻痹，若动眼神经受损，可出现眼睑下垂，看不清近处的东西。展神经麻痹可引起内斜视。也可有面神经麻痹。此外全身肌肉都可发生弛缓性麻痹，如颈肌、胸肌、肋间肌、四肢肌肉，导致相应的运动障碍。在病程第7～8周，偶可出现迷走神经麻痹的症状，心率增快、大汗、分泌物增多、肠蠕动减少等。白喉引起的麻痹，基本上都能恢复而不留后遗症。多在数周至数月内恢复。有些人可出现感觉神经受损的症状，如感觉异常、感觉过敏等，但较为少见。
(三)支气管肺炎多见于幼儿，常为继发感染。咽白喉患者，特别是假膜向下延伸到气管、支气管时，更有利于肺炎的发生。气管切开后，若护理不严密，很容易发生。
(四)中毒性肾病白喉患者尿中出现蛋白质、红细胞和管型虽较常见，但真正的急性肾炎则少见。少数重症患者可出现尿毒症，预后差。
(五)其他细菌继发感染可并发急性咽喉炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。
治疗
西医治疗：
因心肌损害机会极多，而临床症状又可不明显，故白喉病人均应卧床休息，尽量避免活动。一般宜卧床2一3周，重者休息4一6周以上。注意供给高热量饮食及维生素。中毒症状重者用肾上腺皮质激素。病原治疗宜采取抗毒及抗菌同时进行的原则。抗毒素最重要。疗效取决于毒素是否进入胞质液，故应尽早应用，剂量视中毒症状轻重、假膜范围、部位及治疗的早晚而定。一次用足量。轻及中等重病人于发病3d内接受治疗者用3万一4万U肌注，最好稀释后静脉输入，病程超过3d者根据病情轻重加量。发病初即呈重症者用4万一10万U,全量于30一60min加入葡萄糖100一200ml中静脉缓慢输入。鼻、咽、喉、气管弥漫性白喉用8万一12万U由静脉输入。用抗毒素前必须注意了解过敏史，并做抗毒素皮肤试验，准备好肾上腺素以防止过敏性休克。若皮肤试验阳性,用脱敏法注射。抗生素一般用青霉素或红霉素，与抗毒素并用可缩短病程，减少带菌率。剂量：青霉素40万一80万U肌注，每日2次，儿童减半，连续用药5一7d。红霉素口服每日20一40mg/kg，分次口服。其他大环内脂类抗生素也可采用。阿莫西林(羟氨苄青霉素);利福平和克林霉素(氯洁霉素)也可能有效。并发症治疗心肌炎时需绝对卧床休息，大量维生素C(1一2g)与高渗葡萄糖混合静脉注射。口服肾上腺皮质激素(如泼尼松20一40mg/d)。同时可用三磷腺苷40一80mg及辅酶A50一100U加于葡萄糖内静脉滴入。心功能不全者可用毒毛花甙K每次0.125一0.25mg，儿童每次0.007mg/kg。吞咽困难时用鼻饲。因肋间肌、膈肌麻痹引起严重呼吸困难时可用人工呼吸机。喉及气管梗阻严重时，应及时作气管切开，吸出白膜。并发亚急性细菌性心内膜炎时用青霉素与链霉素联合治疗3周以上，并发眼白喉时，除肌内或静脉注射抗毒素外，于眼结膜下注射抗毒素100一200U隔日1次，共1一3次，效果甚佳。预防3个月以上的小儿都应进行预防接种。可用：①吸附精制白喉类毒素，皮下注射，每次0.5ml、第1年两次，间隔4一8周。第2年注射1次，每次0.5ml，以后每隔3一5年加强注射1次，每次0.5ml。②白喉、百日咳、破伤风混合疫苗，皮下注射3次，每次0.5ml，每次间隔4一6周。到2岁左右再注射1次，0.5ml。入学时注射单价的吸附精制白喉类毒素和吸附精制肢伤风毒素各一次，对白喉、百日咳和破伤风都产生良好的免疫力。白喉患者应及时隔离和积极治疗，解除隔离不宜早于治疗后7d。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%甲酚皂(来苏儿)和苯酚(石炭酸)处理1h。
