介绍
肾动脉血栓形成和栓塞是指肾动脉主干或较大分支由于血管壁或血液因素导致肾动脉腔内发生的完全闭塞，引起肾功能损害、一过性高血压、肾区疼痛及肾组织缺血性坏死等临床症状。患者主要表现为发热、尿常规改变、细胞酶学增高等一系列临床综合征。近年来随着放射介入性诊治技术的发展，肾梗死的诊断率有所提高。本病发病率随年龄增加而增加，至60岁左右发病率最高。
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症状
1.急性肾梗死
病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。
2.高血压
约60%的病人短期内出现高血压，持续2～3周后可恢复正常，部分病人发展为持续性高血压。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。
3.急性肾功能衰竭
缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性恶化的肾功能衰竭，常需立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。
病因
肾动脉血栓形成的病因有血管和血液两种因素。这两种因素可以单独存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同阶段。栓塞有心源性栓子和心外栓子两大类。肾动脉血栓形成常有不同程度的肾动脉壁的病变存在，而肾动脉栓塞时栓塞部位多无器质性病变存在。肾动脉闭塞可由于血栓形成或栓塞而引起。
检查
1.实验室检查
(1)血液检查可见血白细胞总数增加，核左移;血清乳酸脱氢酶增高,血浆转氨酶轻度升高;谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。血中肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明显异常。
(2)尿液检查可见血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、镜下血尿，少数患者出现脓尿。
2.其他辅助检查
(1)X线①腹平片;②静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓塞很有价值;③肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。
(2)核医学检查99mTc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”;后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。
(3)计算机化断层显像(CT)或磁共振显像(MRI)可显示肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。
(4)超声心动图有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室壁运动，并可监测心脏节律。
鉴别
1.本病须与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别急性胆囊炎患者有发热、腹痛、黄疸等“夏科”三联征，体查墨氏征阳性，腹部B超可见到胆囊炎症或胆结石的存在;急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”，血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义。
2.与其他肾脏疾病鉴别肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征。也可出现一过性血尿，但肾功能受损轻微或正常，无高血压及血清酶学增高。
3.与其他部位动脉栓塞鉴别肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，但腹痛重而无固定压痛及反跳痛是前者特点，病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死，症状也可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要，核素心肌热区显像如发现节段性心肌异常浓聚可以辅助诊断;选择性动脉造影是确诊的“金标准”，也是确定进一步治疗方法的重要依据。
并发症
主要并发症是急性肾梗死、高血压及急性的快速恶化的肾功能衰竭。
治疗
