介绍
脊柱结核合并瘫痪的发生率大约在10%左右，以胸椎结核发生截瘫的最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之，腰椎椎管管径宽大，内容物为马尾，故腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。脊椎附件结核少见，一旦发病，容易发生截瘫。
最新文章
症状
除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。首先出现束带感。束带感的部位和病变节段一致，是神经根受刺激的结果。然后出现瘫痪。最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。以胸椎结核为例，通常发病缓慢，首先觉得下肢无力，走上坡路时非常费力，平时行走有踩踏棉被的感觉。接着就被人发现走路僵硬、颤抖无力，还容易绊倒。最后走剪刀步，呈痉挛状态，需要用拐杖辅助行走，直至卧床不起或依赖轮椅生活。也有大量脓液涌入椎管内产生急性脊髓受压者，表现为脊髓休克所致的下肢弛缓性瘫痪，待休克过去后，仍发展成痉挛性瘫痪。在颈椎结核病例，则还有上肢运动障碍。在检查时可以测试出与病灶节段一致的感觉缺失平面。大小便障碍中以排尿障碍为主，最初为尿潴留，有尿意，但尿不能排出;膀胱反射功能恢复后，则表现为尿失禁。大便功能障碍一般较轻，有便秘和腹胀，大便失禁者少见。对每个病例应按截瘫指数标准给予评分。
依据病史、全身症状、局部表现、X线、CT、MRI检查发现，诊断不难。
病因
(一)发病原因
由于脊柱结核破坏椎体，致使椎体被压缩、脓液、结核肉芽组织，干酪样坏死物质和死骨进入椎管，压迫脊髓而致瘫。
(二)发病机制
脊柱结核并发的截瘫可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。早期瘫痪发生于病灶活动期，此期，脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管，压迫脊髓，如果及时清除了压迫物质，截瘫完全可以恢复;有时，脓液进入椎管前半部，使脊髓动脉发生栓塞，导致脊髓的永久性损害。
迟发性瘫痪发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年，致瘫的原因主要是瘢痕组织对脊髓形成坏形压迫。愈合很多年后出现瘫痪的患者大都有脊柱后凸畸形或陈旧性病理性骨折脱位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致压因素。迟发性瘫痪也可起源于脊髓血管的栓塞。
检查
并发截瘫的脊柱结核检查项目：血常规、脊柱MRI检查、脊柱检查、CT检查、脊柱椎体平扫。
红细胞沉降率增快。
CT和MRI检查可以显示病灶部位，受压情况，在MRI片上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号，以帮助估计预后。
脊柱MRI检查是对脊柱和脊髓疾病的诊断正确率MRI明显比CT高，病源显示、定位准确，可作为首选的检查方法。
鉴别
(1)有肺结核病史或与结核病人接触史。
(2)有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。
(3)脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。
(4)可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。
(5)脊椎结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。
(6)结核病变活动期血沉增快。
(7)脊椎X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影。
(8)CT检查或MRI检查可显示病变范围，椎管内病变及脊髓受压情况。
并发症
颈椎结核常并发四肢瘫痪，胸椎结核则致双下肢瘫痪。
1.颈椎结核绝大多数继发于呼吸系统和消化系统结核病的病变。本病起病隐袭，病程进展缓慢，部分患者继往有结核病史或结核病接触史，早期症状较轻，不易发现，成年患者常误诊为风湿，劳损而给予抗风湿或其他对症治疗，儿童的轻微症状更易被忽视，有些患者早期无自觉症状，可在查体时偶然发现，有些病例直到发现寒性脓肿，颈椎畸形以至截瘫时方来就诊，只有少数患者发病比较急骤，全身和局部症状明显。
2.瘫痪(paralysis)是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状，瘫痪是上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致。
治疗
手术治疗：
一。椎管前外侧减压术
先由Ｃａｐｎｅｒ倡导设计，后经Ａｌｅｘａｎｄｅｒ（１９４６）和Ｄｏｔｔ（１９４７）改进。
１。体位
侧卧位，并使躯干向前倾斜与手术台成６０°角，选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧，下肢屈宽４５°、屈膝９０°，两下肢间垫以软枕，膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。
２。麻醉
气管内插管全麻。
３。操作步骤
１）切口在术侧背部脊柱旁以病椎为中心，作弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线８ｃｍ，切口长１２～１４ｃｍ。
（２）手术切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜，再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开，并向外侧剥离牵引，在距棘突４～５ｃｍ，即骶棘肌较薄处纵行切开，分别将该肌向两边牵开，就可见到与病椎相对应需要切除的２～３根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离，直至肋骨颈和横突，并在肋骨颈处切断，距横突外侧６ｃｍ剪断肋骨另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨，将其内下面骨膜剥开，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨头，利用横实为支点，撬出肋骨并没有，此时间即可见脓液溢出，吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床与胸膜间隙，将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。
游离肋间神经并加以保护，结扎肋间血管，以肋间神经为向导，找到椎间孔，用小咬骨钳Ｋｉｒｒｅｓｏｎ扩大之，随即切除弓根，显露椎管的侧方，即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根，切切实实除的数目以病变范围为定，一般２～３个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方，压迫脊髓的干酪、死骨或坏死间盘要轻轻地刮切，注意勿触碰脊髓，脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织，或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓，或将后突的骨嵴部分切除，以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓（病灶治愈型）表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。
脊髓减压过程中，尽可能保留椎体的横突，不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性。
二。经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术
１。麻醉
胸椎２～３～４结核或胸椎１１～１２结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻。手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作。
２。体位
侧卧位，躯干与两上肢固定同前。
３。操作步骤
（１）切口胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心，选择合适水平的切口。以胸椎７～９结核并截瘫者为例，经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧，切除第７或肋骨进胸；胸椎１０～１１～１２结核者，切除第９或１０肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。
（２）手术显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。
三。椎管前外侧减压术
在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜，与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈Ｔ形。
①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图
１。病灶清除
２。椎管减压
３。椎前脓肿
４。右肺
５。左肺
②椎管减压椎旁Ｔ形切口位置
从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根，在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。
清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节，不再重复。
根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后，冲洗干净椎旁的Ｔ形切口，用丝线间断全层缝合。于术侧第７或８肋间腋后线处放置闭式引流管，按层闭合胸腔。术后处理：继续服用抗结核药物，并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰，预防呼吸道感染或肺不张等并发症。闭式引流保持通畅以免胸腔积液，同时注意处理腹胀，以免影响肺通气功能。
预后：早期诊断，早期手术病灶清除，截瘫常能大部分或部分恢复。否则，很难恢复。
预防
由于脊柱结核破坏椎体，致使椎体被压缩、脓液、结核肉芽组织，干酪样坏死物质和死骨进入椎管，压迫脊髓而致瘫。休息、制动、加强营养是治疗脊柱结核的一个最基本原则。脊柱结核的药物治疗和肺结核的药物治疗一样。应遵循“早期、规律、全程、联合、适量”十字方针。即早期发现，早期治疗；要按照规定的化疗方案规范用药，不要随意更改治疗方案；要持续不间断用药，否则使细菌产生耐药，治疗更加困难；杀菌药和抑菌药联合应用可提高疗效，减少药物的毒副反应，降低耐药菌的产生；每一种抗结核药应根据每个个体的体重、年龄、体质给予适合的剂量（即个体化治疗），使每种药物既能发挥最大效能，而又不引起毒副反应。
