介绍
原发性巨球蛋白血症是由Waldenstrom于1944年首次报道，故又称Waldenstrommacroglobulinemia(WM)。本病为一种单克隆IgM增高伴有淋巴样细胞增生、有时伴有肾小球损害的综合征。其临床特征为淋巴结肿大、肝脾肿大，骨髓及淋巴结中淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞增生，血中单克隆IgM增高。
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症状
巨球蛋白血症主要临床表现为高黏滞血综合征高黏滞血症可引起神经系统一系列症状，如头痛头昏、眩晕、复视耳聋、感觉异常、短暂性偏瘫及共济失调，称为Bing-Neel综合征。眼部病变有视网膜出血、静脉节段性充盈增粗及视盘水肿。心脏增大心律失常及心力衰竭。还可有出血倾向，如齿龈出血、鼻出血、中耳出血皮肤黏膜紫癜、肢端青紫等。本病引起肾损害时其主要临床表现为蛋白尿，一般为轻度或中度偶尔可发展至大量蛋白尿，出现肾病综合征。蛋白尿为非选择性，常伴血尿，肾小球滤过率降低出现氮质血症肾小管浓缩功能障碍。脱水时易导致急性肾功能衰竭。
病因
巨球蛋白血症所致的肾损害主要是由于下列原因：肾脏淋巴样细胞浸润;高黏滞血症;淀粉样变性;免疫介导的肾小球肾炎，主要是IgM在肾组织中沉积。
WM病因未明，但已有研究发现该病患者的异常增生B细胞存在细胞表面分子变异及其染色体异常。但已有WM呈家族发病的报告一家4兄弟，各个体血清存在抗原性不同的IgM，且各个体表现不尽相同，如WM、未定性的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)、伴有周围神经病变的MGUS及原发性淀粉样变;另外，12个亲属中有5个出现血清免疫球蛋白水平包括IgA、IgG和IgM升高，提示免疫球蛋白合成存在异常。
1.细胞表面标记的变异
细胞表面标记研究提示WM患者在B细胞分化早期阶段出现异常，与多发性骨髓瘤患者出现浆细胞异常有区别。WM细胞表达正常B细胞所有表面抗原(CD19、CD20和CD24)，但大约75%的WM患者只表达一种轻链(κ链)与正常B细胞不同的是WM中B细胞常表达CD9、CD10(CALLA)和CD11b，并可能表达CD5。WM中的淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样淋巴细胞均来源于同一克隆，但其成熟程度不同，且发现其B细胞在不同的分化阶段表达CD45同分异构体是不均一的。
2.染色体异常
WM常见细胞染色体异常，但目前尚未扫描出特异性异常。
检查
1.血液检查有正色素正常细胞性贫血，红细胞变形性指数减少，红细胞串连呈缗钱状。可有全血细胞减少，外周血可出现少量(
鉴别
1.IgM型MGUS主要特征为血清IgM浓度30g/L、轻微贫血和骨髓有中等度淋巴样细胞浸润。这些病人具有隐匿性巨球蛋白血症的特征，类似于冒烟型(smoldering)多发骨髓瘤，在出现症状前无须治疗，他们仍可长时间内维持稳定状态。
4.高黏滞血症本病的诊断主要依据典型的临床表现和“相对”血清黏度测定。但相对血清黏度与血清异常免疫球蛋白浓度并不呈线性相关关系。这种差异与免疫球蛋白的聚集能力、多聚程度、冷沉淀能力和体外优球蛋白形成等因素有关。临床上往往可见血清黏度轻度升高，而临床症状和体征极为典型，应注意与本病鉴别。
5.继发性巨球蛋白血症。
6.原发性巨球蛋白血症肾损害还应与其他原因所致的肾脏疾病相鉴别。
并发症
主要并发症为疾病恶化、贫血、出血、感染，也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤(Richter综合征)、急性骨髓细胞白血病而死亡。并发症的产生主要和淋巴结肿大、肝脾肿大，骨髓及淋巴结中淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞增生，血中单克隆IgM增高造成的代谢异常。引起红系以及粒系祖细胞代谢异常。
治疗
早期病情稳定、症状轻微或发展缓慢时可不予治疗;如症状明显，有出血、贫血、肝、脾、淋巴结肿大及黏滞度过高症状，则应予以治疗。本病治疗的主要目的是减低血浆巨球蛋白浓度及高黏滞血症。临床常用的主要药物有：
1.烷化剂尤其是苯丁酸氮芥、嘌呤核苷类似物氟达拉滨(fludarabine),克拉屈滨(cladribine)和rituximad。
苯丁酸氮芥标准疗法为6～8mg/d口服，有效率在50%以上，中位生存期为5年。小剂量苯丁酸氮芥(瘤可宁)(CB1348)连续口服，初始6～8mg/d，持续2～4周，然后给予维持量(2～6mg/d)。维持时间数年，直到缓解。
环磷酰胺常用量为150～200mg/d口服，以抑制巨球蛋白合成。
盐酸氮芥及糖皮质类固醇也可使用。有人认为采用M治疗方案可取得较满意效果。
青霉胺200～400mg/d，3次/d，口服，剂量可渐加至1g/d，可使巨球蛋白二硫键分离，破坏IgM分子，使血液黏滞度降低。
近年来有人主张应用M2方案，认为疗效优于苯丁酸氮芥(瘤可宁)，且对血黏度过高综合征尤为适宜。肾上腺皮质激素多不主张应用。
2.血浆置换疗法高黏滞血症明显者可采用该疗法，能使症状迅速缓解，静脉滴注低分子右旋糖酐以降低血液黏稠度。由于血黏滞度与IgM浓度相平行，如血清巨球蛋白浓度下降15%～20%，常可促使血黏滞度明显降低，因此第一次血浆置换治疗，必须置换半数以上全身血浆容量，才可能取得明显疗效，而且为保持疗效，需1～2个月重复置换，每次需置换400～800ml血浆。
3.免疫治疗应用抗CD20单克隆抗体进行治疗，30%的患者有效;可应用移植骨髓或外周血干细胞来治疗。Weide等报道1例对烷化剂有抵抗的WM患者，在应用抗CD20、单克隆抗体(rituximab)治疗后，可诱导血液的完全缓解。
预防
本病的治疗根据病人病情轻重、良恶和不同时期给以不同的治疗，若病人无症状常可保持多年稳定而不需治疗，只需严密的随访。对己病患者及早积极对症治疗如针对性的预防感染，提升正常白细胞、红细胞比例。减少蛋白尿，防止肾功能衰竭等对症处理是减少死亡率，延长生存期的必要手段。
相关疾病
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