介绍
中毒型痢疾(简称毒痢)是细菌性痢疾的一种严重类型，多见于2～7岁儿童。起病急骤，病情经过极为凶险，如治疗不及时病儿可很快发生呼吸或(和)循环衰竭而死亡。20世纪50年代在我国儿童中曾发生毒痢流行，病死率高达20%～30%。1958年北京儿童医院、北京友谊医院儿科及协和医院儿科、麻醉科等单位协作采用人工冬眠疗法治疗毒痢，使病死率降至4.2%，后经我国儿科工作者多方努力，在抗休克，降颅压等治疗，作了进一步改进，至1965年已使病死率降至1%以下。近年来由于卫生条件的改善毒痢流行得到控制，但仍然有散发病例发生，若不认识毒痢的症状表现，不掌握正确的治疗方法，则会带来严重后果。
最新文章
症状
潜伏期为数小时至1～2天。起病急、发展快，突然高热，体温达39～40℃，甚至更高，精神萎靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷，甚至发生循环及呼吸功能衰竭等严重症状。而胃肠症状腹泻在早期常不明显，往往需经0.9%温盐水(200ml)灌肠采取沉底粪便检查，发现有多数白细胞或见红细胞方能确诊。
由于全身各脏器微循环障碍程度不同，临床上可表现出以下不同类型：
1.脑型(脑微循环障碍型)以脑微循环障碍为主，脑水肿明显，轻度表现面色发灰，精神萎靡，嗜睡，惊厥，口唇发绀，呼吸增快，四肢肌力增高，血压正常或轻度升高。重度表现出中枢性呼吸衰竭：神志昏迷，频繁或持续性惊厥，面色苍灰，瞳孔一侧大、一侧小，对光反射迟钝或消失。呼吸深浅不匀、节律不整或有双吸气、叹息样呼吸、下颌呼吸、然后呼吸次数逐渐减少，减少至12次/min，这是一个危险信号，如不给予特殊抢救，患儿可突然呼吸停止而死亡。
2.休克型(皮肤内脏微循环障碍型)此型以皮肤内脏微循环障碍为主，大量血液淤滞在外周，有效循环血量不足。轻度表现神志尚清楚，但有烦躁，精神萎靡，面色苍白，手脚发凉，口唇轻度发绀，皮肤发花，末梢循环差，毛细血管再充盈时间3s，脉搏微弱或摸不到，少尿或无尿，血压明显下降或测不出。
3.肺型(肺微循环障碍型)又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上发展而来。病情危重病死率高。轻度表现：烦躁不安，面色暗红，呼吸加快，频率>35次/min，进行性呼吸困难，肺部呼吸音减低，X线可见肺部网状阴影。血气分析，pH>7.45，氧分压
病因
各型痢疾杆菌均可引起中毒型痢疾，没有差异性。
检查
实验室检查：
1.外周血象白细胞总数和中性粒细胞大多显著增高。
2.粪便常规检查肉眼观察为黏液便、黏液血便、脓血便等。镜检有较多白细胞及红细胞，并可见吞噬细胞。
3.粪便细菌培养采取粪便脓血或黏液部分立即送检选用适当培养基及反复多次培养可提高阳性率。阳性者宜常规进行菌群鉴定和药敏试验。
4.快速诊断方法可采用荧光抗体染色法、免疫染色法或玻片固相抗体吸附免疫荧光技术等快速检测方法。其优点是快速、敏感、简便，但其敏感性与特异性尚有待进一步提高。现在可采用PCR快速诊断。
5.血清电解质及二氧化碳结合力测定血钠、血钾、血氯及二氧化碳结合力多偏低。
6.其他检查包括血培养、DIC检测，毒痢患者易并发DIC根据需要送检。
其他辅助检查：
做X线胸片、心电图、脑CT检查，可有助除外其他疾病。特殊检查：
1.甲皱微循环观察毒痢患儿脑型早期可见甲皱毛细血管襻数减少，休克型可见血色变紫，血流缓慢不均匀严重者有凝血。
2.眼底检查可见小动脉痉挛。严重者视网膜水肿，颅内压增高者可见视盘水肿。
3.中心静脉压(CVP)测定正常值0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。CVP主要反映回心血量和右心室排血功能之间的动态关系，不能表示左心功能。
4.其他检查心电图、X线检查等可按需要进行。
鉴别
1.高热惊厥本病多见于婴幼儿，过去常有高热惊厥史，惊厥发生在体温上升时且多不反复发作，惊厥后面色好，神志正常，并常可找到引起高热的疾病。
