介绍
肾静脉血栓形成(renalvenousthrombosis，RVT)是指肾静脉主干和(或)分支内血栓形成，导致肾静脉部分或全部阻塞而引起一系列病理改变和临床表现。
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症状
本病临床表现有很大的个体差异性，视RVT发生的缓急和轻重而异。肾静脉急性完全性血栓形成，以小儿多见，因没有充足的侧支循环形成,临床表现为寒战、发热、剧烈腰肋痛及腹痛、肋脊角明显的压痛、肾区叩痛，血白细胞升高、血尿和病肾的功能丧失。影像学可发现肾肿大。如双侧肾静脉均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿和急性肾衰。在肾病综合征、妊娠、口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻,常因不明原因的急性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重，而引起怀疑并进一步检查才被发现RVT。在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢，侧支循环已充分建立，肾功能受损则不大。临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞。有些病人可发生高血压、下肢水肿。所有RVT病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿和腹壁的静脉侧支循环形成。在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢性肾静脉血栓形成者有肺栓塞，且常为首发症状。
肾病综合征病人由于血液是高凝状态的，故可发生血栓形成，其临床表现也有很大的个体差异性。RVT可没有特别的临床表现，亦可有某些临床症状如发热(17%)、急性腰痛(10%～64%)和肾区压痛和叩痛、突然发生血尿(74%)、血肌酐升高，B超检查发现肾脏增大(43%)。在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性。但大部分(75%)RVT是没有典型的临床表现(慢性型或亚临床型)，与肾病综合征病情波动也没有明显的关系。故对这些RVT则很难做出诊断。
肾静脉血栓临床诊断有一定困难，漏诊率高，医师必须提高警惕性。具有肾静脉血栓致病因素的病人，凡有下述情况者，应行进一步辅助检查，以明确诊断：
1.突然出现剧烈腰痛。
2.难以解释的血尿增多。
3.难以解释的尿蛋白增加。
4.难以解释的肾功能急剧下降。
5.不对称的下肢水肿。
6.肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗。
7.肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞。
再加实验室检查和影像学检查符合本病特点，可对肾静脉血栓做出诊断。
病因
1.血液高凝状态
常见引起血液高凝状态的疾病有肾病综合征;婴幼儿严重脱水;妊娠或口服避孕药;先天性血栓症如先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏，先天性蛋白C缺乏症等;系统性红斑狼疮、骨髓纤维增生症等。
2.静脉壁受损
常见引起静脉壁受损的疾病有肾细胞癌侵犯肾静脉;肾脏外伤;邻近器官组织病变压迫肾静脉，如肿大淋巴结，腹主动脉瘤等。
检查
1.血液检查
血白细胞增高;血浆乳酸脱氢酶升高;抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原含量下降，既是肾静脉血栓的成因，也是血栓形成后机体代偿性凝血-纤溶活性增强的结果。纤维蛋白原和血浆纤溶酶抑制物α2-巨球蛋白含量增加，在急性期也可因消耗而偏低或正常。
2.尿液检查
血尿和尿蛋白明显增加;肾功能急剧下降可见尿素氮、肌酐明显增加。
3.影像学检查
无创的影像学检查如B超、CT、磁共振及肾核素扫描等，只对肾静脉主干血栓有诊断意义。典型的征象为扩大的肾静脉内见到低密度的血栓，病肾周围静脉呈现蜘蛛网状侧支循环。对肾静脉分支血栓诊断价值不大。
4.经皮肤静脉穿刺
