介绍
急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)是细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性炎症。病程不超过6个月。感染途径有两种：①上行性感染，细菌由输尿管进入肾盂，再侵入肾实质。70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。②血行性感染，细菌由血流进入肾小管，从肾小管侵入肾盂，约占30%，多为葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因，单纯的肾盂肾炎很少见。急性肾盂肾炎的中医病名，与《内经》描述的“淋閟”，与血淋有相似之处。《素问·六元正纪大论》则说：“不远热至……血溢血泄，淋閟之病生矣”。《诸病源候论》则名“石、劳、气、血、膏、寒、热七种淋病之称”。如曰：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛行少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚则塞痛令闷绝”;“劳淋者，为劳伤肾气而生热成淋也”;“气淋者，肾虚膀胱热，气胀所为也。膀胱与肾为表里，膀胱热，热气流入于胞”;“血淋者，是热淋之甚者则尿血，谓之血淋。心主血，血之行身，通遍经络，循环脏腑。其热甚者，则散失其常经，溢渗入胞，而成血淋也”;“膏淋者，淋而有肥，状似膏，故谓之膏淋”;“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也”;“热淋者，三焦有热，气转于肾，流入子胞而成淋也。其状小便赤涩。亦有宿病淋，今得热而发者，其热甚则变尿血;亦有小便后如似小豆羹汁状者，蓄作有时也”。
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症状
典型的急性肾盂肾炎起病急骤，临床表现为发作性的寒战，发热，腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛)，通常还伴有腹部绞痛，恶心，呕吐，尿痛，尿频和夜尿增多，本病可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，主要有下列症状。
1.一般症状
高热，寒战，体温多在38～39℃，也可高达40℃，热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型，伴头痛，全身酸痛，热退时可有大汗等。
2.泌尿系症状
患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射;体检时在上输尿管点(腹直肌外线与脐平线交叉点)或肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛，肾区叩痛阳性，患者常有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。
3.胃肠道症状
可有食欲不振，恶心，呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。
4.菌血症和脓毒血症
虽然有症状的急性肾盂肾炎患者，在其疾病过程中都可并发菌血症。
5.休克和DIC
6.儿童患者
儿童患者的泌尿系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥，抽搐发作，2岁以下小儿如出现发热，呕吐，非特异性的腹部不适或不好动。
病因
西医病因：
任何致病菌都可引起肾盂肾炎，但绝大部分为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、硝酸盐杆菌、厌氧杆菌及绿脓杆菌，其中以大肠杆菌最为多见，约占60%～70%。球菌引起主要为葡萄球菌及粪链球菌，但较少见。正常人尿道内常有小量细菌存在，但多数为非致病菌。男性前尿道3～5cm处舟状窝处常有菌，女性尿道外段1cm处亦有细菌，中段80%有菌，近膀胱4cm处约50%有细菌，每当机体抵抗力下降时，致病细菌乘虚而入。此外还有下列因素：①尿路梗阻，如尿路结石、肿瘤、狭窄、前列腺肥大等致使尿流不畅，细菌逆流到肾、肾盂肾小管返流感染引起肾内感染并形成疤痕。梗阻上方肾组织压力增高，压迫动脉使肾内血流量减少，肾组织抵抗力下降则更有利于感染发生和细菌繁殖。②尿路器械使用。③性生活和妊娠。④尿路畸形或功能缺陷。上述诱因均可导致急性肾盂肾炎的发生。
中医病因：
其病因根据中医文献中的有关论述：如唐·孙思邈所著《千金要方》在淋病的病因学说方面又作以下补充，提出饮酒过度和过服温补之剂亦可成淋之说，并进一步明确了淋病的病位是热结下焦。宋·陈言对淋病的病因分类，遵循了三因分类的原则，充分体现了他的“三因致病”学说。金·李东垣认为肝气横郁，郁必生火，从而也导致淋病的产生等。
发病机理：
细菌侵入泌尿系统要通过上行(逆行感染)、血行(血行感染)、淋巴路及直接蔓延四条途径，其中上行感染最为常见，血行感染次之。①上行感染：细菌由尿道外口、膀胱、输尿管逆行直达肾脏。其致病菌以大肠杆菌最为常见。健康人尿道附近及尿道内存在细菌，可经器械或导尿管带入而引起上行感染。留置导尿的患者，在10天之后几乎全部引起膀胱炎和肾盂肾炎。上行以女性多见，与解剖生理特点有关。②血行感染：细菌由感染灶(如心内膜炎或肺炎或皮肤疖痈等)自血流进入肾脏引起急性肾盂肾炎。致病菌以球菌为多见。③淋巴道感染：肾脏、输尿管、膀胱的淋巴管是相通的，特别是升结肠与右肾的淋巴管是沟通的，故当盆腔器官炎症(如结肠炎、膀胱炎或阑尾炎)，细菌可从淋巴道感染肾脏。④直接感染：肾脏或尿路邻近器官或组织的感染，细菌可直接侵入肾脏引起急性肾盂肾炎。
