介绍
狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。狼疮肾炎(LN)是SLE的重要临床组成部分。肾脏受累的临床表现有蛋白尿、红细胞尿、白细胞尿、管型尿及肾小球滤过功能下降和肾小管功能减退。肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切相关，肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要死亡原因之一，应引起临床足够重视。
最新文章
症状
(一)LN的全身表现
大部分狼疮肾炎的患者(约80%以上)均起病于全身SLE病变之后1～3年以内。少数患者则以肾脏受累为其首发临床表现，甚至有关狼疮的血液学检查亦阴性。个别患者出现LN后15年始有全身系统受累的表现。LN的全身表现以发热、关节炎和皮损最为常见(出现率分别为87%、70%、68%)。伴随受累的系统有肝脏(19%～40%)、心脏(约30%)、中枢神经系统(13%～20%)及造血器官、多发性浆膜炎等。有人观察到SLE累及肾脏时，常伴脱发、口腔溃疡，而关节炎的发生率较无肾脏受累者为低。
(二)肾脏表现
本病表现与原发性肾小球肾炎类似，起病可隐袭也可急骤，病程一般较长，有或无自觉症状。水肿是常见的临床表现之一，也往往是病人就诊的主要原因。夜尿增多是早期症状之一，常反映尿浓缩功能障碍。约1/6的病人在确诊时有肾功能不同程度减退。根据其临床表现，可分为以下几型。
1.无症状蛋白尿或(及)血尿型此型较常见，没有水肿、高血压等临床表现，主要表现为轻-中度蛋白尿(3.5g/日)及低蛋白血症(
病因
西医病因：
本病是机体对内源性（自身)抗原所发生的免疫复合物性疾病，并伴有T细胞功能紊乱。本病患者血清中可查得多种抗自体组织成分的抗体，其中抗DNA抗体，尤其是抗双链DNA（天然DNA)抗体的作用较肯定，患者循环免疫复合物可分离成天然及单链DNA抗体及抗原；由患者肾小球上洗脱的免疫球蛋白抗体可与天然及单链DNA抗原结合。1．体液免疫的变化其中DNA和抗DNA抗体形成免疫复合物起主要作用。（1)病毒触发因素：较多的研究证实本病与一种RNA病毒——C型病毒有关。C型病毒一方面可能损害组织细胞，使之释放出DNA具有抗原性；另一方面可能由于这种病毒具有逆转录酶，使病毒本身的RNA复制成DNA，而使人体产生的抗DNA抗体，既抗病毒复制产生的DNA，又抗人体DNA。（2)细菌内毒素及脂多糖触发因素：有人将细菌的脂多糖成分注入小鼠，观察到可促使小鼠组织的DNA向血循环释放，并具有分裂素的作用，促进B淋巴细胞活化，产生抗体，从而认为此类物质有促进DNA抗原抗体复合物生成的作用。（3)自体组织破坏释放DNA：本病患者体内存在着淋巴细胞的细胞毒性抗体。中等分子量的可溶性DNA免疫复合物经过血液循环至肾脏（或其他脏器)而沉积于肾小球。2．细胞免疫：抑制性T细胞功能及数量下降。其原因是患者血清中存在着细胞毒抗体（抗淋巴细胞或胸腺细胞抗体)，从而破坏了T细胞。抑制性T细胞下降，一方面可直接减小对抗体形成的抑制，另一方面可能因释放淋巴因子以灭活辅助性T细胞的能力下降，而辅助性T细胞促进抗体产生的能力增加，总的使机体体液免疫（抗体生成)旺盛。3．遗传因素的影响本病患者中有相同疾病家族史者占0．4％～3．4％，以单卵或双卵双胎均发病者较多见。
中医病因：