2.大叶肺炎该病与毒痢均为急性起病，外周血白细胞总数及中性粒细胞升高。早期可致休克，脑水肿，但X线检查肺部可有大叶或节段性炎性病变。
3.流行性脑脊髓膜炎流脑与毒痢均为急起高热，均有内毒素所致微循环障碍表现，合并惊厥。但下列特征有助鉴别：
(1)流脑多发于冬末春初，而毒痢则多见于夏末秋初。
(2)流脑患者70%以上可见皮肤、黏膜出血点及瘀斑。
(3)流脑常有头痛、颈强直等中枢神经系统感染的症状。
(4)可问流脑疫苗接种史，如已接种疫苗则很少患流脑。
4.流行性乙型脑炎毒痢与乙脑由于发病年龄及好发季节大致相同，首发症状均为急起高热，伴有精神萎靡、嗜睡、惊厥等神经系统症状，为此需要作好鉴别。
(1)发病时间不同：二病发病时间不同，毒痢多在起病当天发生惊厥，而乙脑多在起病第3～4天后才发生惊厥。
(2)神经系统体征：乙脑有颈强直、Kernig征(+)、Babinski征(+)等神经系统体征。
(3)流行疫情：乙脑社会上有流行疫情。
(4)疫苗接种史：问疫苗接种史，如接种过疫苗一般不得乙脑。
(5)脑脊液检查：如确有怀疑，可作脑脊液检查，乙脑蛋白及白细胞增多，糖及氯化物一般正常。毒痢脑脊液正常。
并发症
严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶尔可合并溶血尿毒综合征。
1.弥散性血管内凝血(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程(或病理综合征)。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解(纤溶)过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。
2.肾功能衰竭症状：蛋白尿、氮质血症、少尿、多尿、脱水、血尿、代谢性酸中毒、高血钾。
3.溶血尿毒综合征(heomlyticuremicsyndrome，HUS)：是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种综合征。
治疗
由于毒痢起病急骤，发展快，病情危重应分秒必争，全力以赴地抢救，病程早期及时抢救是提高存活率的关键。救治过程中要严密观察病情，综合分析，抓主要矛盾，采取相应的综合治疗措施。
监护：应成立专门抢救小组，病儿多时应成立重病监护室(ICU)。最好实行三级护理：一级护理(入院初及病情最危重时)：每15分钟观测1次，记录体温，血压，脉搏，呼吸，并记录面色、瞳孔变化、尿量等变化;二级护理(病情稳定或好转时)：每30分钟观测记录1次;三级护理(病情恢复期)：每小时观测记录1次。由于毒痢在发病24h内，随时可发生病情突然恶化。三级护理的目的就是有制度地密切观察病情，发现变化及时处理。
1.脑型的治疗
(1)积极改善微循环：这是解决毒痢主要矛盾、抢救患儿的最主要措施。首选山莨菪碱(654-2)。
①用药指征：凡确诊为毒痢，均用山莨菪碱(654-2)治疗，愈早用效果愈好，且可防止病情恶化。
②用药途径：直接静脉注入，不用稀释。
③剂量：轻度，每次0.5～1mg/kg;重度，每次1～2mg/kg。
每10～15分钟1次静脉注射，直至面色变红润，呼吸、循环好转，然后延长到0.5～1h静脉注射1次，如病情稳定则可停药观察。如病情又恶化，可再重复给药。如连用10次，病情仍不见好转，应分析原因，各项辅助措施是否得当，考虑是否加用其他措施。
其他莨菪类药：东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并严重呼吸衰竭或伴反复惊厥者可选用东莨菪碱。毒痢病情十分危重，需用大剂量莨菪类药时，可选用阿托品(1mg阿托品相当于10mg东莨菪碱)。
