介绍
甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，甲状腺激素在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中起重要作用。甲亢是最常见的内分泌疾病之一，以女性病人较为多见，男女之比为1：4～6。其中又以20～40岁育龄女性更为常见，妊娠女性出现的内分泌疾病中，甲状腺疾病仅次于糖尿病居第2位。资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%～2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。
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症状
1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到韧，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到连续的血管杂音。孕妇怕热、多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发，检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。妊娠呕吐暂时性甲亢患者一般很少有症状，少数患者有心悸或体重下降或怕热、出汗等症状，没有突眼和胫前黏液性水肿。
2.合并Graves病患者眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲状腺相关性眼病”。眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下注视时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适。疾病严重时视物看不清、出现复视。检查发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑闭合不全，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。
3.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，上楼时明显心慌气短。
4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，心动过速，休息时心率超过90次/分。脉压差大，脉压差>6.7kPa(>50mmHg)。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。
5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食增多情况下，孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软，次数增加。
6.神经系统表现易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常;专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖。
7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。
8.胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction，FGR)母亲体重增加缓慢或不增，通过B超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。
病因
1.最常见病因
(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。
(2)妊娠呕吐暂时性甲亢。
(3)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎)。
2.少见病因
(1)毒性单发甲状腺腺瘤。
(2)毒性结节性甲状腺肿。
(3)亚急性甲状腺炎。
(4)碘致甲亢等。
(5)医源性甲亢。
Graves病，大约占全部甲亢患者的85%以上;近来由于妊娠保健检查的加强，以及人们对HCG致甲亢的认识增强，妊娠呕吐HCG致甲亢发现越来越多。医源性甲亢是指由于替代治疗时使用甲状腺激素过量，多数病例并无临床症状，只要减少甲状腺激素用量，4～6周后甲状腺功能指标即可恢复正常。
检查
1.妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH;妊娠合并Graves病患者的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。
2.一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠甲状腺功能亢进，其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。
鉴别
与妊娠剧吐型甲亢相区别，妊娠8～14周，由于hCG刺激甲状腺FT4，FT3升高，TSH可呈中度抑制，但TSH不低于0.1mU/L，TSAb阴性，则提示妊娠剧吐型甲亢。
并发症
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍然处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。母亲和胎儿及新生儿的并发症如下：
母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、Ⅰ型糖尿病等。
胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、小于胎龄儿(smallforgestationage，SGA)、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。
治疗
甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、甲状腺手术和核素治疗3种方法。多数情况下患者采用药物治疗，药物与手术比较更容易控制，更安全。因为胎儿甲状腺在妊娠9～10周就有浓集碘的作用，应用131Ⅰ后，影响胎儿甲状腺发育，放射性131Ⅰ的治疗有可能造成先天甲减，131Ⅰ有放射性，对于发育期的胎儿属于禁忌。
1.药物治疗
(1)抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)，甲巯咪唑(tapazole也称mathimazole，MMI)和卡比马唑(carbimazole)等。它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。丙硫氧嘧啶(PTU)与甲硫氧嘧啶(MTU)相比丙硫氧嘧啶(PTU)通过胎盘比甲硫氧嘧啶(MTU)量少。孕妇应用甲巯咪唑(MMI)治疗，曾有致胎儿畸形的报道，主要畸形是头皮缺损，虽然偶见，但应用甲巯咪唑(MMI)有顾虑。各种药物相比较，在我国丙硫氧嘧啶(PTU)为首选，在美国近年有报道认为丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)各具优点，根据医生使用经验应用。在欧洲国家常用卡比马唑，它经体内代谢成甲巯咪唑(MMI)而发生作用。以上ATD的药理作用主要是在甲状腺内抑制甲状腺激素的有机化和在甲状腺中单碘甲腺原胺酸的偶合，继之减少甲状腺激素的合成和释放。丙硫氧嘧啶(PTU)在周围组织中阻断T4向T3的转化，因为T3的生物效应比T4强数倍，所以丙硫氧嘧啶(PTU)成为临床医师治疗孕妇甲亢的首选药物。
丙硫氧嘧啶(PTU)与甲巯咪唑(MMI)比较，丙硫氧嘧啶(PTU)半衰期大约只有1～2h，甲巯咪唑(MMI)半衰期6～8h，PTU给药1次/8h，而甲巯咪唑(MMI)给药2次/d;甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)同等剂量，甲巯咪唑(MMI)比丙硫氧嘧啶(PTU)作用强10倍，甲巯咪唑(MMI)5mg相当丙硫氧嘧啶(PTU)50mg作用;甲巯咪唑(MMI)不能结合血浆蛋白，容易通过胎盘，丙硫氧嘧啶(PTU)能结合血浆蛋白，丙硫氧嘧啶(PTU)比甲巯咪唑(MMI)透过胎盘少，对胎儿影响相对较小。
甲巯咪唑(MMI)配方是5mg片剂，每天2次给药。丙硫氧嘧啶(PTU)配方是50mg片剂，每次应用50～100mg，每8小时1次。
ATD给药3～4周后方可慢慢控制住甲亢症状，因为丙硫氧嘧啶(PTU)不影响碘的摄取，也不影响已合成甲状腺激素释放，需等待体内储存的甲状腺激素消耗后才能显效。在此期间内应密切观察病情变化。如果临床症状有改善，1个月后复查甲状腺功能，当血清T4值下降至正常，丙硫氧嘧啶(PTU)逐渐减少用量，如每次25～50mg，每8小时1次，在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。
据报道应用丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)副作用相当，大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。粒细胞减少是最严重的并发症，经常检查外周血白细胞总数及分类，当粒细胞减少(定义是粒细胞减少标准
预防
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。
1.在非缺碘地区妊娠期禁用碘剂，除非在甲状腺手术前或甲状腺危象时。
2.哺乳妇女及新生儿也应避免与碘的接触，如应用碘消毒剂治疗，也可能导致新生儿甲减。
相关疾病
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