介绍
糖尿病高渗性昏迷(HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，多见于老年无糖尿病史或非胰岛素依赖型糖尿病轻症患者，但也可见于胰岛素依赖型糖尿病患者。患者原有胰岛素分泌不足，在诱因作用下血糖急骤上升，促进糖代谢紊乱加重，致细胞外液呈高渗状态，发生低血容量高渗性脱水，原有动脉硬化使大脑皮质供血不足和缺氧，以致造成精神神经症状及昏迷。
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症状
起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐(多为局限性发作或单瘫、偏瘫)等。最后陷入昏迷。来诊时常已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。
病因
1.应激和感染
如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。
2.摄水不足
老年人口渴中枢敏感性下降，卧床患者、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。
如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。
4.高糖摄入和输入
如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的患者，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。
5.药物
许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。
6.其他
如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。也可成为诱因。
检查
1.血糖和尿糖
本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L(600mg/dl)，尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时，尿糖也可不呈现强阳性，但尿糖阴性者罕见。
2.血电解质
一般情况下，血钠正常或升高，也可降低;血钾正常或降低，也可升高;总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平，取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态，以及其失水的程度。
3.血尿素氮和肌酐
常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮(BUN)可达21～36mmol/L(60～100mg/dl)，肌酐(Cr)可达163～600mmol/L(1.7～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。
4.血浆渗透压
显著升高是HNDC的重要特征和诊断依据。
5.酸碱失衡
约半数患者有轻度或中度代谢性、高阴离子间隙酸中毒。阴离子间隙增高1倍左右，血HCO3多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。
6.血酮和尿酮
血酮多正常或轻度升高，定量测定多不超过50mg/dl，用稀释法测定时，很少有血浆稀释至1∶4以上仍呈阳性反应者。尿酮多阴性或弱阳性。
7.血白细胞计数
HNDC患者的血白细胞计数常增高，可达50×109/L;血细胞比容增高，反映脱水和血液浓缩。
8.影像学检查
根据病情选作尿培养、胸部X线片和心电图等改变。
鉴别
应与其他原因引起的昏迷相鉴别。
并发症
1.脑水肿发生在临床治疗之后，由于过度的使用胰岛素以及补液使血糖下降过快，血浆渗透压迅速下降，使脑细胞外的液体进入细胞内导致。脑电图和CT常显示有亚临床性脑水肿的发生。一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。
2.低血钾目前的小剂量胰岛素治疗、比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进，降低了细胞外钾向细胞内转移的速度，减少了医源性低血钾的发生。但须注意随着生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注，都可降低血钾，一般每输注液体1L，测血钾1次，若胰岛素的用量>0.1U/(kg·h)，血钾监测的间隔时间应更短。
3.低血糖治疗时血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若持续给胰岛素，而不同时输注葡萄糖，将发生低血糖。
4.高氯血症在治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒：①Cl-的丢失小于钠的丢失，补充的生理盐水含有等量的Na和Cl-，可致相对性高氯血症;②恢复期Na和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外导致高氯性酸中毒。在治疗过程中，若阴离子间隙逐步正常，随后的高氯性非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义。
5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)非常少见。
6.感染也是高渗性非酮症性糖尿病昏迷常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。
7.心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭;失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死;血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。
8.急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。
9.弥漫性血管内凝血(DIC)：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。
治疗
1.补液
恢复血容量、纠正脱水和高渗状态。补液原则如下：
(1)补液种类一般最初1小时补生理盐水1000ml，然后根据血压和血钠考虑补液种类。
(2)补液一般按体重的10%～12%估计失水量。原则上先快后慢，最初1～2小时补液1000～2000ml，其余部分在12～24小时内输入。观察尿量，必要时监测中心静脉压。
2.胰岛素
先静脉注射普通胰岛素，血糖下降到16.7mmol/L时胰岛素的用量应根据血糖水平，应维持血糖在13.9～16.7mmol/L至少24小时。
3.补钾
当血钾
预防
1、如果患者意识尚清醒，并能吞咽的话，那么对于低血糖性昏迷最有效的办法是让患者喝甜水或吃糖块、甜糕点之类
2、对高血糖性昏迷的有效方法是喝点加盐的茶水或低盐蕃茄汁等。
3、若患者意识已经丧失，应将病人放平，解开衣领，保证呼吸道通畅。
