介绍
昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一。颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。
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症状
一、病史提问
1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。
2、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，甲亢病人可出现甲亢危象等。
3、有无外伤史。
4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。
5、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。
6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。
二、查体发现
1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜臭味);高血压可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等，低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗;注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。
2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。
3、注意有无脑膜刺激征，常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。
三、昏迷分类
昏迷患者觉醒状态丧失，临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。
根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。
1.浅昏迷临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。
1959年，法国学者首次提出脑死亡概念。经过近半个世纪的摸索和实践，脑死亡标准日益完善，已逐步取代心脏死亡标准成为死亡判定的金标准。目前，全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国脑死亡研究起步很晚，仍有很多问题有待解决。
提出的脑死亡诊断标准和步骤如下：
(1)脑死亡诊断的先决条件，即脑死亡诊断对象。
①原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。
②深昏迷、自发呼吸消失，已使用人工呼吸机维持呼吸功能。
③原发病已明确，已施行合理治疗，因病变性质造成脑组织不可逆的损伤。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作为脑死亡诊断对象。
①6岁以下儿童。
②急性药物中毒。
③直肠体温在32℃以下。
④代谢性、内分泌系统障碍，肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸机开始，至少观察12h，在12h内病人处深昏迷状态，无自发呼吸。
①原发性脑组织损伤，需经12h观察。
②原发性脑组织损伤，又有镇静药物中毒可能时，须待药物半衰期之后(约24h)再观察12h。若药物种类不明，至少需观察72h。
(4)脑干功能测试，先应符合以上先决条件①、②、③各条。
①第1次检查：首先需要符合以下6条脑干反射：
A.头眼反射(消失)。
B.瞳孔对光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.对身体任何部位之疼痛刺激，在脑神经分布区内有否反应(无反应)。
F.用导管在气管内吸痰，观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)。
②其次进行无呼吸试验：
A.由人工呼吸机供给100%的氧10min，再给95%氧加5%二氧化碳的混合气，或减慢人工呼吸机的呼吸频率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸机与病人脱开，吸氧导管插入气管隆突，供给100%氧6L/min，再观察10min。若病人无自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可证明病人无自主呼吸。
C.病人无自主呼吸，则再接上人工呼吸机。
D.若病人明显青紫，血压下降明显，应停止本试验。
③第2次检查：第1次脑干功能和呼吸检查之后，应再接上人工呼吸机人工呼吸4h，再进行第2次检查，步骤同第1次检查。
病因
(一)发病原因
在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列3种。
1.Adams的昏迷病因分类本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。
(1)无局灶症状和脑脊液改变：
①中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等。
②代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪生病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。
③严重感染：肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。
④循环休克。
⑤癫痫。
⑥高血压病及子痫。
⑦高温及低温。
⑧脑震荡。
(2)有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状：
①蛛网膜下隙出血。
②急性脑膜炎。
③某些脑膜炎。
(3)有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变：
①脑出血。
②脑梗死。
③脑脓肿。