(2)止惊：可采用地西泮(安定)，每次0.3～0.5mg/kg缓慢静脉注射，密切观察呼吸改变，安定每次最大量不超过10mg;也可用氯丙嗪/异丙嗪(复方冬眠灵)(等量氯丙嗪及异丙嗪配制而成)每次各0.5～1mg/kg，静脉缓慢注射或加入小壶静滴;或副醛每次0.1～0.2ml/kg，肌内注射。
(3)脱水：由于脑微循环障碍的结果，毒痢患儿多伴有脑水肿。在采用山莨菪碱(654-2)疗法的基础上及时给予脱水疗法是必要的，采用20%甘露醇，每次1g/kg缓慢静脉注射，必要时每隔3～6h重复应用(甘露醇的有效作用时间是3～6h)。对严重脑型出现脑疝时(瞳孔一侧大、一侧小、呼吸节律不整)，要加强应用脱水剂，或采用30%尿素，每次1g/kg，静脉注射;更严重者采用20%甘露醇来溶解尿素，剂量仍按尿素计算，每4～6小时1次，静脉注射。连用2次，以后继用甘露醇。如心肺功能不好，脱水剂可选用呋塞米，每次1mg/kg静脉注射(呋塞米不增加心肺负荷)。一般给脱水剂后20～30min则见效、排尿，排尿量若多于脱水剂量以2/3张液(4∶3∶2液)补充。
(4)呼吸兴奋剂的应用：当出现严重中枢性呼吸衰竭，如呼吸次数减慢，节律不整或有呼吸暂停时，此时一方面需加大山莨菪碱(654-2)剂量，同时采用洛贝林，开始给0.5ml/次，静脉注入，如有效则表现憋一下气，咳嗽一声随即呼吸加深、加快;如无反应，可加大洛贝林剂量，1～2ml/次，每5分钟1次静注，直至呼吸好转。
(5)强心：重症患儿，一般多伴有心功能障碍，及早给一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),0.007～0.01mg/kg，必要时8～12h后再重复1次。
(6)抗凝血：重症患儿应早作DIC相关化验，如确诊有DIC，在应用山莨菪碱(654-2)及低分子右旋糖酐基础上加用肝素治疗。
①高凝阶段：没有出血，凭化验诊断，试管法凝血时间2h，则为肝素过量，应立即停用肝素，并用硫酸鱼精蛋白中和肝素，1mg硫酸鱼精蛋白中和1mg肝素，用量与最后一次肝素用量相等，一般先用半量，必要时15min后再给半量。
②低凝阶段：试管法凝血时间>12min，表现有少量出血现象(鼻出血、牙龈出血等)，继用肝素，并输1次新鲜血10ml/kg，以补充凝血因子。
③纤溶亢进阶段：出血现象明显，纤溶指标阳性。此时以止血为主，用氨基己酸每次0.1g/kg;或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg;或氨甲环酸(止血环酸)每次10mg/kg。任选一种加入小壶静脉滴入。每4～6小时1次。
(7)抗感染：如能口服，采用诺氟沙星(氟哌酸)或环丙沙星，方法同急性菌痢;重症不能口服者可采用三代头孢菌素如头孢噻肟(CefotaximeSodium)，100～150mg/(kg·次)，静脉滴入。
(8)降温疗法：目前常用亚冬眠疗法：给复方冬眠灵(氯丙嗪与异丙嗪等量)每次各1～2mg/kg，肌内注射，一般每2～3h给药1次，同时在头部、双侧腋窝及双侧鼠蹊部放置冰袋适当降温。
(9)维持水和电解质平衡：应维持每天生理需要量，重症患儿多伴有代谢性酸中毒、低钾或低钠等电解质紊乱，应每天做血液生化测定，发现问题及时纠正。
(10)其他措施：给予吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅。如呼吸停止，应立即给予气管插管采用人工呼吸器。
2.休克型治疗
(1)扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒：休克患儿不论有无体液丢失，都有体液分布失调及有效循环血量减少。代谢性酸中毒的程度也与休克的轻重相平行。因此，补充有效循环量纠正酸中毒是改善循环的重要措施之一。对轻度休克患儿，可用2/3张(4∶3∶2液)或等张液(2∶1液)，20～30ml/kg静脉快速滴注，至休克纠正为止。重度患儿则按以下步骤进行：