本病的病因，内因多属素体虚弱，外因多与感受邪毒有关，其中正虚以阴虚最为重要，邪毒以热毒最为关键。临床观察表明：本病的患病率以女性为多，特别是好发于青春期及妊娠哺乳期妇女，而女子属阴，多种生理活动，如月经、妊娠、哺乳等，均易伤及阴分，有病之后也以阴虚证候最为常见。因此，阴虚是本病的关键病机之一。当然，阴虚除体质因素外，还可能与过度劳累、七情内伤、房室不节等因素有关。此外，许多患者因日光暴晒后发病或病情恶化;发病之后又以热毒炽盛为突出表现，这是本病的发生与热毒有关的证据。至于阴虚火旺和热毒炽盛与肾脏损害如水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能减退等的关系，与其他原发性肾炎的机理大致相同。
发病机理：
狼疮性肾炎是典型的自身免疫复合物性肾炎。DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的主要免疫复合物，此外其他自身核内成分如Sm、SSA，甚至肾小球基底膜(GBM)、肾小管基底膜(TBM)及相应自身抗体也可能参预肾脏免疫病理损伤。免疫复合物引起SLE肾脏损害的途径，现认为有三种可能：①循环免疫复合物沉积于肾小球。②原位免疫复合物形成。③少数为抗-GBM，抗-TBM抗体型肾炎。沉着于肾组织的免疫复合物激活补体系统，引起一系列免疫损伤的炎症反应，导致局部组织细胞的坏死，血管内凝血以及毛细血管通透性的增加。T细胞功能紊乱参预其免疫发病机制，抑制性T细胞功能及数量降低，辅助性T细胞活性增高，促进了体液免疫的亢进。遗传因素、病毒感染、紫外线照射可能在DNA抗原暴露，正常免疫屏障功能的破坏，疾病活动的激发等环节起一定的作用。
中医病机：
阴虚和热毒是本病的关键病机，阴虚易火旺，热毒易炽盛。阴虚火旺与热毒炽盛，一为虚火，一为实热，二者同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血，且随着病情的迁延，病机变化愈益复杂。本病急性期多表现为一派热毒炽盛之象；若病情没能得到及时有效的控制，则可由邪热伤阴而出现阴虚火旺之候；又由于邪热既可伤阴，复可耗气，故气阴两虚之证亦很常见；后期则常因久伤不愈阴损及阳，致阳气衰微或阴阳两虚。在本病的过程中，瘀血、痰浊、湿热、水湿等继发性病变亦属常见。本病导致血瘀的因素较多，如初期热毒炽盛，灼伤血脉，迫血妄行，致血溢脉外而为瘀血，证见皮肤红斑等；后期则常可因阴虚、气阴两虚致瘀血。阴虚则血中津少，血液粘稠难行；气虚则推动无力，血行迟缓。其他如痰浊内阻、水湿内停等。均可阻滞血液运行而致瘀血。水湿、湿热、痰浊等都是水液代谢失调的病理产物。本病由于邪毒炽盛、脏腑受损、水液代谢的多个环节障碍。气化失司，致水湿内停，表现为水肿等；若邪热未去，阴虚未复，与水湿相合则成湿热；若邪热煎熬津液，则痰浊续生。
病理：
1.正常肾小球型(WHOⅠ型)本型极为罕见，肾小球组织结构无异常，无免疫复合物沉积。
2.系膜病性肾小球肾炎(WHOⅡ型)病变局限于系膜区，光镜下可无结构异常(Ⅱa型)或表现为系膜区单核细胞或系膜细胞增生(Ⅱb型)。免疫荧光显示系膜区IgG、C3、C4、C1q，少数可见IgA、IgM呈颗粒状沉积，偶见IgG呈线状沉积。电镜下可见系膜区电子致密物沉积，肾小球上皮细胞足突呈节段性消失。本型常无肾小管、间质及血管的异常。
