介绍
创伤后应激障碍(PTSD)是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍。PTSD的发病率报道不一，女性比男性更易发展为PTSD。
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症状
PTSD的核心症状有三组，即创伤性再体验症状、回避和麻木类症状、警觉性增高症状。但儿童与成人的临床表现不完全相同，且有些症状是儿童所特有的。
1.创伤性再体验症状
主要表现为患者的思维、记忆或梦中反复、不自主地涌现与创伤有关的情境或内容，也可出现严重的触景生情反应，甚至感觉创伤性事件好像再次发生一样。
2.回避和麻木类症状
主要表现为患者长期或持续性地极力回避与创伤经历有关的事件或情境，拒绝参加有关的活动，回避创伤的地点或与创伤有关的人或事，有些患者甚至出现选择性遗忘，不能回忆起与创伤有关的事件细节。
3.警觉性增高症状
主要表现为过度警觉、惊跳反应增强，可伴有注意不集中、激惹性增高及焦虑情绪。
4.其他症状
有些患者还可表现出滥用成瘾物质、攻击性行为、自伤或自杀行为等，这些行为往往是患者心理行为应对方式的表现。同时抑郁症状也是很多PTSD患者常见的伴随症状。
5.儿童PTSD的症状特征
儿童的创伤性再体验症状可表现为梦魇，反复再扮演创伤性事件，玩与创伤有关的主题游戏，面临相关的提示时情绪激动或悲伤等;回避症状在儿童身上常表现为分离性焦虑、黏人、不愿意离开父母;高度警觉症状在儿童身上常表现为过度的惊跳反应、高度的警惕、注意障碍、易激惹或暴怒、难以入睡等。而且不同年龄段的儿童其PTSD的表现也可能不同。
病因
PTSD的发生与很多因素相关联，这些因素主要分为家庭、社会心理因素(如性别、年龄、种族、婚姻状况、经济状况、社会地位、工作状况、受教育水平、应激性生活事件、个性特征、防御方式、童年期创伤、家庭暴力、战争、社会支持等)和生物学因素(如遗传因素、神经内分泌因素、神经生化因素等)。其中重大创伤性事件是PTSD发病的基本条件，具有极大的不可预期性。
检查
1、及时进行血常规、尿常规、脑脊液常规检验(CSF)、神经系统检查本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果。
2、临床表现患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，梦中反复再现创伤情景，痛苦梦境，即对应激性事件重演的生动体验，反复出现创伤性梦境或噩梦，反复重现创伤性体验;有时患者出现意识分离状态，持续时间可从数秒到几天不等。
鉴别
PTSD因异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤(几乎能使每个人产生强烈痛苦)，如身受酷刑、恐怖活动受害者、被强奸、目睹他人惨死等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。有的人有人格缺陷或有神经症病史等附加因素，因此降低了对应激源的应对能力或可加重疾病过程。主要表现为：反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现或称闪回)、梦中反复再现创伤情景，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想;持续的警觉性增高;持续的故意回避容易使人联想到创伤的活动和情境。偶尔可见急性惊恐发作或攻击行为，这是由突然唤起的创伤性回忆或刺激，发挥扳机作用促发的。常伴发自主神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应、失眠、焦虑和抑郁，自杀观念也较常见。对创伤性经历的选择性遗忘，对未来失去憧憬。等等这些表现诊断并不困难。但临床上要注意患者在遭受创伤性事件时是否有头部外伤和意识障碍以及物质滥用等情况，因其有可能诱发或加重创伤后应激障碍的症状。另外有的病人因重大创伤后往往有过度饮酒和服用药物，这就使情况更为复杂。酒、药急性中毒状态或戒断状态有时很难与创伤后应激障碍相区分，需要注意观察，在酒、药的效应消除后再作判断。有待鉴别的问题包括：
1.急性应激障碍及适应障碍有的患者在遭受重大创伤性事件后虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不完全符合创伤后应激障碍的诊断标准，也有的患者从症状、病程及严重程度方面都符合创伤后应激障碍的相应标准，但诱发事件属于一般应激性事件如失恋、被解雇等。上述两情况均不应诊断为创伤后应激障碍，而应考虑为适应障碍。急性应激障碍与创伤后应激障碍的主要区别在于起病时间和病程。急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短于4周，症状持续超过4周时，应将诊断改为创伤后应激障碍。
2.其他精神障碍
(1)抑郁症：此症有兴趣下降、与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现，也有悲伤的体验，“触景生情”的类似回忆，情绪变化等表现，但两者还是有不同之处。但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避。抑郁症的抑郁心境涉及面广，包括平时的兴趣、日常喜好、个人前途等方面。消极、自卑或自杀企图也常见。
(2)焦虑性神经症：在延迟性心因性反应有持续性警觉增高和自主神经系统症状出现时，应同慢性焦虑相鉴别。焦虑症往往对自身健康过分忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而无明显精神创伤发病因素。
