介绍
食管结核在临床极为少见，食管结核分为原发性和继发性两种类型，原发性食管结核指结核杆菌直接侵入食管黏膜，结核病灶以食管结核为主，身体其他部位无明显结核病灶，但有的作者认为不存在原发性食管结核;继发性食管结核往往是食管周围及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。
最新文章
症状
食管结核临床表现轻重不一，患者多以吞咽困难，吞咽痛或胸骨后疼痛为主诉就诊，缺乏典型的结核中毒症状，有的患者以呕血为首发症状，甚至表现为内科治疗无法控制的消化道大出血。
一般而言，食管结核病情较轻者临床可无症状，仅于死后尸解时发现病情严重者则有发热，疲乏，无力，消瘦及盗汗等全身症状，绝大多数食管结核症状属于病程晚期全身抵抗力明显下降的一种局部表现，患者常未得到确诊而死亡，由于食管结核可并发于晚期肺结核，或伴有咽喉结核，其食管的症状常被肺部或咽喉的症状所掩盖。
食管结核的临床表现有以下3个特点：
1.起病症状无特异性
食管结核起病缓慢，几乎都有吞咽困难及轻度咽下功能障碍症状，部分患者还伴有胸骨后疼痛不适，乏力与盗汗等症状，这些症状表现及发展过程与食管恶性肿瘤相似，偶尔被接诊医生视为食管癌的主要症状，从而未作相关的全面检查而误诊误治。
2.发病率低
由于食管结核在临床上罕见，因而在诊断与鉴别诊断中很容易被忽略，甚至有时患者因吞咽困难而就诊，已发现合并有其他部位的结核病灶的情况下，仍未考虑到结核累及食管的可能。
3.临床表现各异
食管结核的病理类型及食管黏膜受损程度不同，患者的临床表现也不同。
(1)溃疡型其突出症状为咽喉或胸骨后疼痛，有时为背痛，多呈持续性，吞咽时加重，患者有畏食现象，随后体重减轻。
(2)增殖型表现为进行性吞咽困难。
(3)颗粒型颗粒型症状较轻，有时较为严重者也可出现吞咽困难。
病因
许多临床资料表明痰菌阳性的空洞型肺结核患者中，很少并发食管结核，即使大量结核菌经食管吞入到消化道，但食管的直接被接种却罕见，其原因可能与食管黏膜对于结核杆菌有较强的抵御能力有关，且食管呈垂直位走向，结核菌通过迅速，又有食物，唾液的不断冲刷，不易滞留于食管，此外，食管的黏膜由垂直走向的复层鳞状上皮细胞组成，有利于对结核菌侵袭的防御。
结核病是人体与结核杆菌相互作用的结果，只有在侵入人体的细菌多，细菌毒力大及机体免疫功能低下致局部抵抗力下降时，才发生结核，食管结核多是在患者原有疾病的基础上感染结核杆菌所致，易感因素包括：①机体抵抗力减低如肺结核，糖尿病，恶性肿瘤等放，代疗及处于病程晚期等。②免疫功能低下如器官移植，长期服用免疫抑制剂，AIDS等。③原有食管疾病如反流性食管炎，食管溃疡，食管狭窄等。
检查
1.细菌学检查
食管内镜检查取得的活检标本进行培养，如能找到结核杆菌，即可诊断食管结核。
2.组织病理学检查
Rosario等(1989)报道对食管内镜检查取得活检标本进行病理学检查可发现抗酸杆菌，但对其进行细菌培养却无法找到结核杆菌，他们推测可能是由于之前曾进行过抗结核治疗的缘故。