④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。
⑤脑肿瘤。
⑥其他：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或疫苗接种后脑炎。
2.Plum学派的分类Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类：
(1)幕上肿块性病变：
①脑出血。
②脑梗死。
③硬膜下血肿。
④硬膜外血肿。
⑤脑肿瘤。
⑥脑脓肿。
⑦脑寄生虫病。
(2)幕下肿块或破坏性病变：
①小脑或脑桥出血。
②脑干梗死。
③小脑脓肿。
④小脑或脑干肿瘤。
(3)弥漫性及代谢性病因所致：
①颅内弥漫性病变：
A.颅内感染(脑炎、脑膜炎)。
B.广泛性脑挫伤。
C.蛛网膜下隙出血。
D.高血压脑病。
E.癫痫。
②代谢性脑病：
A.缺氧或缺血。
B.低血糖。
C.辅酶缺乏。
D.内源性脏器功能衰竭。
E.外源性中毒。
F.内分泌病。
G.体温调节障碍。
3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。
(1)颅内疾病：
①局限性病变：
B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。
②脑弥漫性病变：
A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。
B.弥漫性颅脑损伤。
C.蛛网膜下隙出血。
D.脑水肿。
E.脑变性及脱髓鞘性病变。
F.癫痫发作。
(2)颅外疾病(全身性疾病)：
①急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。
②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。
④缺乏正常代谢物质：
A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低的各种休克等。
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。
(二)发病机制
意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。
当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。
颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。
颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。
例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿、脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统、丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和魇胺不能完全被解毒，形成假介质(去甲新福林、苯乙醇胺)，取代了去甲肾上腺素(竞争性抑制)，从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖性昏迷等。
检查
腰穿检查(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列)、头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值。血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断。尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能。血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断。心电图检查可诊断心肌梗塞、心律失常导致昏迷。
鉴别
1.许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。一旦病人出现睡眠-觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。
(1)闭锁综合征：闭锁综合征(locked–insyndrome)又称失传出状态(deafferentedstate)。病人保持警觉，意识到自己的处境，但四肢瘫痪和眼球运动神经以下的脑神经麻痹，系双侧脑桥腹侧病变引起，累及皮质脊髓束、皮质脑桥束及皮质延髓束，病人意识清醒，但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意。本症常见于由基底动脉血栓引起的脑桥梗死，其他病因有脑干肿瘤及脑桥中央髓鞘溶解(centralpontinemyelinolysis),严重的多发性神经病尤其是吉兰-巴雷综合征、重症肌无力及使用神经肌肉接头阻滞药也可出现类似闭锁综合征的瘫痪状态。
(2)持久性植物状态：持久性植物状态(persistentvegetativestate)病人丧失认知神经功能，但保留自主功能诸如心脏活动、呼吸及维持血压。此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现，对外界刺激会睁眼，但不会说话、不会服从命令。许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词，包括α昏迷、新皮质死亡(neocorticaldeath)及持久性无意识(permanentunconsciousness)。这些名称缺少精确性，尽可能避免使用。本症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才能做出。
(3)无动性缄默症：无动性缄默症(akineticmutism)病人不说话、无自发活动，激励下也不动，能睁眼注视周围，对疼痛刺激无反应或仅有局部反应，大小便失禁，存在睡眠觉醒周期，多处病变可引起包括亚急性交通性脑积水、第三脑室后部及导水管肿瘤，双侧额叶病变累及扣带皮质(双侧大脑前动脉血栓)、双侧脑干上份网状结构及丘脑正中核群的局限性病变等。这类病变的共同特点是损害了接受内外环境信息的动力性网状激活系统。
