介绍
病理性阵发性室性心动过速(pathologicparoxysmalventriculartachycardia，PPVT)通常称为阵发性室性心动过速。当发作时间少于30秒，能自行终止时，称为阵发性室性心动过速。常见于器质性心脏病，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。由于此类室性心动过速多起自器质性心脏病(尤其是冠心病心肌梗死)，是一种具有潜在危险性的单形性室性心动过速。由于其心电图特点与特发性室性心动过速类似，两者常不易被鉴别，然而后者多发生在正常健康人，预后良好，因此由于完全迥异的病因，故两者的及时鉴别尤为重要。所以我们对前者冠以“病理性阵发性室性心动过速”的名称，能更好地反映其本质。
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症状
室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。体检应注意心律可以不十分规则，心音稍呈强弱差异。与室上性心动过速不同，兴奋迷走神经方法对心率无影响。
病因
多见于器质性心脏病患者。
2.原发性心肌病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。
3.各种原因引起的心肌炎。
4.二尖瓣脱垂综合征。
5.各种器质性心脏病高血压心脏病;心脏瓣膜病(如风湿性心瓣膜病、老年性心瓣膜病);先天性心脏病。
6.药物的不良反应如抗心律失常药物、氯奎、洋地黄及锑剂，拟交感神经药物过量等。
7.电解质紊乱、酸碱平衡失调等。如低血钾或低血镁所致。8.低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激诱发。
9.少数见于无器质性心脏病，原因不明。
检查
本病主要是进行心电图检查，可明确诊断。
1.心电图特点
(1)病理性阵发性室性心动过速典型心电图特点：
①病理性持续性阵发性室性心动过速的典型心电图特点：
A.单源性连续室性期前收缩持续时间在30s以上(为单形性持续性室性心动过速)，可持续数分钟、数小时、数天不等。通常必须用药物或电击复律治疗才能终止发作。
B.心室率一般为120～200次/min，大多数为160次/min左右。也有报告为110次/min，但很少超过200次/min。
C.R-R间期80%是规则的或几乎是规则的：相差0.14s，QRS波呈右束支阻滞型;约1/3病例呈左束支阻滞型，偶有胸前导联的QRS波均为正性或均为负性波呈不定型。T波和主波方向相反，为继发性ST-T改变。心电轴约65%呈左偏，30%为正常，少数呈右偏。
D.常不见P波：如能发现P波，P波频率低于QRS波频率，明显缓慢，P波与QRS波无关。
F.近50%的室性心动过速病例发作时呈现完全性干扰性房室脱节;在部分病例可见室房传导(有逆行P-波)。
G.可出现心室夺获或室性融合波：但出现率低，仅为5%。
H.每次心动过速发作均系室性期前收缩诱发。
②病理性非持续性阵发性室性心动过速典型心电图改变：
A.单源性连续室性期前收缩3个或3个以上：频率为100～150次/min，个别可达160～180次/min，室性心动过速持续时间不超过30s。
B.可出现心室夺获、室性融合波、房室分离。
C.其余特点与持续性阵发性室性心动过速相同：呈RBBB型者占70%、呈LBBB型者占25%。
2.病理性阵发性室性心动过速典型心电图特点的详细描述
(1)QRS波群：
①QRS形态基本一致：呈单形性室性心动过速。在急性心肌梗死发病12h内发生的病理性阵发性室性心动过速可能是多形性的，以后发生的多为单形性的。这与梗死后坏死的心肌内尚有不规则存在的存活组织有关。
②大多数抗心律失常药可进一步使室性心动过速时的QRS时限延长：如奎尼丁、胺碘酮等。非持续性室性心动过速的QRS时限为(0.145±0.02)s。
(2)起始与终止特点：阵发性室性心动过速起始骤然，心动过速的第一个搏动常是提前发生的室性期前收缩，其QRS形态与其后的心动过速搏动相似。但也可与之不同。室性心动过速可由室上性心动过速所激发，也可发自逸搏心律。持续性室性心动过速在蜕变为心室颤动之前，常可先有室性心动过速频率的逐渐加快。
(3)动态心电图诊断非持续性室性心动过速的标准：连续室性期前收缩≥5个，频率≥120次/min，在30s内自行终止。
当发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。
鉴别
1、阵发性室上性心动
阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病，多见于小儿。这与阵发性室性心动过速是一个鉴别点，且室性心动过速常有基础病存在。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。由于小儿的心脏传导系统发育未成熟、生理功能不健全和植物神经不稳定，更易发生心律失常。窦性心律失常健康儿童心脏的窦房结按一定的频率，规律发放冲动。绝大多数窦性心律不齐无需治疗，都与呼吸和迷走神经张力变化有关，此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变，屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。频繁出现的早搏可有自觉症状，较大的儿童可主诉心悸、自觉心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感觉，小的孩子可表现有乏力、苍白及气促等。(1)如果能找出P波则有助于鉴别：P波与QRS波无关，呈干扰性房室分离，P波频率慢于心室率，则符合室性心动过速的诊断。如P波与QRS波有固定关系，则符合室上性心动过速的特点。
