介绍
急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。《内经》云：“肾气虚则厥”。“肾厥”是指肾气衰竭，阴阳不化，气闭不通，浊气水毒弥漫于机体内外。而“关格”相当于晚期尿毒症的临床表现。
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症状
症状：
急性肾小管坏死（ATN）是肾性ARF最常见的类型，以ATN为例简述ARF的临床表现，目前多根据临床过程可分为起始期、持续期和恢复期。
1.起始期
此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，可能处于急性肾衰竭高危阶段或损伤阶段。起始期的长短依病因和程度的不同而不同，通常为数小时到数天，此时肾病常为可逆性，但随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR突然下降，可出现容量过多，并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，则进入持续期。
2.持续期
此期已处于损伤阶段或衰竭阶段，一般为1-2周，也可更长时间。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿（
病因
西医病因：
引起急性肾衰的病因很多，一般分为肾前性、肾后性及肾性三类。但实际上三类病因在致病过程中常相互影响或同时存在，有时难以区别。肾前性因素主要指任何原因引起的有效血容量下降，常见于重症腹泻、烧伤、严重感染、大出血等所致脱水或休克;肾后性因素是指泌尿系畸形、结石、肿瘤等多种原因引起的尿路梗阻;肾性因素系指各种原因所致的肾实质损害，常见于急性或急进性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等。
中医病机：
本病的发生主要是由于脾肾虚损所致。可因风邪侵袭，肺气不宣，水湿浸渍，或因居湿受淋，外湿内浸，留滞中土，或因饮食失节，湿浊内生。困阻脾阳等。日久均致脾阳虚衰，脾损及肾，而致肾阳亏损，脾肾二阳一旦互损，湿浊不能健运，壅盛逆行，阳损及阴，真阴衰耗，阳亡阴竭，五脏俱败，以致阴阳离决。其病位在脾肾，与五脏关系密切。
病理生理：持续肾脏内小血管痉挛，肾小球毛细血管滤过系数降低，肾小管损伤后滤过液返漏以及脱落组织碎片堵塞管腔等是本症主要的病理生理机制。
检查
1.血液检查
有轻、中度贫血。血肌酐和尿素氮进行性上升，如合并高分解代谢及横纹肌溶解引起者上升速度较快，可出现高钾血症（大于5.5mmol/l）。血pH值常低于7.35，HCO3-水平多呈轻中度降低。血钠浓度正常或偏低，可有血钙降低、血磷升高。
2.尿液检查
①尿量变化：少尿或无尿常提示ATN。②尿常规检查：外观多浑浊、尿色深。尿蛋白多为—～+，常以中、小分子蛋白为主。尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型，并可见少许红白细胞等，尿比重常在1.015以下。③尿渗透压低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低于1.1。由于肾小管对钠重吸收减少，尿钠增高，多在20～60mmol/l；尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于20；尿尿素氮与血尿素氮之比降低，常低于3；肾衰竭指数常大于1；钠排泄分数常大于1。
3.影像学检查
以B型超声检查最为常用，急性肾衰竭时肾体积常增大、肾皮质可增厚，而慢性肾衰竭时肾体积常缩小、肾皮质变薄。此外超声检查还有助于鉴别是否存在肾后性梗阻，上尿道梗阻时可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水，下尿路梗阻时可见膀胱尿潴留。腹部X线平片、静脉或逆行肾盂造影、CT或磁共振成像等通常有助于寻找可疑尿路梗阻的确切原因。
4.肾活检
是重要的诊断手段，对临床表现典型的ATN患者一般无需做肾活检。对于临床表现符合ATN，但少尿期超过2周或病因不明，且肾功能3-6周仍不能恢复者，临床考虑存在其他导致急性肾损伤的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以便早期明确病因诊断。
