介绍
恶性组织细胞病简称恶组，是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。临床有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。
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症状
临床症状
根据恶组细胞浸润部位的不同，临床上可有不同的表现，从上述病理累及部位来看可累及造血组织(最常见)，又可累及非造血组织，因此临床表现多种多样。国内作者曾提出不少分型意见，如按Israels分为5型，实则多数恶组病理、临床表现具有2型以上的特点。虽然Cazal将其简化为内脏型、皮肤型、儿童型，但认为儿童与成人临床差异不大。有提出病变主要累及造血组织称普通型，主要累及非造血组织则称特殊型。有关特殊型提法更多，如，皮肤型、胃肠型、肺型、肾型、神经型、多发性浆膜炎型、肠穿孔型、巨脾及脾自发破裂型、慢性复发型，等等。也有作者认为临床表现多样，难以某型概括，临床与病理对照也不尽一致，认为分型对预后意义不大。对待分型国内目前尚无统一意见。此外，有提出根据病程分急性和慢性(1年以上为慢性)，由于慢性很少见，大多数病例发病急、病程短,故临床上未强调急、慢之分。1975年在福建三明市召开的恶组座谈会上对慢性型未作定论。现将国内文献报道(包括特殊类型)的862例综合分析如下，以了解临床表现的多样性。
1.首发症状。
不论是何种类型的恶组，发热常是首发表现。热型以不规则高热居多(38.7%)、其次为稽留热(26.3%)、弛张热(21.2%)，间歇热(10.8%)及低热(3%)少见。苍白、乏力是因贫血所致，出血倾向在首发表现中亦不少见，尤其到病程晚期愈来愈重是致死原因之一。黄疸一般在早期常不明显多在较晚期出现，但也有部分患者以黄疸首发而住入传染病医院。此外，国内报道不少例以发热、腹痛及反复血便首发，因常伴有肠穿孔而误为急腹症入外科手术探查。再有恶组侵犯肺部而误为肺炎、肺部肿瘤、肺结核的报道亦不断涌现。另有以截瘫、脑神经麻痹或颅内压增高为首发表现者有不少个案报道。值得提出的有的患者骨、关节痛常很显著，止痛药物常无效。
本病按病程可分为急性和慢性型。
(1)发热是最为突出的表现。90%以上病人以发热为首发症状。体温可高达40°C以上。热型以不规则热为多，也有间歇热、弛张热和稽留热。少数病例用抗生素能暂时使体温下降，但更多病例发热与疾病本身有关，对抗生素治疗无反应。皮质激素虽有降温作用，但不持久，只有化疗有效时体温才能恢复正常。
(2)贫血也是较常见症状之一。急性型早期即出现贫血，呈进行性加重。晚期病例，面色苍白和全身衰竭非常显著。少数起病缓慢的病例，其最早出现的突出症状可为贫血和乏力。
(3)出血以皮肤瘀点或瘀斑为多见。其次为鼻衄、齿龈出血、粘膜血疱、尿血、呕血或便血也可发生。
(4)此外，乏力、食欲减退、消瘦、衰弱也随病情进展而显著。
病因
目前尚不清楚，通常认为是组织细胞性淋巴瘤或急性单核细胞性白血病的一种变型，可能与EB病毒感染有关，亦有人士认为是自身免疫增殖性疾病或者由于免疫功能缺陷所致。近年来报道恶组常作为继发于其他肿瘤的第2个恶性肿瘤，常伴发于恶性淋巴瘤(B细胞性)、T细胞性和裸细胞性急性淋巴细胞性白血病、急性粒—单核细胞白血病、Lennerts淋巴瘤。推测可能于化疗或原发肿瘤抑制免疫系统，导致染色体异常，克隆恶性突变有关。本病的发生可能与患者的免疫功能低下有关。由于尸检中部分病例有肥大细胞增生现象有人认为是一种自身免疫增殖性病变，初为过敏，渐转化为肿瘤。有人注意到恶组患者血清EB病毒抗体效价增高，怀疑本病与病毒感染有关。已知EB病毒是引起Burkitt淋巴瘤的病因，但在恶组病因中起何作用尚不清楚。有人注意到近年来恶组在中非地区发病率有所上升，推测可能与环境因素特别是与病毒因素有关。但目前尚缺乏有力的血清学和流行病学证据。