(2)室性心动过速心室律轻度不齐：心室率200次/min，节律齐提示为室上性心动过速。
(3)室性心动过速发作间歇有与之相同的室性期前收缩：室上性心动过速间歇期其QRS波也呈相同的束支阻滞图形。
(4)如果有心室夺获或室性融合波出现，则可诊断为室性心动过速。室上性心动过速伴束支阻滞者不可能出现。
(5)采用兴奋迷走神经的方法：室上性心动过速伴束支阻滞者可突然中止发作，而室性心动过速无效。
(6)室性心动过速时第1心音可强弱不均：而室上性心动过速者第1心音强弱相等。
(7)室性心动过速患者多系器质性心脏病：常有血流动力学障碍，而室上性心动过速伴束支阻滞者对血流动力学影响较小，故症状较轻。
2、预激综合征
预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征(pre-excitationsyndrome)或wpw(wolf-parkinson-white)综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。预激并发室上性心动过速时，qrs波群常不增宽，但发作中止后除隐匿性预激外均有特征性心电图改变，预激并发房颤或房扑时，qrs波群常增宽，应与室性心动过速相鉴别。
(1)室性心动过速时节律规则：少数不规则者其互差仅20ms。而预激综合征伴心房颤动时的节律除呈极速时外，均呈绝对不齐、无规则。
(2)室性心动过速时QRS波形态呈单形性：在同一导联上是相同的(除伴有心室夺获或室性融合波时)。而预激综合征伴心房颤动时的QRS波类似多形性特点。
(3)室性心动过速发作间歇期可见形态与之相同的室性期前收缩：而预激综合征伴心房颤动间歇期应见到预激综合征的心电图特点，可见δ波。
由于心电图上两者均为单形性持续性或非持续性室性心动过速，均有类似特点，导致鉴别困难。但两者的病因截然不同，前者多伴有器质性心脏病。预后凶险;后者为无器质性心脏病依据的正常人，预后良好。这是鉴别两者的最关键之处。
并发症
本病常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，在一些情况下也可发生在无器质性心脏病者，在这些患有明显的器质性心脏病的患者中，可并发出现心脏性猝死、阿斯综合征、心动过速性心肌病、心力衰竭等并发症，严甚的情况下可发生猝死。
1.心脏性猝死心律失常性心脏猝死中占80%～90%为室性快速性心律失常所致。大规模临床回顾性研究表明，院外发生心脏性猝死的患者10%以上以室性心动过速为特征，65%～85%在紧急救治时表现为心室颤动。心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症。
2.阿-斯综合征也称急性心源性脑缺氧综合征，是指一种暂时性脑缺血、脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失，并伴有抽搐、面色苍白、发绀的综合征。在接受临床电生理检查的晕厥患者中，快速性室性心律失常占晕厥原因的20%。
3.心动过速性心肌病长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化，临床表现为心脏扩大和心功能下降，称之为心动过速性心肌病。有学者推测，慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10%～15%以上就有可能发展为心动过速性心肌病。室性心动过速，包括短阵室性心动过速、反复发作型连续的室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。
4.心力衰竭室性心动过速，包括持续性或非持续性室性心动过速，均可导致充血性心力衰竭。
治疗
1.病理性持续性阵发性室性心动过速的终止治疗应根据患者对这种心律失常的耐受情况以及是否有发展为心室颤动的危险条件而决定采用哪一种治疗方法。
(1)电击复律术：在下述情况下应首选此法：
①持续性阵发性室性心动过速已使患者意识丧失：应立即行心肺复苏术及迅速的电复律术。开始用100～200J的电击能量行同步直流电电击。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心动过速加速，而不是终止室性心动过速。如开始的电击能量无效，可用最大能量300～400J重复电击。如仍无效，应怀疑有代谢性或电解质紊乱或抗心律失常药物的致心律失常毒性作用存在，应立即予以纠正。
②患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速：表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。使用的电击能量及方法同上所述。
③对室性频率>200次/min：随时有发生心室颤动危险者，或已有心室颤动发作过，应首选同步直流电转复(能量为100～200J)。应同时配合利多卡因治疗。
室性心动过速频率过快。心室波宽大而畸形，近似心室扑动形状者，应用非同步电击复律(因此时用同步电击复律不放电)。
④发作持续时间过长：已超过2h者。
⑤室性心动过速患者已用大剂量药物治疗无效者。
患者意识清醒时如需电击应给予快速作用的全身麻醉，然后再行电击复律。
(2)药物治疗：对耐受好的持续性阵发性室性心动过速患者，心室率
预防
对室性心动过速患者应及时控制频发的室性期前收缩，严格观察心电图Q-T间期的变化，避免合并应用已知能诱发室性心律失常的药物，积极纠正危险因素如低钾、低血镁、心力衰竭等。积极有效地治疗室性心动过速，选择能有效终止室性心动过速的口服药物，必要时采用介入和手术治疗。预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。
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