各种急性和慢性肾血栓、栓塞性疾病的治疗，目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。以往的内科治疗只能做到对症处理，减少并发症的发生。而外科手术风险和创伤较大，而且受全身情况的影响。20世纪80年代以来日益发展的血管介入性治疗技术，使肾动脉血栓形成及栓塞的治疗翻开新的一页，经皮穿刺肾动脉腔内成形术能尽早开通闭塞肾动脉，恢复肾血流，治疗效果良好。治疗方案的选择，取决于肾动脉血栓形成或栓塞的原因，以及从堵塞到开始治疗的时间和患者的年龄，原有的基础病变及全身状态。
1.外科治疗尽快进行手术取栓或血管再造术能使病肾缺血坏死面积减至最小，有效挽救肾脏功能，但手术创伤性大，对于同时合并急性肾功能衰竭，难治性高血压，甚至有急性肺水肿、脑水肿及基础病变严重患者来说，风险很大。因此，是否进行外科手术，应考虑患者全身情况耐受程度。手术主要适应证是：
(1)外伤性肾动脉闭塞。
(2)双侧肾动脉主干或大分支闭塞(或孤立肾动脉闭塞)。
(3)肾动脉堵塞时间在12h以内，12h以后进行手术者，肾功能恢复可能性下降，12～18h内手术的肾功能恢复仅50%，但时间再延迟者，肾功能不一定能得到恢复。
2.介入性治疗选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术，是目前文献报道较为有效安全的方法。虽然因为该病早期诊断率低，缺乏大规模临床治疗经验总结，但介入治疗操作简单易行，创伤性小，可重复进行，且病情危重时，病人仍能耐受，值得有条件的医院开展和应用。方法是用2%普鲁卡因约4ml局部麻醉，穿刺股动脉(多取右侧)，送特制的肾动脉造影导管、取栓用导管或球囊导管至肾动脉闭塞处，按需要行动脉内溶栓、套取栓子或球囊扩张术。临床诊断为急性血栓形成，血栓栓塞者，先采用溶栓治疗，如诊断为癌栓、心瓣膜赘生物栓塞、异物(如血管内支架，心房、室间隔补片等)栓塞或陈旧性血栓栓子在局部溶栓未能溶通者，应试行栓子套取术。动脉内溶栓和取栓不成功，或溶通和取栓后肾动脉仍存在明显肾动脉狭窄者(一般认为狭窄≥75%则可能引起病理改变)，应给予球囊扩张术，以便开通肾动脉主干或大分支(血栓被球囊挤压碎裂后可能堵塞小动脉分支，但缺血坏死面积则明显缩小)，彻底解决肾缺血的解剖学原因。动脉内溶栓的给药方法为尿激酶或链激酶10万U用生理盐水20ml稀释，缓慢导管内推注，约半小时推完，可重复使用，局部用药剂量在50万U以内一般认为是比较安全的。
3.内科治疗
(1)静脉溶栓：静脉溶栓效果不如动脉内溶栓确切，但因其费用少，不须介入治疗用的昂贵设备和操作技术，一般医院均可进行。因此值得推广。
适应证：所有肾动脉血栓形成或血栓栓塞患者均适用。
禁忌证：①高龄患者，一般认为年龄>75岁不宜行静脉溶栓治疗。②出血倾向。③半年内深部组织外伤或穿刺病史。④半年内脑血管意外病史。⑤溶栓剂过敏。⑥不能控制的高血压。
给药方法：尿激酶或链激酶20～40万U溶于100～500ml液体中，3h内静脉滴注完毕。应用链激酶或尿激酶局部动脉内注入比静脉注射溶栓在肾组织仍活的低危病人中常更有效。1次/d，连用3～7天(也有专家认为每天用量可达50万～100万U仍较安全)。溶栓过程每天查出、凝血时间及纤维蛋白原定量。
(2)抗凝治疗：对于有血栓形成或栓塞病史的患者，外科手术后，介入治疗和静脉溶栓治疗后的病人也应常规抗凝治疗，以防栓塞再次发生。住院病人可以给予普通肝素或相对低分子肝素静脉滴注或皮下给药。长期应用可给予华法林、噻氯匹定(力抗栓)或阿司匹林等口服抗凝药，用药剂量要求个性化，用药过程定期监测出、凝血时间，随时调整剂量，以防出血并发症。
(3)对症治疗：
①高血压的治疗：高血压常于发病1周内出现，在2～3周恢复正常，部分病人持续终身。其发生机制与肾缺血导致肾球旁细胞分泌肾素增多，肾素-血管紧张素系统活性增加有关，因此血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能有效。但是，由于这两类药物在扩张全身动脉的同时也扩张出球小动脉，当入球小动脉的灌注压因肾动脉血栓形成或栓塞而下降时，可造成肾小球血流量进一步下降，导致肾功能恶化，因此，应慎重权衡用药。其他降压药物治疗效果欠佳，高血压危象应给予硝普钠或酚妥拉明(立其丁)等强而起效快的静脉用降药压。
②急性肾功能衰竭的治疗：对于急性肾功能衰竭者，应及时血透治疗可减轻症状，可为进一步外科或介入治疗赢得时间。
③纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
预防
1、积极预防和治疗引起本病的原发疾病,尤其是中老年,更应该注意早期诊断和治疗引起动脉硬化的各种常见病。
2、尽量避免外伤及创伤性检查和治疗方法。
3、优化生活方式包括低盐低脂饮食、控制体重、适度运动、不要吸烟及被动吸烟、注意休息、减轻精神压力等。
相关疾病
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