介绍
毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。
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症状
1.神经系统症状
患者易激动，精神过敏，舌和二手平举向前伸出时有细震颤，多言多动失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，有躁狂者，但也有寡言抑郁者，患者腱反射活跃反射时间缩短。
2.高代谢综合征
患者怕热，多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、食欲亢进，但体重下降，疲乏无力。
3.甲状腺肿
多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动，少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。
4.眼征
本病中有以下二种特殊的眼征。
(1)非浸润性突眼又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌(Miiller肌)张力增高所致。眼征有以下几种：①眼裂增宽(Darymple征)。少瞬和凝视(Stellwag征)。②眼球内侧聚合不能或欠佳(Mǒbius征)。③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落(VonGraefe征)。④眼向上看时，前额皮不能皱起(Joffroy征)。
(2)浸润性突眼又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。
5.心血管系统
诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。
6.消化系统
食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动，以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢，甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性作用，致肝肿大等。
7.血液和造血系统
本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加营养不良和铁的利用障碍，偶可引起贫血。
8.运动系统
主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢性肌病。
9.生殖系统
女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿，偶见乳房发育。
10.皮肤及肢端表现
小部分患者有典型对称性黏液性水肿，但并非甲状腺功能减退症，多见于小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝部，面部、上肢甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损，皮肤粗厚、韧实，以后呈片状或结节状叠起，毛囊变粗，皮肤呈橘皮样改变。最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着，甚至出现皮肤的片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀，呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲变薄，形成凹形、匙形甲(Plummer甲)，指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。
11.内分泌系统
甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症(如危象)患者中，其功能呈相对减退，甚或不全。垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增快。
病因
1.遗传因素
多数认为该病与遗传基因有密切的关系。家族中常可见到先后发病的病例，且多为女性。约有15%的患者有明显的遗传因素。患者的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体。甲亢的发生与人白细胞抗原(HLAⅡ类抗原)显著相关，其检出率因人种的不同而不同。
2.精神创伤
各种原因导致的精神过度兴奋，或过度抑郁，均可导致甲状腺激素的过度分泌，其机制可能是高度应激时肾上腺皮质激素的分泌急剧升高从而改变抑制性T淋巴细胞(Ts)或辅助性T淋巴细胞(Th)的功能，增强了免疫反应。
3.免疫系统异常
T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应，刺激B淋巴细胞，合成针对这些抗原的抗体。T细胞在甲亢中起重要作用。
检查
1.血总甲状腺素(总T4)测定