3.局灶性节段性增生性肾小球肾炎型(WHOⅢ型)本型常见，约占30%。光镜下见在系膜病变基础上，半数以上肾小球正常，有病变的肾小球呈节段性细胞增生，可伴细胞坏死。免疫荧光检查表现系膜区和毛细血管壁少量IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4，备解素呈颗粒状沉积。电镜下可见内皮下、系膜区电子致密物沉积。4.弥漫性增生性肾小球肾炎型(WHOⅣ型)最严重而常见，约占半数以上。光镜下几乎所有的肾小球均有严重的改变，表现为系膜细胞和内皮细胞增生，白细胞聚集，许多细胞呈退行性改变，亦可有系膜细胞插入到基膜与内皮细胞之间，可有新月体形成。本型可出现“铁丝圈"样病损及苏木素小体，常提示狼疮性肾炎的诊断。此外，可出现透明血栓，免疫荧光检查可见肾小球所有区域IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4、C5～9，少数可有IgE呈颗粒状沉积，特别是内皮下。电镜下见显著的电子致密物沉积，主要见于内皮下及系膜区。5.膜型狼疮性肾炎(WHOV型)较少见。光镜下表现可与特发性膜性肾小球肾炎相似(Va)或弥漫性系膜病变(Vb)或伴局灶性细胞增生及硬化(Vc)或伴弥漫性增生性肾炎改变(Vd)。免疫荧光示IgG、IgM、IgA、C1q、C4、C3、C5～9沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，以IgG、C1q为多见，亦可见于系膜区。电镜下可见系膜区、内皮下、小管间质等处电子致密物沉积，这均提示LN的诊断。6.肾小球硬化型(WHOⅥ型)病变以肾小球硬化为主，而缺乏其他病变。7.血管异常及肾小管间质炎症血管异常多种多样，以典型的高血压动脉及小动脉改变最常见，以小动脉和入球小动脉为主，表现为血管壁血浆蛋白聚集，内皮细胞肿胀、破坏、管腔狭窄、堵塞，坏死性动脉炎少见。肾间质炎症细胞浸润常见，常伴肾小管萎缩和坏死，肾小管基底膜变厚及间质、肾小管基底膜、管周毛细血管等部位沉积，这些小球外的沉积常与肾小球病变的活动及小球细胞增生的严重程度相关。
检查
1.尿常规检查
可有不同程度的尿蛋白、镜下血尿、白细胞、红细胞及管型尿。
2.溶血性贫血
白细胞计数
鉴别
中医诊断：
(1)热毒炽盛：证候：证见高热不退，出血倾向明显，如皮下瘀斑、衄血尿血，烦渴饮冷，甚则神昏、谵语、抽搐。或见关节红、肿、疼痛，舌质红绛，脉洪大或数。本型多见于急性活动期。
(2)肝肾阴虚：证候：证见两目干涩，手足心热，口干咽燥，发脱齿摇，腰膝酸软或疼痛，大便干结，或长期低热盗汗，舌红少苔，或阴虚火旺而见尿赤、尿热或血尿;或阴虚阳亢而见头晕耳鸣等。本型多见于亚急性期或慢性期。
(3)脾肾阳虚：证候：证见全身乏力，四肢不温，腰膝酸软，足跟疼痛，纳少腹胀，大便稀散，小便不黄，舌润体大或淡胖而边有齿痕。甚者有畏寒肢冷，水肿严重。
(4)气阴两虚：证候：既有倦怠乏力。少气懒言、恶风易感冒等气虚见证，又有低热盗汗、五心烦热、口燥咽干等阴虚见证，或可见畏寒而手足心热、口干而饮水不多，大便先干后稀等气虚、阴虚交错的表现。若气阴两虚进一步发展则可出现阴阳两虚的表现。
西医诊断标准：(一)诊断标准
1.1982年3月23日中华医学会风湿病学专题学术会议于北京制订了系统性红斑狼疮诊断(参考)标准。
临床表现：①蝶形或盘形红斑;②无畸形的关节炎或关节痛;③脱发;④雷诺现象(或)血管炎;⑤口腔粘膜溃疡;⑥浆膜炎;⑦光过敏;⑧神经精神症状。
实验室检查：①血沉增快(魏氏法>20mm/1小时);②白细胞降低(
并发症
1、关节症状：四肢关节疼痛。
2、呼吸系统：多见于间质性肺炎、胸膜炎。
3、神经系统：记忆力减退、反应迟钝、推想力下降、头痛。
4、胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振。