中医治疗：
(一)辨证论治：
1.风热侵喉证：发热，轻度恶寒，头痛，口微渴，或咳嗽，咽部红肿疼痛并有白色片状假膜，苔薄白，脉浮数。疏风清热解毒。银翘散加土牛膝、山豆根、板蓝根。
2.热毒攻喉证：高热微汗，面红目赤，口渴心烦，口中气臭，咽喉红肿而痛，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，喉间白膜增大，溲赤便秘，舌红苔黄，脉数。清热解毒利喉。神仙活命饮加土牛膝、僵蚕、玄明粉等。
3.阴虚肺燥证：发热或手足心热，唇燥鼻干，咽喉肿痛，喉间白膜如腐，或干咳，呼吸息粗，似喘非喘，舌红苔燥或少苔，脉细数。滋阴润燥解毒。养阴清肺汤或抗白喉合剂(玄参、生地、麦冬、黄苹、连翘)加土牛膝、射干等。
4.痰毒壅喉证：痰鸣唇绀钳，烦躁汗出，面白唇紫，吸气困难，舌苔厚浊，脉滑数。豁痰理气、解毒开窍。雄黄解毒丸开水送服。
5.阴竭阳脱证：面色苍白，精神萎靡，头面汗出，心悸怔忡，或冷汗不止，四肢厥冷，呼吸息微，脉细数无力或结代。固阴回阳。生脉散合四逆汤加丹参。
中西医结合治疗：1.卧床休息，隔离治疗，注意口腔和鼻部的清洁。
2.咽喉肿痛者，可刺少商放血，或针合谷、尺泽、关冲、曲池等穴。
3.可用冰硼散或冰麝散吹咽喉部，亦可用鲜土牛膝汁(或干品煎汤)时时含漱。
4.抗菌素如青霉素、红霉素、羟氨苄青霉素及白喉抗毒素等均可酌情选用。
治愈标准:1.临床症状消失，局部假膜脱落，血象正常，停药后病灶部位细菌培养，每日1次，连续3次阴性。
2.出院后，每两周复查，至心电图正常，并发症治愈为止。
预防
1.控制传染源隔离，治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性，如无培养条件，在充分治疗的情况下，可在病期2周时解除隔离，对密切接触者应做鼻咽部培养并观察7天，对未接受全程免疫的幼儿，最好给精制白喉类毒素和抗毒素同时注射，流行期间托幼机构及小学应认真进行晨间检查，积极治疗带菌者，青霉素用普通剂量治疗5～7天，集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验，成年人密切接触者也应作这些检查，
①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理，应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素，
②培养阳性，毒素试验均阳性者作为白喉病例处理，
③培养和毒素试验均阴性者可解除留察，
④培养阴性，毒素试验阳性者，应即给予预防接种。
2.切断传播途径患者接触过的物品及分泌排泄物，可用加倍体积的20%含氯石灰乳剂浸泡1h，或用含氯消毒剂5000×10-6浸泡30min。
3.提高机体免疫力自动免疫：可用白，百，破混合菌苗或吸附精制白喉类毒素注射，被动免疫：白喉易感者因体弱或患病不能接受白喉类毒素注射而又接触了白喉患者，可给抗毒素，成人1000～20000U肌内注射，小儿1000U，有效期仅2～3周，人体对白喉的免疫力，决定于血中抗毒素水平，血清中含有10U/L即有保护作用，可采用白喉杆菌毒素(锡克)试验，或间接血凝试验及ELISA法检测人群血清中抗毒素水平，了解人群抗毒素水平，有助于预测白喉流行之可能及程度，亦可测知预防注射的效果，人群免疫水平的高低与发病率呈负相关，我国一些地区抗毒素水平已达85%～95%，这些地区近期不会有白喉流行。
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