选择性肾静脉造影对肾静脉血栓的诊断具有确诊意义。可明确显示血栓阻塞的部位、范围、是否有侧支循环等。但因肾血流量大，造影剂逆行充盈有一定困难，甚至可出现假阳性结果。掌握好插管深度，注射造影剂的速度及总量很重要。也有临床医师采取肾动脉插管注射10µg肾上腺素减少肾血流量后再行肾静脉造影，或于造影时用肾静脉球囊一过性阻断肾血流，以保证造影剂充分逆行至各肾静脉分支，提高显影效果。肾静脉造影可能造成严重并发症，应该尽量预防。
5.组织病理学检查
肾静脉血栓时患侧肾病理改变为脏体积增大，可呈出血性梗死的病理改变。在肾病综合征的病人，急性期肾活检除可显示肾病综合征的组织类型外，还可见到肾间质水肿，肾小球毛细血管襻扩张淤血，可有微血栓形成，有时可见毛细血管壁有多形核细胞黏附。长期不能解除的肾静脉血栓，可导致肾小管萎缩，肾间质纤维化改变。
鉴别
应与其他栓塞性疾病鉴别如肾动脉血栓和栓塞及其他原因所致的肾脏疾病鉴别。
并发症
主要并发急性肾衰竭及肺栓塞，个别患者可有高血压危象等并发症。
治疗
肾静脉血栓确诊后，应尽快给予抗凝或溶栓疗法，以阻止血栓扩散，争取溶解血栓，尽快促使静脉回流恢复。对于急性血栓形成患者，溶栓治疗可能取得显著效果，而对于慢性血栓形成者，长期抗凝治疗也能防止和减少血栓扩散和新的血栓形成，以改善肾功能和减少并发症发生。
1.溶栓疗法溶栓疗法即激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白，使血栓溶解消散，对部分血栓形成后发生自溶的病人，也可起加速血栓溶解和预防再发的作用。常用的溶栓剂有：
(1)尿激酶：剂量为20万～40万U加入5%葡萄糖液100ml中，半小时内滴完，10万U/h维持静脉滴注24～72h，后改用肝素静滴，2次/d，共用7～10天。
(2)链激酶：用法与尿激酶相同，但有过敏反应，如既往未用过链激酶者应先做过敏试验。
(3)阿替普酶(组织纤溶酶原激活剂，t-PA)：是位于血管内和组织中的丝氨酸蛋白酶，为天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂，对全身性纤维溶解系统的影响较小，可能比前者更安全有效，但价格昂贵，临床尚未能普及。
穿刺插管行病肾静脉局部溶栓的临床经验不多，静脉插管注药，局部药物浓度难以保证，因而确切效果有待进一步观察。有报道肾动脉内注药治疗肾静脉栓塞取得良好效果。肾动脉内用药可能比静注用药更有针对性，值得临床进一步验证和应用。
2.抗凝治疗对于慢性血栓形成或急性血栓栓塞病人溶栓治疗后，给予较长时间的静脉用药抗凝治疗及长期口服抗凝疗法是十分必要的。常用药有：
(1)肝素：肝素作用于凝血过程中多个环节，主要是通过增强血浆中抗凝血酶Ⅲ活性而抑制凝血酶及其他凝血因子，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并使纤维蛋白稳定因子失活，从而阻碍形成稳定的血凝块。可用于防止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血凝块的溶解作用不大。主要用于急性的动、静脉栓塞溶栓治疗后的维持巩固治疗。一般用量为100U/kg，每12小时静脉注射或皮下注射1次。
(2)口服抗凝药：
①双香豆素类：(如华法林warfarin)，该类药物通过与维生素K竞争，使依赖维生素K参与的凝血因子合成障碍而起抗凝作用。用药剂量须个体化，从2～15mg不等，用药过程须监测凝血酶原时间。过量时可给予维生素K拮抗治疗。
②小剂量阿司匹林或噻氯匹定(力抗栓)：为抗血小板聚集药物。对于不能去除病因的血栓病患者，长期抗凝治疗可以选用以上口服制剂。
3.手术治疗使用手术摘除血栓的效果尚不肯定，目前临床并不做为常规治疗。肾内小静脉血栓形成的临床表现一般不明显，对肾功能损害不严重，不是手术的适应证。急性肾静脉主干血栓致肾功能衰竭而内科治疗无效者，为了挽救生命，可以试行手术治疗，但风险可能较大。
预防
1.促进血液循环鼓励患者增加活动，必要时协助患者定时翻身，注意进行肢体主动或被动运动，如四肢自主伸屈活动，或按摩腿部肌肉，4次/d，每次10min，以促进静脉回流。
2.避免血液淤滞对高危患者，包括活动减少的老年人、肥胖者、手术后或制动的患者，术毕即在双下肢套上弹性绷带或穿弹力袜以促进血液回流;避免在膝下垫硬枕，过度屈髋，以免影响静脉回流。
3.保护静脉血管，避免血管壁受损尤其对手术后长期输液的患者，尽量保护其静脉，特别是下肢静脉，避免在同一静脉同一部位反复穿刺;输刺激性药物时，尽量避免药液渗出血管外。
4.抑制血小板凝集口服小剂量肠溶阿司匹林、复方丹参片等减少血小板积聚。
相关疾病
腹痛 系统性红斑狼疮 肺栓塞 肾功能衰竭 腰痛 高血压危象 肾病综合征 肾细胞癌 血尿 水肿 积聚 腹主动脉瘤 静脉血栓形成 脱水