(4)意志缺乏症：意志缺乏症(abulia)是一种严重的淡漠(apathy)，此时病人的感觉、驱动力、心理活动都很迟钝，行为上表现不讲话，无自主活动。严重病例类似无动性缄默症，但病人能保持警觉并意识到自己的处境。
(5)紧张症：紧张症(catatonia)病人缄默不语，运动明显减少，卧床不动、能保持站或坐的能力，但固定一个姿势而极少变动，见于精神分裂症。应与器质性病变引起的木僵区别。
(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表现类似昏迷，不睁眼、不言、不动，对疼痛不躲避，但检查均无异常。这是逃避责任而假装的“昏迷”，并非癔症性昏睡，二者有时不易区别。
2.昏迷的完整诊断与鉴别要点应包括定位诊断、定性诊断及病因诊断3方面。
(1)定位诊断：昏迷标志急性脑功能衰竭，它具有沿神经轴层层恶化的规律。一般只需通过床旁脑功能的监测，就可以确定昏迷病人的脑功能受损平面及剩余功能平面。
①大脑皮质-皮质下病损：急性、双侧广泛的大脑皮质-皮质下病损时，可引起不同形式的、或长或短的急性意识障碍。轻者表现意识模糊、谵妄或精神错乱，严重者可呈现“去皮质状态”，甚至转入昏迷。大脑皮质-皮质下病损的判定条件：
A.醒状昏迷或昏迷。
B.瞳孔大小正常，对光反射存在，睫脊反射(或称“眼脊反射”)存在，除非麻醉剂、莨菪碱类药物中毒时，才会出现瞳孔缩小或扩大。
C.头眼反射抑制或存在(doll’seyes阳性)，眼前庭反射存在。
D.呼吸正常，亦可呈叹息样或潮式呼吸，或出现过度换气后呼吸暂停。
E.去皮质强直，或肢体的部分运动，或回缩逃避。
②间脑病损和早期中央疝：间脑病损或早期中央疝的判定条件：
A.昏睡或昏迷。
B.双侧瞳孔缩小(
并发症
急性呼吸道梗阻
窒息：由于昏迷患者各种反射减弱或消失，口腔内分泌物或呕吐物被吸入而引起。
舌后坠：因舌根后坠阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。防治措施：务必保持呼吸道的通畅，取侧卧位，仰头时头侧向一方，及时吸出口腔内分泌物，如出现舌后坠用舌钳拉出，紧急情况下可先行气管内插管或气管切开。
褥疮
由于昏迷患者大脑皮层高度抑制，致全身代谢营养及各种生理功能都受到影响，又长期处于某一被动体位，皮肤受压特别是皮下脂肪，骨骼突出以及血流较差的部位最易发生褥疮。防治措施：病情许可应及早翻身，每2小时1次，对受压部位的皮肤用红花酒精作按摩。若病情较重，不宜翻动的患者，可轻轻将手伸向患者受压部位进行按摩。注意保持皮肤清洁干燥，床单平整清洁无皱。若已发生，应按各期褥疮进行及早处理。并在骨骼突出处给予软垫等减少受压。
感染
口腔感染：昏迷患者吞咽发射迟钝或消失，口鼻腔分泌物积聚，易引起细菌或真菌感染。
呼吸道感染：由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，喉头分泌物积聚，呕吐物误吸等，发生坠积性肺炎等引起。防治措施：重视口腔清洁，加强口腔护理，每天用2%苏水擦洗口腔2次，若有真菌感染可涂制菌霉素甘油。有口腔溃疡可擦锡类散，必须保持呼吸道的通畅，定时翻身拍背，利于体位变动促进气管内分泌物排出或便于吸引,吸引时动作要轻,保证其有效性,勿损伤黏膜。
肺水肿、静脉炎
昏迷患者心动功能差，多因大量或快速增加血容量不能代偿而发生急性右心衰或肺水肿。因痛觉丧失，刺激性液体及药物对血管本身，皮下组织都有刺激，久之会造成不同程度的静脉炎。防治措施：控制输液滴速，一般20～40滴/分，并根据病情不断调整。掌物药物的性质、浓度，对有刺激的药物，切忌外漏，避免对血管损害。此外，保证患者的肢体处于功能体位，协助患者作被动运动、维持肌肉的收缩功能，从而保持肢体关节的正常活动。
治疗
背部受撞击至昏迷急救要点
①把患儿放置呈容易呼吸的姿势。避免弯曲颈部和背部，使其水平地躺在地上或木板上，将下颌上扬，让患儿容易呼吸。
②固定颈部和头部，在头部和颈部的周围，放置卷成筒状的毛巾、衣物或毛毯等物品，周围再用石块固定以免颈部和背部移动。
③保持身体暖和，可将棉被、衣物或毛毯盖在患儿身上。有伤口时用3%双氧水消毒;有出血时则用干净的布块予以压迫止血。
④等候救护车或立即将患儿搬运到医院进行抢救。
预防
昏迷的护理
护理要点：
1密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。
2体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌关节挛缩，以利功能恢复。
3呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。
4注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲护理。5口腔护理：去除假、每日清洁牙齿两次;防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染;粘膜破溃处可涂溃疡膏;口唇干裂有痂皮者涂石蜡油;张口吸者致呼吸道感染，应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。
6眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用胜利盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。
7皮肤护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生褥疮，应定时翻身、按摩，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭，保持疮面干燥，可局部照射紫外线等。
8泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留置导尿管，。定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染和褥疮发生。
9大便护理：昏迷病人出现随意时往往不安的表情和姿势，可试用大便器;便秘三天以上的病人应及时处理，以防因用力排便，引起颅内压增高;大便失禁，应注意肛门及会阴部卫生，可涂保护性润滑油。
10抽搐的护理：避免坠床，不可强力按压肢体，以免骨折。
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