Kobari等观察到1例慢性EBV感染病人后发生恶组，通过PCR法扩增，EBV定位于淋巴细胞膜的抗原，用原位杂交法(ISH)检测DNA中的EBV，结果发现早期慢性感染时非恶性的组织细胞中存在的EBV颗粒与后来的恶组细胞中的EBV颗粒相同。由此推论可能原本正常的组织细胞受EBV感染后变成异常细胞，并发生克隆性扩增，结果产生恶组。国内梁平(1984)对8例恶组骨髓标本做电镜观察，在2例恶组细胞内见到Ⅳ型核小体，认为它是细胞曾受病毒作用的一个形态学标志。国外有人怀疑本病与遗传因素有关，有父子先后发病的报道。国内关敏等(1990)报道有2例为同胞兄弟，且其家系中另有1兄弟患病，3兄弟均在婴幼儿时期发病，病情相同且均在发病后3个月内死亡。近年来国内学者发现恶组尸检中全身淋巴组织呈现重度萎缩，推测患者伴有免疫功能缺陷。至于免疫缺陷是病因还是结果尚无定论。总之，病因至今仍不明确。
检查
1.外周血患者就诊时血象正常者仅约10%，其余均有各种血细胞不同程度的减少(少数病例白细胞计数可增高)，随着病情的发展全血细胞减少愈趋明显，成为本病的突出表现之一。约有半数患者在外周血片末端边缘易找到异常细胞(特别是用浓缩法或在白细胞层)。
2.骨髓象在骨髓涂片中多数仍可见到各系正常造血组织。分析241例骨髓涂片，有66.4%骨髓呈活跃或明显活跃;33.6%呈增生减低或重度减低。由于病变呈灶性分布很不均匀，有时多次骨髓穿刺均未能找到恶性细胞。当各种恶性细胞混杂在骨髓涂片中出现时，可呈大小不等及多形性。细胞学形态的变化国内外描述并非尽同。1964年全国血液学术会议上，根据细胞形态特点，分成下列类型：
(1)异常“组织”细胞(恶性“组织”细胞)：体积较大(20～40μm)外形规则或呈不规则圆形，胞质比一般原始细胞丰富，胞质深蓝或浅蓝色，深蓝者常无颗粒，浅蓝者可有少数或较多细小颗粒，可有数量不一的空泡。核可呈圆形或椭圆形，有时呈分枝状，偶有双核者，核染色质细致或呈网状，核仁显隐不一。
(2)淋巴样“组织”细胞：如淋巴细胞大小，外形和淋巴细胞或内皮细胞相似，可呈椭圆形、不规则圆形或狭长带有弯曲的尾巴。胞质呈浅蓝色、灰蓝色，含有较多细小颗粒，核常偏于一侧或一端，核染色质较细致，偶见核仁。
(3)单核样“组织”细胞：形态颇似单核细胞，但核染色较深或粗颗粒较明显。
(4)多核巨细胞：体积甚大，直径可达50μm以上，外形不规则，胞质浅蓝无颗粒或有少数细小颗粒。通常含有3～6个核或核成分叶状，核仁或隐或显。
(5)吞噬细胞：体积可以很大，单核或双核，椭圆形偏位，染色质疏松，核仁清晰，胞质中含有被吞噬的成熟红细胞或其碎片、幼红细胞、血小板及中性粒细胞等，一个吞噬细胞最多可吞噬20余个血细胞。
据我们观察，认为异常“组织”细胞及(或)多核“组织”细胞有特异性诊断价值，而淋巴样和单核样细胞在其他疾病中也可出现，无特异性诊断意义。至于骨髓涂片中有多少异常的“组织”细胞即可诊断，一直无明确规定，1959年郁知非等报道的18例，骨髓异常“组织”占有核细胞的10.5%，最多达88%。
3.组织化学染色本病特殊细胞的细胞化学反应多表现为过氧化物酶染色阴性，苏丹黑染色阴性或弱阳性，糖原染色多为弱阳性弥散反应;酸性磷酸酶染色多为中等度强阳性反应能被酒石酸抑制，葡萄糖醛酸酶染色弱阳性～中等阳性反应;非特异性酯酶染色阳性～强阳性反应，能被氟化钠抑制;α-ASD氯乙酸萘酯酶和碱性磷酸酶呈阴性反应，溶菌酶染色阳性，α1-抗胰糜蛋白酶和α1-抗胰蛋白酶阳性。
4.生化检查有62%血清谷丙转氨酶增高;54.3%尿素氮增高;亦有部分病例乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高。血清铁蛋白含量明显增高。
5.47.6%血沉增快,中性粒细胞碱性磷酸酶减低。
6.病理检查淋巴结皮肤、肝脏、骨髓等病理活检找到恶组细胞。
7.X线胸部X射线摄片多有改变，如：弥漫性或间质性浸润、散在的粟粒状及小结节状阴影，或纵隔肺门淋巴结肿大、胸腔积液等，但X射线表现一般为非特异性，而经常与并发症同时存在。