3.结核菌素试验
结核菌素是结核杆菌的特异产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌以及人体对结核杆菌感染反应程度的一种生物制剂。
4.血清学试验
血清学检查血清凝集素试验滴度大于1：160，有一定诊断价值，用放免法及酶联法检测血清中甘露聚糖抗原，或用琼脂凝胶扩散和反向免疫电泳检测真菌抗体等，对真菌感染似有特殊价值，但有待进一步验证。
5.其他检查
(1)血沉由于组织坏死和炎性改变，重症和急性进展期的食管结核患者的血沉多增快，当组织修复，病变吸收时血沉可恢复正常。
(2)血象食管结核患者由于长期慢性消耗和营养障碍而发生继发性贫血，红细胞和血红蛋白可有不同程度的减少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代偿性红细胞增多。
6.影像学检查
是诊断食管结核的重要方法，在食管结核的影像学检查中以食管钡剂造影检查为首选，可较为准确地判断病变的长度，黏膜及管腔改变，胸部X线透视，平片及颈椎和胸椎正，侧位片可能发现肺内结核病灶，颈，胸椎结核引起的椎体破坏及冷脓肿形成，纵隔及肺门淋巴结肿大及钙化，纵隔积液及脓肿引起的纵隔阴影增宽等征象，CT检查为辅助手段，对于食管管壁的厚度，有无细小钙化，小的坏死腔，食管周围情况如纵隔内的少量积液，脓肿，脊椎结核破坏等的显示更准确，MRI检查对食管结核的诊断价值有限。
鉴别
食管结核应与以下疾病进行鉴别：
1.食管癌溃疡型食管结核病变易误诊为食管癌。食管病变本身引起的症状往往被其他器官结核症状所掩盖，直到病变引起食管狭窄，出现进行性吞咽困难时，又容易与食管癌相混淆，特别是40岁以上病人患有溃疡型食管结核，单凭食管X线钡餐造影检查，有时与食管癌的鉴别诊断可能存在一定困难。在遇到这样的病例时，内镜活检便能明确诊断。
食管癌病人一般无活动性肺结核病史，病人发病年龄多在50岁以上，常无发热，而以吞咽困难或胸骨后疼痛为主要表现。其病程进展较快，短期内体重明显减轻。X线检查可见管腔狭窄、管壁僵硬，有明显充盈缺损，周围黏膜破坏明显，可有龛影。食管脱落细胞学检查及内镜检查可确诊。食管结核的X线表现以溃疡大、充盈缺损少及管壁狭窄不严重为特征，病变与正常管壁分界不明显。如病人同时患有咽喉或肺结核，有结核中毒症状，有助于食管结核的诊断。
综上所述，食管结核与食管癌的鉴别诊断要点如下：
(1)食管结核多发生于青壮年，年龄较轻，低于45岁，女性多见;而恶性肿瘤发病多在50岁以上，男性多见。
(2)食管结核病人多有肺结核病史或结核接触史，胸部X线检查提示肺部有陈旧性结核或有活动性结核病灶。
(3)食管结核临床症状轻，由于结核性食管狭窄引起的吞咽困难进展较缓慢，呈非进行性吞咽困难，与食物性状无关，病程常较短，抗痨药物治疗有效;食管恶性肿瘤引起的吞咽困难及胸痛呈进行性加重，常在短时期内(3个月～半年)出现重度吞咽困难，且一般情况恶化快。其病程较长，常伴消瘦症状。.
