介绍
小肠在腹腔内占据的位置最大、分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护容易受到损伤。在开放性损伤中小肠损伤率占25%～30%，闭合性损伤中占15%～20%。腹部的任何损伤需要探查时，均要认真、细致、规律地进行小肠损伤的检查。
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症状
肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎。
肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤湿冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着时间的推移感染中毒症状加重。
小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和组织损伤，应认真了解伤情，做出明确诊断。
病因
小肠损伤是由直接暴力和间接暴力所致，主要见于腹部钝器伤、由高处坠落或突然减速等造成的空回肠破裂。一般认为破裂好发部位在近段空肠距Treitz韧带50cm以内和末段回肠距回盲部50cm以内。外伤性损害一般可分为闭合性肠损伤、开放性肠损伤和医源性肠损伤。
1.闭合性肠损伤依据暴力作用原理不同，可以分为4种情况。
(1)直接暴力致伤：腰骶椎生理前曲较其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向传导致使小肠或包括系膜受到伤害。在强大的外力直接作用下，肠管被挤压于腹壁与脊柱或骶骨岬之间造成小肠的挫裂伤，严重的可直接切断小肠。来自于脐周围正中部位的损伤多伤及空回肠，有时伴有肠系膜的断裂、挫伤、出血，稍偏于体轴的外力可同时合并有肝、脾、肾脏、结肠的损伤。腹部受到大面积暴力作用时，能因十二指肠空肠曲和回肠下段同时关闭，使空肠上段形成闭袢，肠腔内的压力骤增而破裂。这种损伤常发生在饱餐后，破裂穿孔多发生在远离受暴力挤压部位肠内容充盈肠段的小肠侧壁。
(2)侧方暴力致伤：外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，当移动的范围超过固定肠管系膜或韧带的承受能力时，就可能造成肠管自附着处的撕裂，好发部位常见于空肠起始部靠近Treitz韧带附近或被腹膜反折固定的回肠末端。依同样道理，这种损伤也可发生在腹腔炎性病变、腹部手术或接受过腹腔内用药等造成腹腔内病理性粘连，肠管与腹壁或周围组织、器官固定处附近。来自于侧方暴力也可以造成一段局部肠管内的压力骤增，原已充盈胀气的肠管来不及疏散外力或在曲折充盈的肠袢间一时没有回转的余地，当肠腔内流体压力急剧增高时则可在远离外力作用处的肠管侧壁系膜血管斜行穿入部造成肠管的爆裂或发生小的穿孔，直径一般为0.5cm，周围的肠壁与系膜均正常，这种损伤容易被探查时遗漏。
(3)间接暴力致伤：多发生在对抗肠管惯性运动的受力机制下，当患者由高处坠落、跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。这种伤害多发生在小肠两端固定处，如附着于后腹壁的空回肠两端附近和游离度最大的空回肠交接部位。多见于含有大量食糜、处于充盈状态的小肠。
(4)自身肌肉强烈收缩致伤：用力不当造成身体突然后仰使腹部肌肉强烈收缩，腹内压力升高导致小肠或系膜撕裂，也有的是腹肌收缩对抗了肠管正常的运动所致。腹肌自身强烈收缩造成小肠破裂的情况较少见，天津医科大学总医院曾收治1例76岁高龄男性患者，因用双手与他人协同抬提重物，其后逐渐出现腹痛和腹膜刺激征，手术证实在距回盲部150cm处有0.5cm回肠破裂、黏膜外翻。
2.开放性肠损伤主要为锐器致伤，如弹伤、弹片或弹珠伤、锐器伤。开放性小肠损伤必须有异物进入或经过腹腔，有可能是单次单创口受伤也可能多次多创口受伤，受损害的肠管可以远离创口部位，常可造成多发的肠破裂或复合性损伤。
3.医源性肠损伤医疗中的小肠损伤也时有发生，常见的原因如手术分离粘连时无意间损伤肠管，腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管，内镜操作的意外损伤，以及施行人工流产手术时误伤小肠发生肠穿孔或肠破裂等，也有时损伤空回肠血管形成血肿等。