8.CT、MRI检查发现头颅、腹部、肝、脾、腹膜后淋巴结及胸部等病变。
9.B超肝脾淋巴结肿大、胸腔积液、腹水等。
鉴别
恶性组织细胞病应与反应性组织细胞增多症、急性白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血等疾病鉴别。
并发症
本病的并发症有高热衰竭、出血和感染，严重者可导致死亡。恶组病变常累及多个脏器，尤其是急性型，起病急，病程短暂且凶险，可出现发热、贫血、出血、肝、脾、淋巴结肿大，咳嗽、胸痛、呼吸困难、腹痛、消化道出血等。这些即是它的临床表现，同是亦是它的并发症，在临床上很难加以区别。
治疗
目前尚缺乏有效的治疗方法，现采用的主要措施是抗癌药物的联合化疗。郁知非等报道用米托蒽醌加环磷酰胺、洛莫司汀(环己亚硝脲)、长春新碱和泼尼松联合化疗恶组数例，多数病人获得完全缓解例已无病生存分别达10年和10年以上。1990年Sonneveld等报道12例恶组，4例治疗前死亡(生存期8天～2个月);6例用CHOP方案(环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、泼尼松)2例并做了脾切除，经多个疗程后，结果4例分别存活>11个月、>30个月、>83个月、>85个月。国内谢丽蓉等(1983)对1例有巨脾者行脾切除，术后采用CHOP方案，病情相对稳定,提出巨脾切除可纠正脾功能亢进，除去大部分的肿瘤病灶，有利于化疗的进行。1993年姚达明报道以CHOP方案治疗5例恶组，3例完全缓解，其中1例已存活1年。此外，已有报道用同种异体骨髓移植治疗恶组成功的病例。这些治疗方法与近年来国外采用的治疗方案都与治疗非霍奇金淋巴瘤的化疗方案相近。
一、支持治疗
包括降温治疗，采用物理措施降温，必要时适当应用皮质激素;注意预防和治疗继发感染;患者往往有高热、大汗，注意水电介质平衡;纠正贫血，可输新鲜全血或充氧血;预防出血，血小板过低可输注血小板悬液。
二、化疗
不管应用单药化疗或联合化疗，效果均不满意，难以得到持久的完全缓解。一般可采用治疗恶性淋巴瘤或治疗急性白血病的化疗方案治疗，少数缓解期可达6-12个月。
重症病例病程进展快。末经治疗的自然病程为三个。轻型起病缓，进展慢，未经治疗可存活1年以上。对治疗有反应者，获得缓解的病人，生存期可延长。
1.国内疗效标准
(1)完全缓解：症状及属于本病的不正常体征均消失。血红蛋白浓度≥100g/L，白细胞数≥4.0×109/L，分类正常，血小板数≥100×109/L;骨髓涂片中找不到异常组织细胞。
(2)部分缓解：自觉症状基本消失，体温下降或稳定一段时间，肿大的肝、脾、淋巴结明显缩小(肝、脾最大不超过肋缘下1.5厘米)。血象接近但未达到完全缓解标准。骨髓液涂片中异常组织细胞基本消失或极少量。
2.国外疗效标准根据Zucker及Tseng报道的资料综合如下。
(1)完全缓解：症状及体征消失，未在新的部位出现肿瘤性病变，骨髓涂片中未见恶性细胞。
(2)部分缓解：可供测定的病灶和肿大的组织器官的最大垂直直径减少≥50%，且不出现新的病灶。
预防
1.协助病人日常生活，降低耗氧量，减轻心、肺负担。
2.保证病人充足的休息和睡眠时间，保持环境安静、舒适、避免不必要的操作，减少干扰因素，如噪音、探视者，注意保暖，避免受凉。
3.经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素，保持病情稳定，降温、止痛，及时更换汗湿衣裤、被服。
4.指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐、放松全身肌肉、减轻疲劳。
5.鼓励病人多进食，增强营养，补充能量和水分，以补充疾病的消耗。
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