中医病机：
急性肾盂肾炎的中医病机可概括为以下几点。1.膀胱湿热多食甘肥辛热之口，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱，或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，而成湿热，发为淋病。如尿热涩痛则属热淋;若热盛损伤血络，迫血妄行，小便涩痛有血为血淋。2.肝郁气滞恼怒伤肝，气滞不畅，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽而发力气淋。3.脾肾气虚老年有中气不足，气虚下陷者，亦力气淋;肾气亏虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋。4.肾阴亏虚肾阴亏虚，虚火灼络，尿中挟血，尿热涩痛，可为血淋，可为热淋。
病理：
病理检查①肉眼所见病变单侧或双侧肾脏，肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓疡，于一个或数个肾乳头可见大小不一，尖端指向肾乳头的，底部伸展向皮质的楔形炎症病灶。②显微镜检查，病灶内可见肾小管中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时，可有广泛性出血。肾小球一般无形态改变，但周围可有轻度白细胞浸润。上述炎症病灶可完全愈合，大的病灶可留疤痕。
检查
1.尿常规检查
(1)肉眼观察肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。
(2)镜下检查40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞2～10个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿(即脓尿)，离心后尿沉渣镜下>5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据，目前，国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，以≥8个/mm3为脓尿。
(3)尿蛋白含量肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量-+，定量检查1.0克/24小时左右，一般不超过2.0克/24小时。
2.尿细菌定量培养
尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标，只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。
3.尿涂片镜检细菌法
①不离心沉淀尿涂片镜检细菌法。②尿沉渣涂片镜检细菌法。
4.尿化学检查
此法简便易行，但是阳性率低，价值有限，不能代替尿细菌定量培养。
5.尿白细胞排泄率
尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。
6.血常规检查
急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。
7.血清学检查
较有临床意义的有下列几种方法：①免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB)。②鉴定尿细菌的血清型。③Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗体测定。④尿β2微球蛋白(β2-MG)测定。
8.肾功能检查
急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害：①肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低。②肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4减少等。③肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高等。
9.X线检查
腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清，静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，可显示尿路梗阻，肾或输尿管畸形，结石，异物，肿瘤等原发病变。
10.CT和B超检查
(1)CT检查患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放射，病灶可单发或多发。
(2)B超检查显示肾皮质髓质境界不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定有无梗阻，结石等。
鉴别
中医诊断：
(1)膀胱湿热：
证候：由于湿热蕴结下焦，膀胱气化失司故见尿意频频、小便短数、灼热刺痛。湿热邪气侵犯于肾则见腰痛;湿热内蕴正邪相争，可见恶寒发热、口苦、呕恶，或大便秘结，舌红、苔薄黄或黄腻，脉濡数或滑数。
(2)肝郁气滞：
证候：由于情志佛郁，肝失条达，气郁化火，见面红目赤，胁痛口苦;气机郁结，膀胱气化不利，则见尿热尿急，尿频涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
(3)脾肾气虚：
证候：多见年老体弱者，证见尿频尿热，小便赤涩但不甚，或尿色混浊，腰膝酸软，神疲乏力，少腹坠胀，舌淡红、苔薄白、脉沉细。
(4)肾阴亏虚：
证候：肾阴亏虚，虚火灼络，症见头晕耳鸣，五心烦热，咽干唇燥，腰痛腰酸，尿频尿急，尿痛尿热，甚则血尿淋涩，舌红少苔，脉细数。