鉴别
中医诊断：
本病是一种比较复杂的疾病，从其病性而言，早期以阳虚为主，但也兼杂浊毒之邪，而且有肾虚、脾虚为主以及脾肾俱虚的不同，当予辨别。临床辨证时可分为关格期和虚损期。关格期患者有明显的恶心、呕吐，小便不通的症状，病情进展迅速。虚损期以正虚为主，病情一般相对稳定。二者之间可以相互转化。
一、关格期
1.湿浊壅盛
主证：四肢困重乏力，面色无华，恶心呕吐，少尿或无尿，纳呆，腹胀，口粘，舌苔厚腻，脉沉细或濡细。
分析：本证多由于脾肾亏损，浊邪壅滞三焦，正气不得升降所致。浊邪犯于胃膈，则有格阳呕恶之证。阻于下焦，可见尿闭。湿性重浊粘滞，故可见困倦乏力等症。
2.阳衰湿泛
主证：少气乏力，神疲腰酸，面色huang白而晦滞，形寒，腹胀，浮肿以腰以下为主，甚则全身浮肿，不思饮食，恶心呕吐，少尿或无尿，舌淡，苔白滑，脉沉细弱。
分析：本证多由于脾肾阳衰所致。命门火衰，既不能自制阴寒，统摄水液，又不能温养脾土，致湿浊内生，而见一派阴寒之证。阳虚不能化气行水则尿闭。水湿泛滥，则全身浮肿。浊阴阻滞，上逆于胃，故见恶心呕吐。
3.阴衰阳竭
主证：心悸气促，汗出肢冷，面色晦滞，神志模糊，高度浮肿，呕吐频作，无尿或少尿，舌苔灰黑，脉沉细欲绝。
分析：本证为危重之证，由阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱竭，心肾不交所致。阴竭则虚阳外浮，可见虚火之证。阳衰浊邪更加不化，有抑火亡火之势。气血虚而不行，水道阻而不通，故见尿闭、浮肿、汗出肢冷等症。
二、虚损期
1.肝肾阴虚
主证：面色萎黄，口苦口干喜饮，腰膝酸软，手足心热，或潮热盗汗，舌淡红，无苔或少苔，脉弦细。
分析：本证多由于肾脏真阴不足，水不济火，相火妄动所致。阴不恋阳，虚阳外浮，则见手足心热、潮热。腰为肾之府，肾虚则可见腰膝酸软。
2.气阴两虚
主证：面色少华，全身乏力，口干口粘，口中尿臭，日间尿少，夜尿量多，不欲饮水或饮水不多，腰膝酸软，手足心热，舌淡红，有齿痕，脉沉细数。
分析：本证由于气阴两虚所致。中气不足，脾不健运，故见全身乏力，面色少华。气虚膀胱气化不利，故夜尿量多。阴虚则生内热，故见手足心热。浊气上逆则见口臭口粘。
西医诊断标准：小儿营养性巨幼细胞性贫血及营养性混合性贫血尚无统一诊断标准，营养性缺铁性贫血诊断标准如下。
1.贫血为小细胞低色素性
(1)红细胞形态有明显低色素小细胞的表现，MCHC
并发症
急性肾功能衰竭大多经过少尿期（或无尿期），多尿期和恢复期三个发展阶段，在急性肾衰的少尿期可能会出现的并发症主要有：
一、感染是最常见，最严重的并发症之一，多见于严重外伤，烧伤等所致的高分解型急性肾功能衰竭；
二、心血管系统并发症，包括心律紊乱，心力衰竭，心包炎，高血压等；
三、神经系统并发症表现有头痛，嗜睡，肌肉抽搐，昏迷，癫痫等，神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒，电解质紊乱和酸碱平衡失调有关；
四、消化系统并发症表现为厌食，恶心，呕吐，腹胀，呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起；
五、血液系统并发症由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重，少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向；
六、电解质紊乱，代谢性酸中毒，可出现高血钾症，低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。
在多尿期，患者每日尿量可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现脱水，低钾，低钠血症等，如果不及时补充，患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。
进入恢复期血清尿素氮，肌酐水平恢复至正常，尿毒症症状消退，肾小管上皮细胞进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。
治疗
西医治疗：
一、去除病因
