介绍
医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia，NP)，是指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺实质炎症，亦包括在住院期间受到感染而出院后发病的肺炎。多发生于年老、体弱，全身状况较差以及有各种基础疾病的慢性和重危病患者，以及长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的患者。
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症状
一般症状与社区获得性肺炎相同，即发热、咳嗽、咳痰、气促和胸痛等，胸部体检可发现病变部位有实变体征和啰音。但均在住院后出现，或系在原有呼吸道感染症状基础上出现症状加重，并出现脓性痰。但有时会被原有基础疾病的表现所掩盖而不易早期发现，故对高危人群要提高警惕，一旦发现可疑临床表现，及时作进一步检查。
病因
医院获得性肺炎可由多种致病微生物引起，其中细菌性感染占90%以上。了解病原菌流行病学资料，对于治疗初期经验性选择抗菌药物有重要价值。国内(1987～1988)678家医院病原调查统计资料显示革兰阴性杆菌感染占57%，革兰阳性球菌占29%，厌氧菌4%，真菌7%，非确定3%。上海瑞金医院肺科呼吸机肺炎者支气管肺泡灌洗液(BALF)病原菌检出率为84.2%，革兰阴性杆菌占66.5%(其中铜绿假单胞菌占20.9%)，革兰阳性球菌占33.5%，单一菌种感染占63.3%，混合菌感染36.7%。Barlett报道的HAP的微生物学资料见表1。
1.革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为最常见的病原菌(50%～70%)，主要为铜绿假单胞菌，多发生于重症监护室和接受机械通气治疗的患者，以及有免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基础疾病者，先期用抗生素及糖皮质激素者。肠杆科如克雷伯白菌属，肠杆菌，变形杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷菌属亦常见。其他非发酵菌，如非铜绿假单胞菌/洋葱假单胞菌，恶臭假单胞菌，不动杆菌，嗜麦芽黄单胞菌亦见于免疫抑制者发生的医院获得性肺炎。
2.金黄色葡萄球菌为最常见的革兰阳性球菌感染(15%～30%)，尤多见于昏迷、创伤和合并伤口感染者，尤其近期流感病毒感染，糖尿病和肾衰者。近年来耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染报道日益增多。
3.厌氧菌由于标本收集和培养技术方面存在的问题。厌氧菌感染的发病率报道不一，而且可能为确切反应实际发病率。常见菌包括消化球菌属，消化链球菌，梭杆菌属，拟杆菌属等。且常见于革兰阴性杆菌混合感染。
4.军团菌可见于病室环境(空气、供水)及医疗器械污染，亦见于曾用皮质激素者，曾有地方性局部流行的报道。
5.病毒多见于儿童患者，以呼吸道合胞病毒为多见。免疫抑制和接受移植治疗者常见巨细胞病毒，并偶见单纯疱疹病毒。
6.真菌多见于长期、大量使用免疫抑制剂，糖皮质激素和抗生素治疗的患者，例如灼伤患者，骨髓移植或其他脏器移植者。常见致病菌为念珠菌，曲霉菌和毛霉菌，多与细菌感染混合发生。
7.结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌多见于HIV感染和AIDS病患者，亦见于其他免疫抑制患者，其发病率虽然
检查
1.血常规常见血白细胞计数增高(>10×109/L)。中性粒细胞数增高，或伴核左移。若白细胞数>20×109/L或
(2)防污染技术采集下呼吸道分泌物：目前较普遍开展经纤维支气管镜作支气管肺泡灌洗或保护性标本刷取标本的防污染措施，取得较满意的敏感性和特异性。瑞金医院肺科对医院获得性肺炎患者用保护性标本刷(PSB)采集标本作细菌培养，并与用支气管肺泡灌洗(BAL)取标本和痰液标本的细菌学培养结果作比较，痰培养阳性结果仅25%为致病菌，BAL培养阳性结果中71%为致病菌，PSB培养结果中81.2%为致病菌。BAL和PSB两种方法取标本减少了标本受上呼吸道寄生菌污染的机会。用PSB取标本的诊断特异性高，但因采取标本量较少，诊断敏感性较低。而BAL取标本涉及范围较广，且标本取量亦较多，因此阳性率较高。采用定量培养法，以菌落计数103CFU/ml作阳性诊断标准，可得到较满意的诊断敏感性和特异性。据一组524例呼吸机肺炎荟萃分析，用PSB取标本作定量培养，以细菌数>103CFU/ml作为阳性，诊断敏感率达90%，而特异性达94.5%。另据报道采用保护性(防污染)支气管肺泡灌洗法取标本，诊断敏感性达97%，特异性达92%。对于接受机械通气治疗的患者，则可以通过人工气道(气管插管)直接进行保护性支气管肺泡灌洗或经导管如顶端置栓防污染的弯曲导管吸引取标本作细菌学检查。