(4)食管结核皮肤结核菌素试验(PPD皮试)阳性、血清结核抗体阳性。
(5)X线钡剂造影检查：食管结核食管腔有充盈缺损和溃疡，或黏膜呈虫蚀样改变，管壁稍僵硬，纵隔淋巴结结核压迫食管所致充盈缺损，多呈弧形，局部黏膜平整，附近有软组织肿胀影或病变周围结核钙化影;而食管癌管壁不整，僵硬，黏膜明显破坏，充盈缺损明显且不规则。
(6)食管内镜检查：食管结核可见黏膜炎症、溃疡、结节、增厚、瘢痕或管腔狭窄等表现，活组织检查可明确诊断。纵隔淋巴结结核压迫食管者，食管内镜可见外压性改变，黏膜平整。侵透食管壁者可见类似食管结核样改变，需活检确诊。
2.食管平滑肌瘤增生型病变偶尔误诊为食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤病人进行食管钡剂造影检查时可见边缘光滑的充盈缺损，上、下边界与正常食管分界清楚等典型的X线征象，结合病史，诊断多无困难。食管结核的管壁狭窄呈移行性，内镜检查也有助于鉴别诊断。
3.食管其他外压性病变单凭食管钡剂造影检查很难鉴别食管受压的原因。食管CT扫描检查一般能确定食管受压的原因是食管周围淋巴结、纵隔肿瘤抑或是肺内肿瘤。如怀疑为胸内大血管畸形引起的吞咽困难，数字减影血管造影对诊断有重要意义。
4.食管消化性溃疡食管消化性溃疡多发生在食管下段，病人多有食管裂孔疝及胃食管反流。食管钡剂造影检查时可见龛影多为单发，有时多发，呈圆形或椭圆形。龛影周围的食管可因痉挛或瘢痕收缩而出现不同程度的狭窄。食管结核多发生在食管中、上段，病变管腔多无痉挛性狭窄。
5.反流性食管炎反流性食管炎具有典型的胸骨后疼痛及灼热感，多发于餐后。内镜检查可见病变局限于食管下段，并可发现胃食管反流，黏膜活检可资鉴别。
6.食管静脉曲张食管静脉曲张应与增殖型食管结核鉴别。前者多有肝硬化与门脉高压病史;食管钡剂造影检查见食管黏膜皱襞粗、迂曲不规则，呈蚯蚓状，较少引起管腔狭窄，无溃疡发生。CT强化扫描可见食管黏膜下迂曲的静脉。必要时可行食管内镜检查。
并发症
随着病情进展，食管结核可并发牵引性憩室乃至憩室穿孔、食管梗阻、喉返神经麻痹、食管纵隔瘘、食管胸膜瘘以及食管气管瘘等并发症，并出现相应的症状和体征。最后，病人可长期发热、消耗、中毒及全身营养障碍而出现恶液质，再合并各种条件致病菌感染，导致病人死亡。
治疗
食管结核确诊后应首选正规抗结核药物治疗，其治疗效果良好，一般不需要手术治疗。对于单纯食管旁淋巴结结核压迫食管的病人也可仅给予抗结核治疗。
1.原发病灶的治疗抗结核化疗适用于各型食管结核，但必须首先加强对肺结核或其他部位结核病灶的治疗。
2.食管扩张对于严重的增殖型食管结核伴有食管腔瘢痕性狭窄的病例在抗结核化疗的条件下，可进行食管扩张治疗。食管扩张治疗的远期疗效目前尚难肯定，有待于进一步总结经验。对于非手术治疗难以缓解的食管梗阻症状的病例应考虑手术治疗。
3.手术治疗手术的指征是：①食管病变纤维化产生食管腔瘢痕性狭窄;②纵隔淋巴结结核压迫食管导致食管腔严重狭窄，正规抗痨药物治疗效果不明显或病情逐渐恶化者;③纵隔淋巴结结核瘢痕收缩引起的牵引性食管憩室，临床症状显著者;④已形成纵隔食管瘘或气管食管瘘，经正规抗结核化疗无效者可行手术修补。
术式视具体病情而定。常用的术式有食管部分切除术、食管周围淋巴结结核病灶清除术、纵隔冷脓肿清除术及食管气管瘘修补术等。术后继续进行系统、正规的抗结核治疗，时间不应少于1年。
预防
提高机体免疫力及避免与结核病人接触，是预防食管结核的重要措施。对于开放性肺结核病人，避免咽下含有结核杆菌的呼吸道分泌物，则能明显减少食管结核的发生。
相关疾病
肝硬化 反流性食管炎 糖尿病 肺结核 咳嗽 贫血 中毒 纵隔肿瘤 食管狭窄 食管憩室 静脉曲张 营养不良 性病 疣 疼痛 气管食管瘘 食管癌 食管穿孔 食管裂孔疝 食管平滑肌瘤 消化性溃疡 水肿 肿胀 脊椎结核 血管畸形引起的吞咽困难 纵隔脓肿 结核性溃疡