对于有明确致病因素者，应尽可能积极处理，以避免进一步加重肾功能损害。如为肾前性因素，应积极扩充有效血流量，解除肾血管痉挛，适当加用利尿剂，如速尿每次1～2mg/kg，静脉注射;如系肾后性因素，应采用手术或其他措施解除尿路梗阻。
二、少尿期治疗
1.严格控制液体入量：防止补液过多引起心力衰竭、肺水肿或脑水肿。一般按下列公式计算：
24小时液体入量(ml)=不显性失水+前一日尿量+异常丢失量-内生水。
每日不显性失水为400～500ml/m2，或每小时1ml/kg，如有发热，则体温上升1℃，应每日增加75ml/m2。内生水可按每日50～100ml/m2计算。输入液体中，异常丢失量可补充1/3张含钠液，其余部分给予不含盐的葡萄糖液。
2.纠正高钾血症：①避免高钾饮食，如果汁等;②避免输入含钾液体，如青霉素钾盐及库存血;③给予足够热量，防止组织分解;④血钾升高达6～7mmol/L，以上，或出现明显症状时，可给予10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg，或5%碳酸氢钠5ml/kg，静脉注射，也可静脉滴注正规胰岛素和葡萄糖液，或用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，以减少钾的吸收。血钾持续升高时，应采用透析疗法。
3.纠正酸中毒：轻度酸中毒不必特殊治疗，严重酸中毒常用5%碳酸氢钠3～5ml/kg静脉输注，以后根据血生化或血气分析结果调整。如酸中毒严重，但心脏负荷过重，不能接受碳酸氢钠治疗，则应进行透析。
4.纠正低钠血症：通常为稀释性，不需特殊治疗，如伴明显呕吐及腹泻，可静脉补充适量氯化钠溶液。如血钠低于120mmol/L，又伴有明显症状如意识障碍或惊厥，可给予适量高渗盐水，一般每次可给予3%氯化钠溶液6ml/kg，数小时后根据血钠及临床表现可重复一次。
5.利尿剂与降压药的应用：早期病例可用肾血管扩张剂及利尿剂，常用多巴胺和酚妥拉明每日各10～20mg，按每分钟5～8μg/Kg静脉滴注，然后静脉注射速尿1～2mg/kg。有血压升高者给予降压药。常用钙通道阻滞剂如心痛定，或血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸等。具体方法参阅急性肾炎节。
三、多尿期治疗
多尿期的早期处理原则同少尿期。当尿量明显增加时，由于尿中排出大量水分和电解质，易发生低钠、低钾及脱水，应根据尿量及血、尿电解质测定结果制定补液计划。一般每日入液量可按前一天尿最+400～500ml/m2汁箅，尽量口服。此期抵抗力差，易发生感染，应予以注意。
四、恢复期治疗
以避免过度劳累，加强营养，保护肾功能为主，应定期随访肾功能，禁用一切可能有肾毒性的药物，以防肾功能再度受损。
五、透析疗法
多适用于重症急性肾衰少尿期，目前一般主张应尽早进行。根据医疗条件及病人状况可选用腹膜透析或血液透析。主要适应证如下。
1.抗生素或其他可透析出的化学物质中毒所致的急性肾衰。
2.血钾持续高于7mmol/L，其他内科疗法难以控制。
3.严重代谢性酸中毒：pH8mg/dl，或尿素氮每日上升>30mg/dl以上。
5.出现严重水中毒症状、如严重水肿、肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。
中医治疗：
本病的治疗要分清标本缓急，或扶正治本，或祛邪治标，或扶正祛邪，标本同治。
辨证选方
(一)关格期
1.湿浊雍盛
治法：扶正降逆，温阳化浊。
方药：温脾汤合苓桂术甘汤加减。太子参、茯苓、当归、白术各10g，附子、甘草、干姜各6g，桂枝3g。呕吐甚加半夏、陈皮、竹茹;大便不通加大黄、枳实;口粘口苦加杏仁、滑石、黄连。
2.阳衰湿泛
治法：温阳益肾，化浊利水。
方药：真武汤合肾气丸加减。熟地、山萸肉各12g，茯苓、白术、泽泻、丹皮各9g，附子、生姜、甘草各6g，桂枝3g。浮肿明显加怀牛膝、车前子;恶心呕吐加苏梗、黄连。
3.阴衰阳竭
治法：回阳救逆，益阴降浊。
方药：生脉散合参附汤加减。人参、麦冬、龙骨、牡蛎各10g，五味子、附子、甘草各6g。大便干加大黄、生地;病重者加服黑锡丹。
(二)虚损期
1.肝肾阴虚
治法：滋养肝肾。
方药：杞菊地黄丸加减。熟地、枸杞子各12g，菊花、山药、山萸肉、茯苓各9g，丹皮、泽泻各6g。兼阳亢者加知母、黄柏;大便秘结加火麻仁、生首乌;下焦湿热加车前子、石韦、萆xie。