经纤支镜作灌洗或刷检取标本属侵袭性检查，对机体可能造成不良影响，例如引起心律失常，支气管痉挛，低氧血症，出血和发热等。因此应严格掌握适应证，规范检查操作，严密监护和观察。检查的相对禁忌证为：①严重低氧血症吸纯氧(FIO21.0)时，动脉血氧分压(Pa02)低于75mmHg;②严重支气管痉挛;③急性心肌缺血(急性心肌梗死，不稳定性心绞痛);④严重低血压，用升压药时平均动脉压
鉴别
并发症
临床常并发胸腔积液。
治疗
医院获得性肺炎病情复杂，演变迅速，病死率为25%～60%，而铜绿假单胞菌肺炎的病死率可高达70%～80%，早期有效抗菌治疗是关键。瑞金医院一组患者死亡率为40%，其中死于呼吸衰竭8例，循环衰竭3例，多脏器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。因此在处理肺炎的同时应全面处理心、肺功能衰竭，电解质紊乱，酸碱失衡和多脏器功能衰竭等并发症，以及同时存在的各种基础疾病。
医院获得性肺炎的根本治疗为及时正确选用有效抗菌药物。应强调病原学诊断的重要性，以便有针对性地选用抗菌治疗药物。由于监测技术的原因，多数情况下即刻确定病原菌有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药，但是经验性治疗亦在一定程度上依据于本地区或本院的流行病学资料以及结合病情进行评价，应尽量避免盲目性和随意性。因此临床医生和实验室工作人员必须密切配合，力争获得特异性的病原学诊断。例如尽量取得良好的痰液标本，甚至通过纤支镜作支气管肺泡灌洗(BAL)和保护性标本刷(PSB)取得免受污染的呼吸道分泌物做检查，以及开展各种新的特异性更高的监测技术，为临床诊疗提供依据。开始经验性应用抗菌药物治疗后，一旦取得病原学诊断资料，就应据此对治疗方案进行调整。而在整个疗程中，亦应随时进行细菌学监测，以了解病情演变过程中的菌群变化及耐药菌出现的可能性。如果仍未能得到病原学诊断结果，则仍需随时综合临床资料，重新审视，随时调整治疗方案。
选用抗菌药物及设计治疗方案尚需考虑病情的严重程度，机体免疫状态以及肺部或全身基础病变，药效学，毒理学和药代学等药理知识。
1.经验性治疗在缺乏确定病原学和临床资料的情况下，宜选用广谱抗菌药物进行经验性治疗，当前医院获得性肺炎以需氧革兰阴性杆菌感染最为多见，因此宜首先选用对革兰阴性杆菌有杀菌作用的抗菌药物，并根据病情和有关危险因素综合判断，考虑单独或联合治疗方案。例如昏迷，头部创伤，近期流感病毒感染，糖尿病，肾衰等患者发生NP，以金黄色葡萄球菌感染机会较多，长期住ICU，长期应用糖皮质激素，先期抗生素应用，支气管扩张症，粒细胞缺乏和晚期AIDS者以铜绿假单胞菌多见，而腹部手术后或吸入性因素可能者，应考虑厌氧菌感染。
(1)轻、中度医院获得性肺炎：常见病原为肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等，可选择第二、三代头孢菌素类(不必包括具有抗假单胞菌活性者)，如头孢呋辛(Cefuroxime)，头孢噻肟(Cefotaxime)，头孢曲松(Ceftriaxone)和头孢地嗪(Cefodizime)，或β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/青霉烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，青霉素过敏者选用氟喹诺酮类，如氧氟沙星(Ofloxacin)，环丙沙星(Cyrofloxacin)和左氧氟沙星(Levofloxacin)，及其他新喹诺酮类以及单胺类，如氨曲南(Azotreonam)等。
由于患者往往已用过抗菌药物治疗，耐药菌发生率高，部分病原菌呈多种耐药性，故多考虑联合治疗方案，如氨基青霉素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，又如第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。氨基糖苷类抗菌谱广，杀菌作用迅速，并有很好的协同作用，但呼吸道分泌物和肺组织渗透性差，且疗效/毒性比低，用药安全性差，故其临床应用价值有不同意见。喹诺酮类抗生素近年有很多发展，对革兰阴性杆菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹诺酮类如司氟沙星(司帕沙星)更具有革兰阴性杆菌、非典型致病菌和部分厌氧菌杀菌作用。