(3)强迫症：可表现反复出现的强迫性思维，但往往表现出不适当性且病前无异乎寻常的生活事件，因此与创伤后应激障碍不同。
(4)重性精神障碍：如精神分裂症以及躯体疾病伴发的精神障碍都可出现幻觉、错觉，但这些疾病患病前并无异乎寻常的创伤性体验，且伴随症状各不相同，故不难与创伤后应激障碍偶发的幻觉、错觉相鉴别。
3.在我国临床工作中，PTSD的诊断运用不多，我国CCMD-2-R中的延迟性应激障碍与DSM系统中的PTSD在症状标准方面大致对应，时间标准不尽相同，还应注意各诊断系统中分型与病程标准经常更动。
并发症
可并发急性应激性精神病，是一种急性应激障碍的亚型，由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主症状。内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病经适当治疗预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。
治疗
1.心理治疗各种形式的心理治疗在PTSD都有应用的报道。对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意PTSD的症状，还要识别与处理好其他并存的情绪，如：相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。
慢性和迟发性PTSD治疗中除采用特殊的心理治疗技术外，为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。
(1)心理动力学方法：PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为3个阶段：①初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气;②否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性;③强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这3个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段;治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。
(2)认知行为治疗：PTSD的认知行为治疗也是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。学习理论结合了经典的和操作性条件理论来解释创伤后应激障碍的形成和保持。认知理论进一步对学习理论作了补充，目的是解释为什么个体感知到威胁与真实的威胁相比更能触发创伤后应激障碍的症状。个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点。附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练，可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程，使个体的焦虑可以成为一种习惯，而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。通过认知治疗改善患者否认回避现实的错误行为方式，提高适应能力。治疗时既要尽量消除应激事件的影响，也要注意改造患者不良的个性特征。
(3)应激预防训练：这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性，并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系。应对技能训练包括松弛技术训练、用于抵消负性思维反刍的思维中断技术，及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。
(4)再生眼运动脱敏作用(EMDR)：Shapiro近来提出EMDR可作为治疗PTSD的新方法。EMDR技术包括睁眼想象暴露于创伤性事件，治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言，伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为，快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态，因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。
2.药物治疗
(1)抗抑郁药物：最早的PTSD药物治疗研究是三环类抗抑郁药阿米替林、丙米嗪，结果显示疗效较好。后来有关SSRI类药物如帕罗西汀、氟西汀等治疗PTSD的研究也证实，能明显减轻患者的警觉性增高和闪回症状，也能有效改善其生活质量。
(2)抗惊厥药：丙戊酸钠和卡马西平在对越战老兵的研究中，显示对中度的PTSD患者有明显的效果。
尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程同抗抑郁症的治疗，治疗时间和剂量都应充分。有人建议缓解后还应给予1年维持治疗。根据病人症状特点，其他可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂、抗痉挛药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作，一般不主张使用抗精神病药物。
