介绍
胃肠道外瘘是胃肠外科严重并发症之一。由于创伤、手术损伤、严重腹腔感染、慢性肠道炎症及肿瘤等原因所致。临床分为高位瘘及低位瘘；高流量瘘及低流量瘘；管状瘘及唇状瘘等。
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症状
1.胃肠内容物自体表创口(即瘘口)流出，瘘口可经久不愈;
2.早期可有腹膜炎或腹腔脓肿的表现，即发热、腹胀或局限性压痛、反跳痛等;
4.瘘口局部皮肤可出现糜烂及感染。
病因
创伤、手术损伤、严重腹腔感染、慢性肠道炎症及肿瘤等损伤所致。
检查
1、注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素，或急性阑尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、肠瘘的发生过程与治疗情况。
2、明确肠瘘的部位与瘘管情况：(1)早期怀疑有瘘，但未见有明确的肠液或气体从伤口溢出时，可口服染料或骨炭粉，观察瘘管的分泌物有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断，但阴性结果不能排除肠瘘的存在。(2)用注射器或洗创器(不用导管插入瘘管)对准瘘口，直接注入15%～20%水溶性碘造影剂40～60ml作瘘管造影，观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。(3)根据肠壁瘘口可能的部位，进行胃肠道钡餐或钡灌肠检查，观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。(4)对疑有腹腔脓肿的患者，应进行腹部超声和CT检查。(5)对病理性肠瘘，应切取瘘管组织送病理切片检查。
3.收集24h空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量。
4、采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养(厌氧与需氧菌)，必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。
5、血液检查：血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。
6、抽动脉血作血气分析。
7、严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。
鉴别
应与其他腹腔内的感染相鉴别。
1.食管胃静脉破裂出血
表现为呕血、黑粪，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查(一般在人院后6h内)可以明确出血部位和原因，鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。
2.感染
发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄胸片、作痰培养、中段尿培养，血培养，有腹腔积液者进行腹腔积液检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹腔积液感染。患者在短期内腹腔积液迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹腔积液检查白细胞>
500个/mm3或中性粒细胞>250个/mm3，如能排除继发性感染者，即可诊断SBP.腹腔积液和血鲎试验(医学教育网搜集整理)以及血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，患者可出现低血压或休克(革兰阴性菌败血症)。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点是腹腔积液中性粒细胞>10000/mm3，腹腔积液糖10g/L，抗生素治疗无效，腹腔积液可分离出2种以上病原体，以及不常见病原体如厌氧菌及真菌。
并发症
可出现感染性休克、胃肠道大出血、呼吸衰竭等并发症。肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。严格进行心、肺功能的监护及血电解质的监测。出现感染性休克、胃肠道大出血、呼吸衰竭等并发症时要及时治疗。
治疗
1.及早充分引流，控制腹腔感染
胃肠术后及腹部创伤的患者出现腹膜炎征象，疑有瘘发生时应行剖腹探查，证实有胃肠道瘘时，应彻底冲洗腹腔，放置引流管充分引流，必要时进行多处引流或放置双套管持续负压吸引或持续冲洗。依据细菌培养的结果，选用抗生素控制感染。
2.营养支持
对高流量瘘患者，不能恢复肠内营养时，可由深静脉插管进行全胃肠道外营养治疗，每日每公斤体重供给热量167～209KJ(40～50kcal)，供给氮量每公斤0.2～0.3克(相当每公斤1.3～1.95克蛋白质)。部分高位瘘可将鼻饲管插至瘘之远侧肠道或行空肠造瘘或经瘘口插管，将管送至瘘口远侧进行管饲或给予要素饮食，直至能经口进食。
3.瘘口局部处理
(1)管状瘘经2～4周充分引流，腹腔感染得以控制、胃肠道内容物排出量逐渐减少，则可逐渐拔出引流管直至瘘自愈。
(2)瘘口大瘘管较短的管状瘘及唇状瘘，可用硅胶片内堵，内堵成功后常可恢复患者饮食，改善患者营养状况争取早日手术治疗。
(3)瘘口周围皮肤有糜烂可涂敷氧化锌软膏保护皮肤，以防止胃肠内容物侵袭皮肤。
4.手术治疗
(1)适应证①经上述处理瘘仍长期不愈或瘘管已上皮化。②唇状瘘。③小肠瘘经上述处理，瘘排出量>5000ml/日。④瘘远侧肠道有梗阻。
(2)手术时机①腹腔感染已局限或已控制。②全身营养状况良好。③一般瘘超过3个月以上者。但排出量大的小肠瘘，可在炎症控制及营养状况改善后尽早手术。
(3)手术方式①肠切除吻合术。适于早期小肠瘘，腹腔感染轻的患者。②肠瘘旷置术。将有瘘口的肠段旷置，瘘之近、远侧的小肠切端吻合，恢复肠道连续性。适于小肠及结肠瘘。③带血管蒂肠浆肌片修补术：适于修补难于切除肠段的瘘，如十二指肠瘘。
5.防治并发症
严格进行心、肺功能的监护及血电解质的监测。出现感染性休克、胃肠道大出血、呼吸衰竭等并发症时要及时治疗。
预防
1、预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。
2、掌握好手术时机，及时准确地手术治疗胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻等疾病。
3、术中肠壁缝合要正确，避免损伤肠管及其血运。
4、避免腹腔内脓肿的发生。
(1)治疗腹膜炎时取半卧位。
(2)先用有效的抗生素。
(3)充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、盆腔内贮存的漏出液或脓液。
(4)放置引流管要恰当。
5、减少粘连性肠梗阻的发生。
(1)及时正确的治疗腹腔炎症。
(2)腹腔手术时止血要彻底，防止血肿形成。
(3)尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和纱布敷料覆盖接触损伤腹膜的时间。
(4)洗净手套上的滑石粉，避免异物带入腹腔。
(5)避免腹膜撕裂、缺损。
(6)组织结扎要少。
(7)正确放置腹腔引流物。