(2)重度医院获得性肺炎：患者病情重，表现为两肺广泛炎症，伴持续低氧血症和多脏器功能衰竭，长期住院或用机械通气治疗以及曾用多种广谱抗生素者。除上述(轻、中度肺炎)所见致病菌外，更常见铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，不动杆菌，肠杆菌属细菌和厌氧菌等。可选择氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：
①抗假单胞菌β内酰胺酶类，如头孢他啶(Ceftazidime)，头孢哌酮(Cefoperazone)，哌拉西林(Piperacillin)，替卡西林(Ticarcillin)等。
②广谱β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制药，如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦钠),替卡西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦钠(Cefoperazone/Sulbactam)，哌拉西林/三唑巴坦(哌拉西林/他佐巴坦)等。
③碳青霉烯类，如亚胺培南/西司他丁钠和美罗培南(美洛培南)。估计金葡菌感染可能者联合应用万古霉素(Vancomycin)。估计真菌感染可能者联合应用抗真菌药物。
2.抗病原微生物治疗
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林和氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;其次头孢唑啉和头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。MRSA首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;其次选用(须经体外药敏试验)氟喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。
(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用);其次可选用氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。其次可选用β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾)。
(4)铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞β内酰胺类(如哌拉西林/三唑巴坦钠、替卡西林/克拉维酸钾、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类;其次选用氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
(5)不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。
(6)军团杆菌首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星;其次可选用新大环内酯类联合利福平、多四环素联合利福平、氧氟沙星。
(7)厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺酶类/β内酰胺酶抑制剂;其次可选用替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。
(8)真菌：首选氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞质菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌);咪康唑(芽生菌)。
抗菌治疗过程中应密切观察病情变化，综合临床、X线和细菌学资料评估疗效。通常在有效抗菌72h，临床情况开始好转;而胸部X线吸收好转则往往滞后于临床症状，尤其有慢性阻塞性肺病等基础肺部疾病者。同时需要注意随访病原菌是否消除，抑或出现新的致病菌。若经过3天以上的治疗无效，应考虑下述因素：①诊断不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫综合征，肺梗死，肺水肿等;病原学评估错误;②病原体清除困难：出现耐药菌属，尤其是多重耐药菌，呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素);感染的肺外扩散，如脓胸;呼吸机有关污染源持续存在;宿主免疫防御机制损害，如老年、营养不良、慢性基础疾病、免疫抑制剂的使用等;③二重感染，尤其真菌感染;④药物不良反应，用药受限。