5、感染：呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤感染、消化道感染。
6、心血管病变：胸部疼痛、呼吸困难。
7、全身症状：发热、贫血、体重下降的现象。
治疗
西医治疗：
传统治疗LN的药物是激素，但近年的临床实践表明，用细胞毒药物治疗为主者，特别是用环磷酰胺(CTX)作间歇冲击疗法较单纯用激素疗法者疗效好得多，对LN的治疗主要是CTX加激素，而不是单纯使用激素。
1.激素：一般选用强的松作标准疗程。首始治疗阶段，成人为lmg/kg理想体重，每日晨起顿服，至8周后开始减量，每周10%(5mg)，到小剂量(隔日晨1mg/kg)，改隔日晨起顿服，直至维持量(隔日晨0.4mg/kg)。病情特别严重者或暴发型者，亦可用甲基强的松龙1g/日，加入5%葡萄糖生理盐水300ml中，静脉滴注，每天1次，连续3天。然后口服标准疗程强的松。也可定期反复使用此冲击疗法，并在间歇期间用小剂量强的松。
2.细胞毒药物常用的药物有CTX、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。其中以CTX疗效较好。CTX能抑制LN的活动性，稳定LN的病程，减少激素的用量，其抑制特异性抗体产生的效应特别好，对消除LN的非特异性炎症和T淋巴细胞介导的免疫亦有良效。临床研究表明：CTX冲击疗法较持续用药疗效更好，而副作用更少。CTX冲击的具体方法：CTX每次0.75～1.0/m2体表面积，静脉滴注，每1～3个月冲击一次，同时口服小剂量强的松。
3.左旋咪唑根据本病抑制性T淋巴细胞功能低下的原理，可用左旋咪唑进行免疫促进治疗。用法：50mg/日，9天为1疗程，间歇1～2周。
4.抗血小板凝聚药物如潘生丁、阿司匹林等。
5.血浆置换疗法其目的在于去除血浆中抗原、抗体、免疫复合物及其他异常蛋白，清除炎症介质，并改善网状内皮系统的吞噬功能，从而控制病变的活动。可用于联合治疗、冲击治疗不能控制的弥漫性增殖性狼疮肾炎的活动期。
6.透析及肾移植用于肾功能衰竭的患者经透析后，临床症状改善，激素和细胞毒类药物用量减少。但因患者有全身其他系统受累故透析合并症较严重。LN肾移植已不乏报道，但移植肾有再发LN的可能性。
7.肾功能进行性恶化的治疗LN时肾功能恶化的原因可分为三大类：①因狼疮活动性病变所致，包括：弥漫性增殖性肾炎、坏死性血管炎、新月体性(急进型)肾炎;②因急性肾小管或间质合并性病变所致;③因肾小球硬化所致。对于第一种情况，应及时予以积极的激素冲击治疗，必要时行血浆置换，或可使病情得到控制、稳定，对于第二种情况应予相应的保守。支持治疗，预期肾功能可于数周内好转，盲目使用激素及细胞毒类物有害无益。对于第三种情况只有行长期透析或肾移植。
中医治疗：辩证治疗
(1)热毒炽盛：治法：清热解毒凉血。
方药：犀角地黄汤合五味消毒饮加减。药用水牛角、生地、赤芍、丹皮、金银花、野菊花、公英、地丁、玄参等。如神昏谵语，可加用安宫牛黄丸、紫雪丹之类;如抽搐，加羚羊角粉、钩藤、全蝎等;夹瘀血明显者，加桃仁、红花、茜草、益母草、泽兰等。
(2)肝肾阴虚：治法：滋补肝肾，活血清利。
方药：归芍地黄汤加减，药用全当归、赤白芍、生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、益母草、白茅根等。如兼有尿血者，加生侧柏、马鞭草、生地榆、大小蓟;夹有水湿而见下肢浮肿者，可加牛膝、车前子、汉防己;夹有瘀血者，加丹参、泽兰;若阴虚阳亢而有头晕、耳鸣者，加僵蚕、菊花、灵磁石等。