3.心理治疗合并药物治疗PTSD的首选治疗尚无一致意见，比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳，有文献报道有效率达70%。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可预测、无从把握。因此，稳固的治疗关系在PTSD治疗中格外重要。如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药，最好在治疗的计划阶段就与病人讨论有关问题。对于服药，不同患者可能会赋予其完全不同的意义，作出不同的反应。有的认为服精神科的药是种耻辱，有人会觉得医生用药应付他，有人认为医生开药是心理治疗无法收效的不得已之举。这些情况都值得考虑，治疗者也确有必要自我审视，明确自己开处方时的真正动机和意义。
4.家庭治疗通过家庭治疗有关原则，加强或重建患者社会支持系统，改善患者生活环境的心理支持条件，如通过疏泄、解释、支持、鼓励、指导等帮助患者摆脱阴影，尽快缓解症状，从痛苦中走出来。
5.护理措施
(1)安全和生活护理：
①提供安静舒适的环境，减少外界刺激。由于应激相关障碍病人富有暗示性，不能将其同症状丰富的病人安排在同一病室，以免增加新症状或使原有症状更顽固。
②应尊重病人，允许保留自己的天地和注意尊重其隐私。
③加强观察和关心病人(但不被病人意识到)。加强不安全因素和危险物品的管理，以便早期发现自杀、自伤或冲动行为的先兆，防患于未然。
④应激相关障碍发作期应耐心喂饭，一时不能进食可稍缓喂饭。对有躯体化症状的病人，应用暗示性言语引导缓慢进食，或分散注意力，避免其全神贯注自己的进食障碍而妨碍进食。同时应在少量进食后，可用没有出现不良反应的事实，鼓励其进食。
⑤对有自理缺陷(如心因性木僵)的病人，做好晨晚间护理，加强饮食护理，必要时可鼻饲饮食，保证其营养的需要，对心因性木僵病人同样要定时翻身，做好皮肤、口腔等护理，防止褥疮，利用病人有暗示性的特点，以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。
⑥参加以娱乐性游艺为主的活动，使病人在松弛的环境中分散注意力，避免对疾病过分关注，忘记心身痛苦。
(2)心理护理：
①建立良好的护患关系。谈话时，要态度和蔼，注意倾听，提问要扼要，着重当前问题，给予简明的指导。鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍和适应障碍发作时的感受和应对方法，接纳病人的焦虑和抑郁感受，并讨论和教会应对应激相关障碍发作的简易方法。
②每天定时接触病人，分析应激相关障碍症状和恶劣心境的原因和危害。使病人认识到对自身病症的过度关心和忧虑无益于恢复健康。用支持性言语帮助病人渡过困境，并且辅导病人有效地应对困难。帮助列出可能解决问题的各种方案，并协助分析各方案的优缺点。当初步获效时，应及时表扬。
(3)特殊护理：
①在严重应激障碍发作时，应将家属隔离，护士必须有条不紊地进行治疗护理，并使病人明白发作不会危及生命，疾病一定能治愈。
②应激相关障碍相关的焦虑反应有时可表现为挑衅和敌意，需适当限制，并对可能的后果有预见性，必要时设专人陪护。
③发生意识障碍时，应加强生活护理和观察，防止其他病人的伤害和防止走失等意外。
④严密观察病人的情绪反应，适当满足其合理要求，对不合理要求应认真解释和说服。
⑤对躯体化症状，应让病人了解功能障碍是短暂的，通过检查证明无器质性损害。应使病人确信只要配合医生治疗完全可恢复健康。
⑥对病人当前的应对机制表示认同、理解和支持。需鼓励病人按可控制和可接受的方式表达焦虑、激动，允许自我发泄(如来回踱步，谈话，哭泣等)，但不要过分关注。
⑦遵医嘱给相应治疗药物，如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等，让病人了解和自行观察药物的作用和不良反应。
⑧在间歇期教会病人放松技术，与医生合作做好暗示治疗、行为治疗、反馈治疗等，使其增强治疗信心，并要争取病友、家庭和社会支持。
⑨强化疾病可以治愈的观念，教会病人正确应对创伤性体验和困难，恰当处理人际关系，防止疾病复发。
(4)康复治疗和护理：康复期帮助病人认识和正确对待致病因素和疾病性质，克服个性缺陷，掌握疾病康复途径，从而提高自我康复能力。
(5)健康教育：使病人和家属对应激相关障碍的发生有正确的认识，消除模糊观念引起的焦虑、抑郁。应帮助病人和家属学习疾病知识，以免担心疾病会演变成精神病。使家属理解病人的痛苦和困境，既要关心和尊重病人，又不要过分迁就或强制病人。协助病人合理安排工作、生活，恰当处理与病人的关系，并教会家属正确帮助病人恢复社会功能。
预防
PTSD的危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点(4～5)，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状，目前主要的干预措施是认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗以及其他心理治疗技术的综合运用。有关认知行为方法国内在过去10余年中已有系统介绍和临床应用。