治疗无效或病情迅速变化时，应积极重复作病原学检查，包括必要时采用侵袭性手段(纤维支气管镜)取标本作化验，并在等待进一步检查结果时对临床资料综合评估，调整治疗方案。
3.疗程疗程应根据病情而定。通常疗程为7～10天，但对于多肺叶肺炎或肺组织坏死、空洞形成者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和免疫疾病和免疫功能障碍者以及铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要14～21天，以减少复发可能。
预防
医院获得性肺炎预后差，死亡率高，除早期发现和积极治疗外，应积极采取预防措施，减少发病，已引起普遍重视，并有许多研究。医院获得性肺炎的发病途径有外源性和内源性两大类，前者与医院、病室的环境因素、各类侵袭性和非侵袭性治疗操作等因素有关，后者则与机体自身因素有关，如呼吸道和胃肠道寄殖菌，基础疾病和免疫状态等。因此应针对这些环节进行预防。
1.预防外源性感染严格消毒隔离制度和切实执行无菌操作技术是关键，应注意教育和管理。医务人员进行接触病人和各项操作前应洗手，各项侵入性操作时应带消毒手套、口罩和隔离衣。对于已有多药耐药菌感染的肺炎患者，应适当隔离以尽量避免交叉感染。注意病室空气(层流室)和医疗器械消毒，尤其是各种呼吸治疗器械的严格消毒，如雾化吸入装置，吸痰装置，氧疗装置等。
呼吸机肺炎发病率极高，积极治疗原发疾病，争取早日撤机，以尽可能缩短人工气道留置时间和机械通气时间，可以明显降低发病率。而在呼吸机治疗期间，尤应重视呼吸道的无菌操作，保持呼吸道通畅。呼吸机装置(虑菌器)可能减少吸入气体的带菌数量，并避免呼出气污染病室环境。
2.减少内源性感染口咽部和胃肠道定植菌吸入量是内源性感染的重要途径，良好的护理措施可减少口咽部分泌物和胃内容物误吸的发生，如经常变动体位，喂食时取口高位，胸部理疗，口腔护理，正确气管插管护理和胃肠引流技术，对长期卧床者可采用摇动床转动体位，促进呼吸道分泌物的排出。对于可能出现应激性溃疡的重危病员，采用制酸剂预防消化道出血，可能因为使胃液pH值增高，导致胃内发生定植菌大量繁殖，增加误吸引起医院获得性肺炎的机会。因此多建议采用胃黏膜保护剂如硫糖铝。有3组荟萃分析对硫糖铝，H2受体阻滞药(西米替丁)和制酸剂的应用进行比较。使用硫糖铝组医院获得性肺炎发病率最低，使用制酸剂组则最高，使用西米替丁组虽高于硫糖铝组，但与安慰剂组相比并不增加医院获得性肺炎的发生率。可能因西米替丁虽使胃液pH值增高，但不增加胃液容积，因此发生反流和误吸机会较少。此外如采用空肠造口进行肠道营养治疗，而不必放置鼻胃导管，则引起反流机会更少。
预防性使用抗生素的以减少口咽部和胃肠道潜在致病菌的方法尚有争议。许多研究认为无论呼吸道局部抗生素的应用，选择性消化道脱污染(selectivedecontaminationofthedigestivetract，SDD)，全身应用抗生素不一定能降低肺炎的发生率，且可能导致耐药菌株的出现，增加治疗困难，宜慎重。曾应用气管内滴入或吸入庆大霉素或多粘菌素B等，虽然口咽部革兰阴性杆菌定植菌减少，但医院获得性肺炎的发生率和治疗率未见改善，可能与出现耐药菌有关。近年对选择性消化道脱污染(SDD)报道较多，认为与对照组相比较，SDD发生率较低，但多数为非双盲随机对照。曾较多报道采用口服多粘菌素，妥布霉素和庆大霉素等药物，在胃肠道内不被吸收而保持较高药物浓度，对变形杆菌，Moganellla，沙雷菌属和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，其他替代药物尚包括氟喹诺酮类和万古霉素等，但并未被普遍接受，可能有选择性地应用于外科手术病例，尚不失为值得探索的方法。
3.免疫预防采用综合性措施，如营养支持，纠正机体内环境失衡等，以图减少医院获得性肺炎的发生。营养不良会增加肺炎的发生，营养支持治疗具有重要地位。经肠道营养具有刺激小肠黏膜，防止细菌易位的作用，但应注意方法。例如鼻饲方法如果灌入量过大会引起胃内容物反流而吸入，尤其在仰卧体位时的长期留置鼻饲导管亦可能引起鼻炎。经空肠造口术作肠道营养支持，可能避免反流现象。
肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗可有选择地应用于某些高危患者。铜绿假单胞菌免疫球蛋白，抗内毒素血清和免疫球蛋白等的预防作用有限。正在研究一些具免疫调节作用的生物制剂，如IL-1受体拮抗剂，肿瘤坏死因子(TNF)抗体，广谱抗脂多糖抗体，环氧酶抑制剂等。
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