介绍
原发性腹膜炎即自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)是指患者腹腔内无脏器穿孔而腹膜发生的急性细菌性感染，多见于各种病因所致的肝硬化失代偿期、肝炎后活动性肝硬化和亚急性重型或慢性重型肝炎。
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症状
发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生。主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹，伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状。腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
病因
常见的病原菌是肺炎双球菌和溶血性链球菌，也有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌。
感染途径：
1.血行性感染
多数病例起源于菌血症，如继发于上呼吸道感染和扁桃体炎。
2.淋巴道感染
细菌经淋巴管穿过膈肌而至腹腔，如胸部疾病、肺炎及胸膜炎等。
3.经生殖道逆行感染
细菌可经阴道、子宫、输卵管到达腹腔而导致感染。
4.肠道感染
肠道细菌感染有可能成为感染源，细菌由肠腔经肠壁移行到腹腔。
5.其他
检查
1.腹水检查显示腹水为渗出性、草黄色、外观混浊，李凡他反应阳性，但比重很少500×106/L，中性粒细胞>50%或>250×106/L，有诊断意义，其敏感性100%，特异性96%。此外，腹水呈酸性，pH(7.25±0.06)，较单纯肝硬化腹水为低。pH与白细胞、中性粒细胞呈负相关。
2.血培养阳性率约40%～60%。
3.其他化验室检查
(1)血白细胞>10×109/L，中性粒细胞升高。重度脾功能亢进者白细胞可正常或低于正常，血小板和红细胞也低于正常。
(2)肝功能减退：在原有白蛋白低下的基础上进一步下降，白/球比例倒置，其严重程度依原有肝功能分级与腹腔感染的严重程度而定。
(3)谷丙和谷草转氨酶升高，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶亦升高，有胆道梗阻或胆汁郁积者更高。
(4)胆红素升高见于胆道梗阻患者，胆囊炎、胆石症者直接胆红素升高明显。
(5)血尿素氮、肌酐的升高见于少尿患者，提示肾功能受累或有发生肝肾综合征的可能。
(6)血氨大多数患者腹腔感染后可致升高，提示要预防肝性脑病发生。
(7)水、电解质紊乱，部分患者有低钠、低钾或代谢性酸、碱中毒的化验室指标。
(8)伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量不正常。
(9)鳌试验呈阳性者提示感染较重，且以革兰阴性菌感染的可能性大。
(10)甲胎蛋白定性可以阳性，定量亦可升高，但多为一过性，且为低度升高，提示肝细胞有坏死、再生的过程。
B超、CT、MRI等影像检查显示肝硬化的影像特征。腹腔炎症致肠胀气、肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状态。
鉴别
1.继发性腹膜炎
常见的如阑尾穿孔性腹膜炎初期病情较轻，中毒症状不明显，腹部体征以右下腹较为明显。
2.急性出血性坏死性肠炎
发病急骤，表现为腹痛、腹泻、便血及中毒症状，尤其腹泻大便性状如洗肉水或似赤豆汤样，腹部体征不明显。
3.肺炎
胸片可见肺部病变，腹部体征很轻。
4.中毒性菌痢
以腹泻为主，粪便带黏液及脓血，腹部压痛轻且无腹肌紧张。
并发症
一部分患者可出现肝功能恶化，发生肝性脑病，甚至死亡。如果腹膜炎不迅速有效地处理,则将迅速发生多系统衰竭.液体丢失进入腹腔和肠道可导致严重脱水和电解质紊乱，患者出现面具样表情(希波克拉底面容)，并可在几天内死亡。成人呼吸窘迫综合征也可迅速出现,接着有肾功能衰竭,肝功能衰竭及播散性血管内凝血。
腹腔内脓肿发生在盆腔,膈下间隙,左或右结肠周围间隙,肝下间隙及肠袢之间.必须通过临床检查,超声(对检查盆腔或肝下脓肿有用),CT(对检查膈下脓肿最有效),及有时采用的剖腹术进行寻找.在超声或CT的引导下进行经皮导管引流常是可能的。