1.心理疏泄(psychologicaldebriefing,PD)和严重应激诱因疏泄治疗(criticalincidencestressdebriefing,CISD)Chemtob曾对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究，干预6个月后用IES(impactofeventscale,事件影响量表)、BSI(briefsymptominventory,简明症状问卷)评定，结果提示创伤后PD干预是有效和可行的。Campfield等将77例遭受抢劫的普通雇员随机分配到即刻PD治疗组(10h内)和延迟PD治疗组(48h后)。分别收集4组评分：疏泄时、疏泄后2天、疏泄后4天、及抢劫后2周。结果发现两组患者疏泄时的症状出现频度及严重程度无差别，但以后三个时间点的评分检查即刻组较延迟组评分低。即症状的出现频度及严重程度随时间而减少，但延迟组减少不明显。此结果支持应对抢劫受害者进行即刻疏泄。但是，Myow等对交通事故后住院患者进行研究，用IES和BSI对接受PD干预和未干预的对照组进行入组前、干预后3个月、干预后3年评定，结果显示干预组的创伤后3年BSI评分、旅行焦虑、疼痛、躯体疾病、社会功能的总体水平，以及生活资金问题等方面均较对照组未接受干预的患者差。闯入性症状和回避性症状接受干预后仍存在，相反未接受干预的患者症状却消失。Bisson等将136例烧伤患者随机分配到PD干预组和未干预的对照组。对随访到的110例(83%)入组者创伤3个月及13个月后进行IES和BSI评定，16例(26%)接受PD者13个月后诊为PTSD，对照组仅4例(9%)，提示早期给予心理疏泄帮助创伤应激者疗效并不理想。值得注意的是，接受干预组患者初始症状评分较高，且烧伤的严重程度亦较对照组高，由于存在此干扰因素，会影响本试验结论的可靠性。Rose等假设谈论创伤经历能阻止精神障碍的发展，为此进行两项简短干预、宣教和心理疏泄的心理治疗方法(宣教即解释正常的PTSD反应，疏泄即深入探讨受害经过)，以检验简短干预能否阻止暴力犯罪受害者的不良情绪反应。本试验将157受害者随机分配到宣教组、宣教和心理疏泄组以及仅作一般体检的对照组。对随访了6个月的138名受害者，随访了11个月92名受害者的症状进行分析，结果显示精神症状随时间推移而改善，但各组之间无显著差异。此结果不支持对暴力受害者进行简短干预能预防PTSD的发生和发展的假设。此外，Deahl等采用随机对照试验对波斯尼亚维和部队的英国士兵进行PD和CISD干预，结果显示PD干预组仅酗酒的危险性降低了。另外，躯体疾病也是一种创伤事件，Neel等研究发现危机干预可帮助植入除颤器患者适应术后生活并减轻其病痛感。Suzanna等对已发表的文献进行荟萃分析，检索对1个月内遭受创伤的患者给予一次会谈性干预的有关文献，干预方式包括各种形式的情绪处理、鼓励回忆或情绪反应正常化等。结果11篇符合标准的文献中，有2篇结论完全相反，总的结果显示单次会谈的疏泄既不能减轻心理痛苦也不能预防PTSD发生，即一次性疏泄不能降低焦虑或抑郁、心理障碍的患病率。Rose和Bisson也进行过类似的系统文献回顾。有关短期早期干预创伤的疗效随机对照研究仅找到6篇，结果为2篇有效，2篇无明显差异，2篇无效。
2.想象回忆治疗(imagingrehearsaltherapy,IRT)Barrey等对墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性创伤后的PTSD女性患者随机分为接受IRT治疗组(n=88)和非IRT治疗组(n=80)。经过3次治疗后，随访3～6个月，结果显示:治疗组患者每晚噩梦次数及每周噩梦天数较对照组有显著改善，且65%的治疗组患者PTSD症状得到改善，而69%的对照组患者无改善或症状加剧。提示IRT对治疗共病睡眠障碍的患者可能有效。
3.其他心理治疗技术有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述的研究，结果幸存者对屠杀进行了有宗教信仰意义的描述，其认知主要受宗教的影响，提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向。Everly认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能，对诸如恐怖、天灾人祸等异常应激事件的危机干预，牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的。Everly等认为与改变人类行为的其他任何努力一样，危机干预同样也存在着危险。其中之一是不成熟的干预，不仅浪费宝贵的资源，而且还干扰某些受害者的创伤自然恢复过程。因此，首先要明确危机的性质，然后再考虑是否需要干预、如何干预以及估计帮助的后果，要避免对危机进行急功近利、哗众取宠等不成熟的危机干预。心理疏泄治疗虽然是目前用于帮助创伤和危机个体的最常用方法之一，迅速推广它仍需要慎重考虑。但PTSD干预中良好的治疗性医患关系非常重要，它能降低干预产生不良后果的可能性，因此，治疗医师如何与患者建立起信任和合作关系以利于早期疏泄干预尤为重要。
但是，不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性不完全相同，并且PTSD会阻碍儿童心理正常健康发展。PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。共病抑郁增加了患者的自杀危险，PTSD的自杀率为19%。PTSD的主要的干预措施是包括PD等的认知行为治疗技术。目前的研究表明，PTSD的心理危机干预效果不肯定，其可能的影响因素有：缺乏PTSD危机干预的经验，即干预技术不成熟，对不同的创伤选择的干预措施不恰当;对PTSD干预效果评定项目不全面，PTSD存在共病，评定不应局限于PTSD的特征症状的消失或减少;心理治疗受医患关系的影响而效果不同;有待于研究新的更有效干预技术。
相关疾病
高血压 抑郁症 失眠 焦虑症 哮喘 中毒 烧伤 强迫症 惊厥 精神分裂症 性病 心理障碍 进食障碍 应激障碍 心理应激 睡眠障碍 疼痛 适应障碍 神经症 意识障碍 褥疮 躯体疾病伴发的精神障碍