在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下，T4的增高(超过12ng/dl)提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常，则应测定I[125]-T3结合比值(正常时为0.99±0.1，甲亢时为0.74±0.12)并乘以T4数值，以纠正TBG的异常，计算出游离甲状腺指数(FT4I)，本病患者结果增高。如正常，应争取作进一步检查。
2.血总T3
正常值100～150mg/dl，本病时增高，幅度常大于总T4。
3.反T3(rT3)的测定
血rT3正常均值为50ng.dl，甲亢时明显增高。
4.游离T4(FT4)和游离T3(FT3)
FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值：FT4为10.3～25.7pmol/L，FT3为2.2～6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。
5.甲状腺摄[131]碘率
如摄碘率增高，3小时大于25%，或24小时大于45%(近距离法)，峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。
6.T3抑制试验
正常及单纯甲状腺肿时第二次摄[131]I率明显下降，达50%以上。本病及浸润性突眼患者中，促甲状腺激素(TSH)对甲状腺的刺激已为促甲状腺素受体抗体(TSAb)所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小时一次，一周后第二次摄[131]碘率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。
7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验
有兴奋反应患者正常，如TSH接近于零，或用灵敏感度较高的免疫测量分析结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢(包括T3甲亢)。
8.TSAb或TSI
本病患者阳性率80%～90%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。
9.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA)
在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。
鉴别
1.风湿性心脏病和冠心病在甲亢病人出现心房纤维震颤、心力衰竭时应注意鉴别。
2.恶性肿瘤淋巴瘤时可有颈部肿块、发热、体重减轻、疲乏无力，恶性肿瘤的病人有体重减轻、腹泻、胃纳减退时应注意鉴别。
3.阿狄森病有皮肤色素沉着的甲亢可能与阿狄森病混淆，因都有疲乏无力、体重减轻、腹泻，但甲亢时口腔黏膜无色素沉着、甲状腺肿大、甲状腺功能的改变。
4.单侧眼球突出应与眶内肿瘤鉴别，儿童的双侧突眼，应与狭颅症鉴别。
并发症
1.内分泌浸润性突眼症又称为恶性突眼性Graves病、浸润性眼病。无高代谢征表现者又称为甲状腺功能正常性Graves病。发病率占原发甲亢的6%～10%，男多于女，年龄多在40岁以上。
(1)病因与发病机制：至今仍未完全阐明。尽管它常伴发于Graves病，但也可发生于甲减或桥本甲状腺炎患者，甚至还可发生于无甲状腺疾病的患者。目前多认为与自身免疫因素有关，在与Graves病的关系方面有2种看法，一种认为浸润性突眼是一独立的自身免疫性疾病，它与Graves病无关，另一种认为眼病与Graves病是互相联系的，甲状腺刺激抗体(TsAb)与突眼的发生有关。近年的研究证明细胞免疫和体液免疫均与突眼的发生有关。利用白细胞移动抑制因素MIF试验，发现恶性突眼病人有针对眶后肌抗原的致敏T淋巴细胞;除TSAb外，致突眼抗体(EPAb)及垂体致突眼物质(EPS)等均参与突眼的发生过程。其中EPS可能是TSH的水解产物，动物实验发现它能与豚鼠眼球后组织细胞膜上的受体相结合。甲状腺球蛋白抗原抗体复合物可作用于眼外肌肌细胞膜，使其发生水肿及淋巴细胞浸润，引起突眼和眼外肌麻痹。此外，淋巴细胞、浆细胞等浸润球后脂肪组织以及黏多糖、玻璃酸的沉积也使球后组织增生、水肿、体积增加。
(2)临床表现：起病可急可缓，双侧眼球突出可对称也可不对称，少数可为单侧突眼，眼球突出度多在19～20mm以上。患者有眼睑水肿、眼球胀痛、畏光流泪、视力减退等症状。眼肌麻痹时可出现斜视和复视。由于睑肌收缩，眼球高度突出，眼睑不能闭合，可引起角膜干燥，甚至继发溃疡、穿孔。少数病人由于眶内压增高影响了视神经的血液供应，可引起一侧或双侧视盘水肿、视神经炎甚至视神经萎缩，视力丧失。大部分病人有甲状腺肿大及甲亢表现，突眼的程度与甲亢病情轻重无关。部分患者可伴有局限性黏液性水肿皮损，以胫前发病较多。本病病程一般为1～2年，也有延长至5年者，病情缓解后，眼部充血、肿胀现象逐渐减轻或消失，自觉症状减轻，但多数病人不能完全恢复正常，仍会遗留不同程度的眼睑收缩、眼球突出、眼外肌纤维化等。合并甲亢者若治疗不当，如抗甲状腺药物治疗剂量过大，控制症状过快，或者控制过度出现甲减情况等均有可能使突眼加重，因此在内科治疗时应注意。核素131I治疗或外科手术治疗后也有突眼加重者，这可能是因甲状腺受损，抗原释放增多所致。所以对合并恶性突眼的Graves病患者手术和131I治疗均宜慎重。