粘连或束带的形成是晚期并发症，常造成以后的梗阻。
治疗
以控制感染、治疗原发病和对症处理为原则。
1.一般支持和保肝疗法输血、输注氨基酸、人血白蛋白等以提高机体抵抗力。补充热量，每天不低于2000kcal～2500kcal，以利于炎症控制。补充大量C族维生素、B族维生素和维生素K。及时纠正水、电解质平衡紊乱。
2.应用抗生素使用抗生素的适应证是：
(1)即使无症状但腹水白细胞>1000×106/L或中性粒细胞>500×106/L。
(2)临床症状符合原发性腹膜炎，腹水白细胞>500×106/L，中性粒细胞>250×106/L，即使细菌培养阴性。
(3)临床症状典型，腹水细胞计数虽未达上述标准。抗生素的选择可根据腹水培养阳性细菌和药敏而定。在细菌培养尚未回报或细菌培养阴性者可根据临床症状用药。鉴于肝硬化合并原发性腹膜炎者，感染的细菌以革兰阴性菌多见，故可采用抗阴性菌及对肝脏毒性少的抗生素，如氨苄西林(氨苄青霉素)、先锋霉素等，或用更为广谱的抗生素。用药时间依病情而定，一般需2周左右，才能慢慢缓解，然后减量视病情再维持2～4周。
3.利尿药的使用安替舒通40～100mg，3次/d，效果不理想者可谨慎加用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg，3次/d，或加速尿注射。用利尿药期间要密切观察，防止过度利尿导致电解质紊乱、诱发肝性脑病发生。
4.局部引流或腹腔灌洗可减轻炎症刺激和毒素吸收。每天或隔天放腹水1000～2000ml，然后注入抗生素，炎症好转后停止。此法抗生素直接用于腹腔，对控制感染可能有帮助。每次引流不宜过多，以免诱发肝性脑病。或用2条管，用1条管灌入林格复方氯化钠液及5%葡萄糖2000～3000ml，另1条管放液3000～4000ml，每天或隔天1次。但腹腔穿刺有引发二重感染的可能，宜慎用。对原发性腹膜炎患者不能行腹水回输。顽固性腹水患者在放腹水的同时，宜输注丢失的白蛋白，以提高血清白蛋白水平，提高白/球蛋白比值。
5.对休克型的治疗原发性腹膜炎发生休克者，提示革兰阴性菌感染可能性大。对此感染性休克的治疗应加大抗生素量，至少二联应用。要提高机体抵抗力，改善肝脏微循环，对缩血管的升压药宜慎用，并密切观察药物对肝脏的损害，以防发生肝坏死。
6.对肝性脑病型的治疗肝功能低下的患者，发生原发性腹膜炎后其肝功能可进一步损害，导致肝性昏迷。要注意在肝性脑病前期即要对白蛋白的输注量加以控制，并可加用肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、肝用氨基酸输液(肝脑清)等。亦可根据病情使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸和左旋多巴等。
原发性腹膜炎诊断成立后应常规使用H2受体拮抗药或质子泵阻滞药，如选用奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)、法莫替丁(高舒达)、西咪替丁(泰胃美)等口服或静脉滴注，以防在门脉高压性胃病基础上发生应激性溃疡或急性胃黏膜出血。如已合并上消化道出血，更应及时给予上述药物进行抢救治疗。
至于肝肾综合征的防治应测量24h尿量并作肾功能监护，按急性肾功能衰竭处理。如能及时控制腹腔炎症，肾功能有可能得到恢复。
7.诱因的治疗对肝硬化患者合并肠炎、菌群失调症、胆囊炎急性发作和上呼吸道感染等应及时给予治疗并控制。非肝硬化患者合并原发性腹膜炎者，如能对原发病及时有效的处理，将有利于原发性腹膜炎的治疗。
预防
由于发病率、病死率及复发率高，预防显得尤为重要。积极治疗基础疾病，维持较好的肝功能状态是预防SBP的重要环节，应避免各种创伤性检查和治疗，以减少菌血症的发生。必须行创伤性手术，可预防使用抗生素。腹水是感染的重要条件，腹水低蛋白浓度有利于本病的发生和复发，因此减少或消除腹水，提高腹水蛋白浓度是预防的重要措施。
高危患者，如对利尿药不敏感或腹水蛋白总量
相关疾病
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