①首批快速输液：输液量按10～20ml/kg(或300～400ml/m2)计算，首批总量不超过300～400ml：输入低分子右旋糖酐(分子量为4万)10ml/kg，30min静脉缓慢注射。如无右旋糖酐可用2∶1等张含钠液。继以5%碳酸氢钠5ml/kg，首批快速输液一般于30～60min输完。
②继续输液：经首批快速输液后，继用1/2～2/3张液体静脉滴注，直至休克纠正为止。此阶段总量约为30～60ml/kg。如酸中毒较重，用1.4%碳酸氢钠以提高二氧化碳结合力5～10容积%，或参考血生化给予纠正。患儿有尿后注意补钾及补钙。
③维持输液：休克基本纠正后，继用含钾维持液(4份10%葡萄糖,1份0.9%氯化钠，内含0.15～0.3%氯化钾)静脉滴注，第1个24h的输液量为50～80ml/kg。
输液时注意事项：
A.首批快速输液时要输含钠液，因为单纯葡萄糖液无张力，不能维持有效循环量，而且休克早期常有高血糖症，不宜再补大量葡萄糖。休克晚期糖原几乎被耗尽，则需补充葡萄糖。
B.休克纠正前常有高钾血症，故不用含钾液，有尿后再给钾，如有明显低钾血症，则要相应增加含钾液的用量。
C.重度休克患儿在补充有效循环血量后，淤滞于毛细血管床内的酸性产物被“洗出”。可使酸中毒暂时加重，此时只要循环明显改善，肾功能恢复尿量增加，不必再给予过多的碱性液。
D.判定所输液体的质与量是否合适，以观察外周循环及酸中毒的恢复情况，尤其是尿量渐增较为可靠。此外，还可参考尿比重、尿pH(6.7～7.0)、血二氧化碳结合力、中心静脉压或血液气体分析等。
E.休克纠正后，因过多的细胞间液回到血管内，故要控制维持液的输液量。
(2)血管活性药的应用：在扩容纠酸的同时给予血管活性药以改善微循环。
①山莨菪碱(654-2)：剂量：轻度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每隔10～15min静脉注射1次，直至面色变红润，四肢循环好转血压开始回升，尿量增多，即延长给药时间，每隔0.5～1h给药1次，然后每1～2小时1次静脉滴入，维持用药直至休克症状消失。如用8～10次后病情不见好转，应分析原因考虑换用或增加其措施。其他莨菪类药：阿托品，用于极重度休克需要大剂量莨菪药时。东莨菪碱，用于伴反复惊厥的病儿。剂量同脑型。
②多巴胺：有些学者主张采用，中小剂量(每次10～20mg)能增加心肌收缩力，对心肾血管有扩张作用，如无效可逐渐增加剂量，最大剂量不得超过40mg，均加于100ml葡萄糖液中点滴。速度不超过20µg/(kg·min)。开始滴注速度为30滴/min左右，血压回升后逐步稀释浓度，或调整滴速。对重度休克患儿，在应用多巴胺及“扩容”的基础上并用间羟胺(阿拉明)其剂量为5～10mg加入100ml溶液中与多巴胺同时静脉滴注，经过治疗血压回升稳定者，应首先停用间羟胺，然后逐渐停用多巴胺。
③异丙肾上腺素：本药可加强心肌收缩力及扩张血管。降低外周阻力、在休克经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后病情仍不见好转者，心功能突出不好时可用本药治疗。剂量为0.4～0.8mg加入生理盐水或5%葡萄糖液100～200ml内，按2～3µg/min的速度滴入。要随时根据病情调整速度，并注意有无心率加快或心律失常等副作用。
④酚妥拉明：用于经一般治疗后休克症状仍不见好转的病例。剂量为每次0.1～0.2mg/kg(年长儿一次量不超过10mg)常与间羟胺合用，后者剂量为每次0.1～0.2mg/kg，两药同时加入10%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，随之可用上述剂量加入10%葡萄糖液50ml内静脉滴注，1～2小时1次，至病情好转后减量至停药。由于酚妥拉明有快而强的扩血管作用，故在应用前必须补足血容量。它又有易致低血糖的副作用时必须适当补充葡萄糖液。