2.局限性黏液性水肿是Graves病的一种特殊皮肤损害，可单独出现，也可与浸润性突眼同时或先后发生。患者可伴有或不伴有甲状腺功能亢进。
(1)病因与发病机制：一般认为与浸润性突眼相似，患者血中TSI的检出率和浓度均较高。皮肤中酸性黏多糖的含量显著增加。
(2)临床表现：皮损多呈对称性，稍高出皮肤，呈暗红色或红棕色，表面稍发亮。皮肤薄而紧张，有时有脱屑，与正常皮肤分界清楚。一般无自觉症状，偶有瘙痒或微痛。好发于胫前，也可见于手足背，范围大小不等，有时很广泛，后期常相互融合，使两小腿增粗。皮肤被抓破或碰伤后容易合并感染。少数黏液水肿患者可合并杵状指及骨关节病变。
3.Graves病伴肌病
(1)急性甲亢性肌病：亦称甲亢伴急性延髓麻痹(acutethyrotoxicmyopathy)，临床罕见。起病急骤，常在数周内发展到严重状态，出现吞咽困难，发音不准，并可致呼吸肌麻痹，危及患者生命。
(2)慢性甲亢性肌病(chronicthyrotoxicmyopathy)：比较多见，病因不明。可能因过多的甲状腺激素作用于肌细胞的线粒体，使其发生肿胀变性，能量代谢障碍所致。研究发现人体的近端肌群主要由含线粒体丰富的红肌组成，因此在此病初期，近端肌群常最早受累，病变也最重，表现为进行性肌无力，肌肉萎缩。患者常诉上楼、蹲位起立及梳头困难，实验室检查尿中肌酸的排泄量常增加。应用新斯的明一般无效。
(3)甲亢伴周期性瘫痪(thyrotoxicosisassociatedwithperiodicparalysis)：多见于东方国家。机制不很清楚，可能与钾离子向细胞内转移增多有关。日本报道甲亢伴周期性瘫痪占甲亢的1.6%，可能与饮食中碳水化合物含量高有关，这些碳水化合物在合成糖原时使较多的钾离子进入细胞内。以青年男性发病为主，多数在甲亢病情明显时或症状被控制后出现，也可发生于典型甲亢之前。发作时症状与家族性周期性麻痹相似，常伴有血钾过低，应用葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症。
(4)甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosisassociatedwithmyastheniagravis)：原发甲亢和重症肌无力同属自身免疫性疾病。甲亢并不直接引起肌无力，可能二者先后或同时发病于有遗传缺陷的患者。文献报道，有近3%的重症肌无力病人患有甲亢，这一比例远高于一般人群甲亢的发病率。病变主要累及眼部肌群，表现为睑下垂、眼球运动障碍和复视，朝轻暮重。
4.甲状腺功能亢进症伴糖尿病甲亢时糖代谢受影响，甲状腺激素水平增高可促进糖原分解和糖异生，增加肠黏膜对葡萄糖的吸收。因此，非糖尿病患者此时也可表现为食后血糖增高和糖耐量减退。目前一般认为甲亢并不引起糖尿病，但可加重原有糖尿病的病情，甚至诱发酮症酸中毒。研究发现，某些甲亢伴糖尿病可能具有与遗传有关的自身免疫共同基础。如：①在甲亢患者的近亲中，糖尿病的发病率较高;②甲亢和糖尿病可发生于同卵双胞胎;③糖尿病患者血清抗甲状腺球蛋白抗体的阳性率高于对照组;④胰岛素依赖型糖尿病、弥漫性甲状腺肿伴甲亢和肾上腺皮质功能减退病人的HLA(人白细胞抗原)均较多见。
5.甲状腺功能亢进症伴糖尿病治疗时应分别针对甲亢和糖尿病进行治疗，因二者均系消耗性疾病，应注意加强支持治疗，多进食高热量、高蛋白和富含维生素的食物。在甲亢症状控制之前，胰岛素的用量应比一般糖尿病病人多。
治疗
控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法方便、安全，应用广。碘剂仅用于危象和手术治疗前准备。β-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗本病。
1.抗甲状腺药物治疗
本组药物有多种，以硫脲类为主。
2.放射性[131]碘治疗
[131]碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天，因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏，从而减少甲状腺激素的产生，达到治疗目的。
3.手术治疗
手术治疗适用下列情况：Ⅲ°以上的甲状腺肿大;抗甲状腺药物治疗后复发，且甲状腺肿大Ⅱ°以上;甲状腺肿大且压迫邻近器官，出现压迫症状如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶等;可疑合并甲状腺癌。
4.介入栓塞疗法
甲状腺上动脉供应70%以上的甲状腺血流，栓塞治疗时向甲状腺上动脉注入暂时性栓塞剂(吸收性明胶海绵)，或永久性栓塞剂(PVA或聚乙烯醇)。甲状腺较大时，还应同时栓塞甲状腺下动脉。栓塞后，患者的甲亢症状明显缓解、血清T3、T4恢复正常甲状腺逐渐缩小。栓塞后，巨大甲状腺的体积缩小也有利于手术切除。
预防
预防甲亢术后复发的关键是在手术中不要保留过多的甲状腺组织。
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