检查
1.实验室检查
(1)血液检查白细胞计数增加、血细胞比容上升、血容量减少。
(2)腹腔穿刺液检查肉眼见有肠内容物，镜检白细胞超过5×109/L即可作出诊断。
2.其他辅助检查
(1)X线检查立位或侧卧位腹部X线透视或摄片出现膈下游离气体或侧腹部游离气体是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的有力依据。
(2)腹腔穿刺腹腔穿刺术对小肠破裂的确诊率达70%～90%。若抽出混浊脓性液体和肠内容物，可考虑小肠破裂的可能，应进一步镜检明确诊断。
(3)超声检查B超检查显示血肿部位之肠管壁增厚及液性暗区，周围显示强光团反射伴不稳定性声影。
(4)CT检查分辨率高于超声，定位准确，可重复进行，利于排除实质性脏器损伤和内出血的诊断，CT检查可以明确血肿的位置及大小。
(5)选择性动脉造影应用血管造影对合并有肠系膜血管破裂的小肠损伤有一定作用。
鉴别
并发症
一、腹膜炎腹膜炎是腹腔壁层腹膜和脏层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起，按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。
二、休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是临床各科严重疾病中常见的并发症。休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制。
治疗
外伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时、合理有很大关系。治疗休克当为首位，凡有手术指征者，除病情危重不能耐受手术外，均应早手术治疗。
1.非手术治疗
(1)维持水电解质稳定补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
(2)禁食和胃肠减压可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环，有利于病情的改善。
(3)抗生素的应用早期可选用广谱抗生素，以后再根据细菌培养和药敏试验的结果加以调整。
(4)感染性休克的治疗小肠破裂并发感染性休克，需及时有效地进行抢救。其措施包括：①迅速补充血容量;②纠正酸中毒;③皮质类固醇的应用：常用地塞米松;④心血管药物的应用：常用药物有多巴胺、间羟胺(阿拉明)等;⑤大剂量联用广谱抗生素。
2.手术探查
(1)探查指征①有腹膜炎体征，或开始不明显但随着时间的进展腹膜炎加重，肠鸣音逐渐减弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液检查阳性;③X线腹部平片发现有气腹者;④有典型受伤史呈现休克者，应积极准备创造条件进行手术探查。
(2)手术方法①肠修补术适用于创缘新鲜的小穿孔或线状裂口，可以用丝线间断横行缝合。②肠切除术肠切除手术适合于：A.肠壁破裂口的缺损大、创面不整齐、污染严重以及缝合后可能发生肠腔狭窄的纵行裂伤;B.在有限的小段肠管区域内有多处不规则穿孔;C.肠管有严重挫伤或出血;D.肠管系膜缘有大量血肿;E.肠壁内有大血肿;F.肠壁与系膜间有超过3厘米以上的大段撕脱;G.系膜严重挫伤、横行撕脱或撕裂导致肠壁血运障碍;H.肠管受到严重挤压伤，无法确认还纳入腹腔后的肠管是否发生继发的肠坏死。③肠造瘘术空肠回肠穿孔超过36～48小时，肠段挫伤或腹腔污染特别严重的，尤其术中不允许肠切除吻合时，可考虑肠外置造口。
预防
1、饮食方面要注意，少吃辛辣、油腻等刺激性比较强的食物，多吃些清淡等含有纤维物质多的食物，如新鲜的水果和蔬菜，这些都能够帮助到肠道正常蠕动，使得排便顺畅。
2、适当地运动，不要长久地坐着、站着，积极锻炼身体，促进体内血液流通的同时，还会增强身体抵抗力。
3、个人卫生要注重，居住的环境不要过于潮湿、阴暗，每天最好能够用温水清洗肛门处，保持肛门周围清洁干净，个人的卫生用品不得交杂使用，避免出现感染的情况。
相关疾病
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