(3)脾肾阳虚：治法：健脾益肾。
方药：偏脾肾气虚者，方用补中益气汤或异功散加菟丝子、金樱子、补骨脂等，或用五子衍宗丸加党参、黄芪;若偏脾肾阳虚者，方用实脾饮或真武汤加减;若属脾虚水肿者，方用防己黄芪汤合防己茯苓汤或春泽汤加减，若属脾虚水肿夹瘀血者，方用当归芍散加减。
(4)气阴两虚：治法：益气养阴。
方药：方用参芪地黄汤或大补元煎加减，若见阴阳两虚者可用地黄饮子或参芪桂附地黄汤以双补阴阳。若有瘀血可加丹参、泽兰、益母草等，或酌加虫类药;如瘀浊可加法夏、橘红、贝母、栝蒌、胆南星、鲜竹沥等;如水肿可加牛膝、车前子、防己等，如湿热可配合三妙丸或三仁汤、黄芩滑石汤之类。
中西医结合治疗：目前对本病的治疗尚无十分理想的方法，皮质激素等虽对大部分患者能暂时控制病情，但大剂量和长期使用激素所引起的副作用和并发症亦是一个严重的问题。甚至有些病例虽已用了大剂量激素等，病情仍未能完全控制，所以本病的治疗仍是当前医学界的难点。目前多数医家主张中西医结合治疗，取二家之长，以提高疗效。其具体方法一般如下，在狼疮性肾炎的初期或活动期，表现为热毒炽盛或阴虚火旺证候时，以西药皮质激素和环磷酰胺为主，辅以中药滋阴清热、凉血活血之法，以便使病情迅速得到控制，且能减少西药的副作用。在激素减至半量以下时出现气阴两虚的表现，则要加用黄芪、太子参、白术、山药等益气养阴之品，并逐渐以中药治疗为主。在激素减至维持量，出现皮质功能减退综合征时，则宜加用温补脾肾之品，如巴戟、仙茅、菟丝子等，并逐渐以中药代替激素，或长期用维持量激素配合中药治疗。
疗效评定标准：
好转：同急性肾炎或肾病综合征。
预防
1、重视体质因素
系统性红斑狼疮近亲发病率高达5%一12%，同卵孪生发病率高达69%，狼疮患者亲属中其它自身免疫病如类风湿、皮肌炎、硬皮病、干燥症及牛皮癣等发病率也高，黑人和亚洲后裔发病率高于白种人，这些均提示狼疮受遗传因素影响。而女性多发，患者睾丸酮水平偏低，则说明内分泌因素，尤其是雌激素在狼疮患者体内的水平与狼疮性肾炎的发病有关。因此，对于有自身免疫病发病基础的红斑狼疮患者，包括亲属中有自身免疫病者，都应当高度警惕，一旦患病就应想到自身免疫病，一旦患上自身免疫病，则应积极治疗，防止发生狼疮性肾炎以致造成肾损害。
2、积极治疗病毒感染
近年实验研究发现，病毒感染可能与系统性红斑狼疮的发生有关。因此，我们应积极治疗各种病毒感染。尤其是对于上呼吸道病毒感染这样的"小病"，决不能掉以轻心。因为"风为百病之长"，许多大病都是以伤风感冒为始发病因而危害人群的。
3、注意药物毒性
与红斑狼疮有关的药物有肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、甲基多巴、氯普吗嗪及奎尼丁等，尤以前二者为常见。可能与药物中肼、胺、巯基团有关。因此对于有狼疮遗传学基础的红斑狼疮患者，应注意到这些药物可能对红斑狼疮患者产生的毒性。
4、避免日光曝晒
紫外线照射加重狼疮性肾炎病情较为常见。因为紫外线可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，而使抗原性增强，促使系统性红斑狼疮发生。因此，狼疮性肾炎患者在日常生活中应避免在强烈的日光下长时间曝晒，以减少紫外线过度照射造成的肾损害。
相关疾病
高血压 心包积液 心包炎 皮肌炎 血管炎 系统性红斑狼疮 风湿病 关节炎 硬皮病 感冒 肾小球肾炎 溶血性贫血 脱发 性病 Goodpasture综合征 腹水 伤风 急进性肾炎 急性肾炎综合征 肾病综合征 血尿 水肿 牛皮癣