⑤去甲肾上腺素：此药目前国内外已较少首选或单独应用，但在某些重度患儿经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后休克症状仍不见好转时，可用小剂量可增强心肌收缩力，使血管收缩，以提高血压，改善休克。剂量为1mg加入100～200ml葡萄糖液中静脉滴注。待血压上升，病情好转，巩固数小时后，再将滴速减慢，逐渐稀释至停药。
(3)强心药物的应用：休克患儿心脏功能多受损害，重度休克更为明显。除适当掌握输液速度及液量外，一股在首批快速输液后常现应用1次强心药物(已有心功能不全者则提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，每次0.007～0.01mg/kg，一次量不超过0.25mg，稀释在10～20ml液体中缓慢静脉注射，必要时可于4～8h后根据病情重复用半量至全量。也可用毛花苷C(毛花洋地黄苷C，西地兰)，饱和量2岁以上为0.03mg/kg，2岁以下0.04mg/kg，首剂用1/3～1/2饱和量，注射方法同毒毛花苷K，余量分2次间隔4～6h静脉注入。
(4)抗感染：抗菌药的应用同脑型。
(5)抗凝血：对DIC的诊断与治疗同脑型。
(6)氧气吸入：休克患儿都有不同程度组织缺氧，故应给予氧气吸入。常用鼻导管供氧，流量为1L/min;或用面罩供氧，流量为2～4L/min，如用氧时间较长，最好通过雾化器给氧，温度最好保持在20～22℃、还要随时保持呼吸道通畅，以保证吸氧效果。
3.肺型(呼吸窘迫综合征，ARDS)的治疗
(1)山莨菪碱(654-2)：加大用量每次2～3mg/kg，每10～15分钟1次静脉注射，直至症状改善，然后再延长给药时间，病情稳定后逐渐减量至停用。
(2)合并应用酚妥拉明，每次0.2～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，直至症状改善。
(3)因有肺水肿，应控制输液量，必要时应用呋塞米(速尿)，每次1mg/kg静脉注射，必要时3～4h后再重复应用1次。
(4)合并应用地塞米松，每次0.3～0.5mg，每8小时1次，加于小壶静脉滴入。
(5)抗凝治疗：肺型都伴有DIC，应采用肝素抗DIC治疗。
(6)改善肺的换气功能：经过积极给氧(3～5L/min)后，血气分析如动脉血氧分压仍低于50mmHg时，可应用持续呼吸道正压呼吸(CPAP)。如患儿同时有通气功能障碍，动脉血二氧化碳分压明显升高时，可用呼气终末正压呼吸(PEEP)。
4.混合型的治疗此型多伴有多脏器功能衰竭，病情更为复杂，应随时分析病情，根据需要及时治疗。
预防
痢疾的预防要充分发动群众，展开广泛的卫生宣教工作，采取综合性预防措施：加强小儿的卫生管理，讲究个人卫生，照看人和小儿饭前便后要用肥皂洗手;改善饮水卫生，防止水源受污染，不喝生水;加强粪便管理，病人的粪便要用1%漂白粉浸泡或浇上沸水或撒上生石灰浸泡后才能倒入下水道或粪池，病儿的尿布和衬裤要煮过或用开水浸泡后再洗;加强饮食卫生，不吃变质食物，生吃瓜果要洗净;加强环境卫生，灭蝇、灭蛆，食物存放要加罩防止昆虫污染;对于病人要早发现、早诊断、早隔离、早治疗这是控制痢疾流行的关键。对于不典型病儿、无症状带菌者(在儿童期少见)及慢性痢疾是重要的传染源，要早发现、隔离、治疗。必须注意使急性痢疾转为慢性的诱因，如佝偻病、营养不良及其他合并症应及时处理。
对集体儿童机构的炊事员、保育员应定期检查粪便，必要时做细菌培养，发现带菌者应及时处理。
相关疾病
高血压 心律失常 头痛 脑疝 腹泻 低钾血症 高钾血症 肺炎 咳嗽 呼吸衰竭 肺水肿 细菌性痢疾 脑水肿 颅内压增高 性功能障碍 惊厥 营养不良 佝偻病 鼻出血 性病 乙脑 流行性脑脊髓膜炎 心功能障碍 昏迷 低血糖 代谢性酸中毒 谵妄 弥漫性血管内凝血 小儿感染性休克 视盘水肿 流行性乙型脑炎 脱水