西医诊断依据：急性肾盂肾炎只要根据急性尿路感染的全身症状，如发热、寒战、恶心、呕吐、头痛等;和尿路局部症状，如尿频、尿急、尿痛、膀胱区痛、腰痛、肋脊角压痛和叩痛等;再结合尿细菌检查阳性和脓尿，并不难确定。
西医鉴别诊断：
在诊断急性肾盂肾炎的过程中必须注意与以下疾病鉴别：
1.与泌尿道结石鉴别急性肾盂肾炎有时无明显尿路的局部症状，而其主要表现为腰痛甚至肾绞痛。此时易误诊为尿路结石。所以要详细询问病史，作尿细菌检查，腹部X线片，必要时作静脉肾盂造影，以作鉴别。
并发症
如果急性肾盂肾炎诊断、治疗及时，则很少出现并发症。并发于有潜在肾脏病或尿路畸形的急性肾盂肾炎的预后相对较差，而且致病菌常有耐药性，如不去除肾结石，尤其是合并感染的结石，否则肾盂肾炎难以控制。并发于尿路梗阻的感染也很难治愈，常演变为慢性过程，并可导致菌血症。
急性肾盂肾炎最严重的并发症是中毒性休克。产气型肾盂肾炎是一种很少见但可致命的肾盂肾炎，通常见于糖尿病患者，由致病菌(常是大肠杆菌的某一菌株)释放气体进入感染组织所致。
在得到充分治疗后，又无其他肾脏疾病或尿路畸形，急性肾盂肾炎通常可痊愈，并不引起肾脏瘢痕或持续性肾脏损害，相反在肾脏未完全发育成熟的婴幼儿，尤其是并发于肾脏疾病或尿路畸形的急性肾盂肾炎，常引起持续肾脏损害和瘢痕。
治疗
西医治疗：
1.休息急性肾盂肾炎都有发热恶寒及尿路刺激症状，患者应卧床休息，待体温恢复正常，尿路刺激症状减轻。
2.饮食要清淡易消化，给于充分的营养和热量及维生素。增加饮水量每日应在2500ml以上。多饮水保证体液平衡并排出足够的尿量，可促使细菌、毒素及炎性分泌物加速排出，并能降低肾髓质及肾乳头部的组织渗透压，不利于细菌的生存。
3.控制感染去除和控制感染灶是防止尿路感染发生的重要因素，故应对盆腔炎、子宫颈炎、尿道旁腺炎、扁桃体炎及慢性结肠炎等应积极控制，如重症肾周围脓肿，抗菌药无效时，可考虑切除肾或做切开引流。
4.抗生素治疗急性肾盂肾炎由于肾实质病变严重，应选用血中浓度高的抗菌药，如红霉素、卡那霉素、磺胺异唑等。若能同时使用尿中浓度高的抗菌药以保持尿中无菌，即能更好的控制肾盂肾炎的发展。氨苄青霉素在血和尿中均可达到杀菌浓度，用以控制上下尿路感染为适宜。一般用量4～6g加入液体中，静脉滴注，2周1疗程。
5.对症治疗高热、头痛、腰痛明显者，可给退热镇痛剂。膀胱刺激症状明显者，服碳酸氢钠，每次1g，日3次，可碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状。
中医治疗：
(1)膀胱湿热：治法：清热利湿通淋。
方药：用八正散加减。药用：瞿麦、通草、甘草梢、扁蓄、灯心草、熟大黄、滑石、车前子、石苇等;伴寒热、口苦、呕恶可合小柴胡汤和解少阳，如加柴胡、黄芩、法半夏、太子参;腑实熟大黄改生大黄，加枳实;湿热并重者可用八正散加苍术、茯苓。
(2)肝郁气滞：治法：疏肝解郁清利湿热。
方药：用龙胆泻肝汤治之。药用：龙胆草、柴胡、泽泻、车前草、通草、生地、当归、黄芩、栀子;兼少腹胀者可加川楝子、牛膝、王不留行。
(3)脾肾气虚：
治法：健脾益肾清利。
方药：如脾气虚明显，可用补中益气汤加味，药用：生黄芪、炙甘草、太子参、知母、黄柏、当归、茯苓、陈皮、升麻、柴胡、白术、滑石(包)、通草等。如肾虚下元不固，可用程氏萆薢分清饮加味，药用：萆薢、菟丝子、黄柏、石菖蒲、茯苓、白术、莲子心、丹参、车
前子、滑石等。
(4)肾阴亏虚：
治法：宜滋肾清利。
方药：用知柏地黄汤加味。药用：知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草、滑石、通草等。如血尿明显，刺涩疼痛，可加瞿麦、扁蓄、大小蓟、牛膝、王不留行等。
中药治疗：清热解毒中草药具有抗菌作用的有穿心莲、四季青、大黄、金银花、鸭跖草、马齿苋、曲莲、夏枯草、苦参、杜仲、乌柏及桉叶等，上述中药对大肠杆菌都有抑制作用。这些中草药在尿路感染时均可选用。柴胡对大肠杆菌有抑制作用，且对尿感发热者有较好的功效。黄芩对大肠杆菌、绿脓杆菌有抑制作用。泽泻对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用。紫花地丁对大肠杆菌、绿脓杆菌均有抑制作用。
疗效判定：
治疗标准:急性肾盂肾炎经抗菌药治疗后，90%可治愈。治愈标准为菌尿转阴，症状消失，并于停药后4～7天和1个月后各复查尿1次，无菌尿出现者。则认为已治愈。
预后：
急性肾盂肾炎应用抗生素治疗7～14天，热退，症状消失，很少引起死亡。通常不会发展为慢性肾盂肾炎或肾功能衰竭。较严重的急性肾盂肾炎，有的可发生急性肾乳头坏死等并发症。
预防
肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致，主要措施是预防致病菌感染尿路，具体方法如下：
1.坚持每天多饮水，勤排尿，以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖，这是最简便又有效的措施。
2.注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群，必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤，以减少上行性再发感染。
3.尽量避免使用尿路器械，必要时应严格无菌操作。
4.反复发作的肾盂肾炎妇女，应每晚服一个剂量的抗菌药预防，可任选复方新诺明、呋喃旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种，如无不良反应，可用至1年以上。如发病与房事有关，于性生活后宜立即排尿，并服一个剂量的抗生素，也可减少肾盂肾炎的再发。
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