2.气阴两虚
治法：益气养阴。
方药：参芪地黄汤加减。人参、黄芪各12g，熟地、山萸肉、山药、茯苓各9g，丹皮、泽泻、甘草各6g。畏寒肢冷者加附子、肉桂;大便干结加生首乌、火麻仁。
二、专方验方
1.连苏饮：川连6g，苏叶6g。水煎服，日1剂。止关格呕逆。
2.水毒内闭方：大黄、附子各10g，黄连、黄芩各6g。附子先煎半小时，取汁，纳诸药，水煎服，每日1剂，分2～4次服。用于急性肾功能衰竭，血中尿素氦升高者。
3.吴萸止吐方：吴萸6g，人参4g，生姜8g，大枣12g，苏梗6g。水煎服，每日1剂，分2～4次服。用于肾功能衰竭呕吐明显者。
4.温肾解毒汤：紫苏20g，党参10g，白术10g，半夏6g，黄连1g，六月雪20g，绿豆20g，丹参20g，熟附子6g，土大黄9g，砂仁1g，生姜4g。水煎服，日1剂。治疗肾功能衰竭。
5.腹水方：黑白丑粉、小茴香粉、生大黄粉各等分。分装胶囊，每日服3g，分4次吞服。用于肾功能衰竭腹水腹胀，大小便不利者。
6.肾方：炒草果仁10g，醋炙大黄6g，半夏10g，藿香10g，槟榔10g，菌陈10g，黄芩10g，陈皮10g，甘草6g。水煎服，日1剂。用于肾功能衰竭属秽浊中阻，湿浊化热上逆者。
三、其他疗法：
1.贴敷：大蒜120g，芒硝30g。捣烂成糊状，外敷肋脊角肾区，每日敷2～4小时，3天为1疗程。可用于治疗急性肾功能衰竭少尿期。或用芫花30g，水煎，温热敷肾区，有改善肾血流量，促使利尿的作用。
2、灌肠：用于肾功能衰竭，可降低尿素氮。用大黄15～30g，白头翁30g，黄柏15～30g，槐花15～30g，细辛1～3g。煎至150～200ml，每日1次保留灌肠。
中西医结合治疗：
对急性肾功能衰竭的治疗，西医根据少尿期和多尿期的不同，而分别采取措施。少尿期的治疗主要是尽一切可能保持水电解质的平衡及供给足够的热量，并给予降压、抗凝、强心等对症治疗。多尿期尿素氮继续升高，血液生化改变更加复杂，仍以对症治疗为主。中医对本病的治疗，目前大多按西医的分期进行辨证治疗。电解质紊乱时，主要通过宣肺调通水道为主，或用温补脾肾利水，有一定疗效。多尿期气阴两伤，以益气养阴为主。感染期均从清热解毒凉血入手。一般认为，中药能促进体内代谢废物的排出，促进肾功能的恢复，提高机体耐受性和抵抗力。中西医结合可以明显提高疗效，提高患者的生活质量。
2、采用腹膜透析和血液透析可以延长肾功能衰竭者的生命，近年来在透析的同时配合中医中药取得了一些进展。初步看来，中药对改善肾功能有一定效果，能够纠正在透析中产生的一些并发症，如贫血、透析失平衡综合征、高凝状态等。但是由于中药含钾较多，病人恶心呕吐时不能内服等到问题，限制了中药发挥作用。然而透析可以改善症状，增进食欲，降低血液中钾的含量。所以，中西医两者相结合使用，能够相互弥补，相得益彰。
预防
急性肾功能衰竭的预防主要是积极防治原发病，避免和祛除诱发因素是预防之根本，因此，要注意以下三点：
一、调养五脏：平素起居，饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施。不过食辛辣炙皇厚味，以免滋生湿热，调畅情志，保持精神愉快，使气血畅达而避免产生气滞血瘀，加强体育锻炼，提高机体防御能力。
二、防止中毒：有关资料表明，20%一50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致，因此，应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物，若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。
三、防治及时：一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗，注意扩充血容量，纠正水，电解质紊乱及酸碱失衡，恢复循环功能，若发现本病将要发生，应早期采取措施，补充血容量，增加心排血量，恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物，防治感染，防止DIC，肾缺血引起的肾实质的损害，同时尽早应用活血化瘀药物，对预防本病发生有积极作用。
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