介绍
真菌性肺炎(mycoticpneumonia)是指由真菌及放线菌引起的肺部感染。它占所有内脏真菌感染的首位，虽然比较少见，但常在许多全身性疾患基础上发生，可使诊断及治疗发生困难，故在临床工作中有一定重要意义。近10～20年来由于广泛应用广谱抗生素、细胞毒药物及肾上腺皮质激素，其发病率及临床重要性正不断增加，并日益受到重视。
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症状
常继发于婴幼儿肺炎、腹泻、肺结核及血液病等。白色念珠菌肺炎的临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音。X线检查有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病。在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在。白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。我院曾收治过一对因“粟粒型肺结核”住院的双胎兄弟，抗结核治疗效果不佳，终因呼吸衰竭死亡，尸检证实为侵袭性肺曲霉菌感染。
除根据有以上致病因素外，出现肺部感染症状体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查。其中痰、尿、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断。另外真菌抗原皮肤试验、血清学检查、动物接种等可协助诊断。组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率，比标准的细菌培养基高。
病因
1.病原菌主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常见，致病力最强。此外社区获得性的肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，特别是在鉴别诊断社区获得性肺炎时，应考虑该病。曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第2位的人类机会性真菌感染。曲霉菌感染的途径主要是呼吸道，肺脏是最常见的病变部位。条件致病性真菌占重要地位。
2.促发因素真菌对呼吸道的感染途径大致有两种，一种是原发的吸入感染;另一种是条件致病。促使念珠菌病发生的因素有：
(2)慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。
(3)影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等。
(5)长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药，引起机体免疫功能低下。
(6)先天性免疫功能缺陷。
(7)长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调。
(8)长期应用静脉高营养病人。
(9)医院内因污染的器械(如较长期留置的各种导管)而感染。
(10)获得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)。全身播散性念珠菌病过去罕见。目前由于临床应用免疫抑制药和静脉高营养日益增多而较前常见。慢性黏膜念珠菌病可单独发生或见于甲状旁腺功能低下或艾迪生病人。
检查
1.病原学检查
(1)痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌：约10%～20%正常人的痰液也可查得此菌。必须区别是寄生菌抑或为致病菌。白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。以沙保葡萄糖琼脂培养基作痰念珠菌分离培养，于37℃温箱或室温下培养3～5天，可见乳白色湿润光泽圆或卵圆形菌落，具特殊酵母香味，如菌落数目超过50%则有诊断意义。当移种在玉蜀黍培养基上时，则可见到分枝状菌丝及厚膜孢子等本菌的特征。在葡萄糖琼脂培养基上，37℃或室温下孵育可得乳黄色或褐黄色菌落。动物实验证实隐球菌对小白鼠致病。痰或支气管分泌物中找到隐球菌，结合临床可作出肺隐球菌病的诊断。
(2)脑脊液中检得真菌：在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌。在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶。50%隐球菌脑膜炎患者脑脊液中可用墨汁染色检出隐球菌。
(3)血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断。一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染。对身体浅表部位发生白色念珠菌感染或念珠菌肠炎者，应早期、反复送检血培养。培养时间不应少于4周。阳性结果有诊断价值。
(4)肺活检：亦有助于确诊。遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。
(5)阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病。新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。
(6)酶联免疫吸附法：酶联免疫吸附法检测血中念珠菌抗原有助于诊断。采用气液色谱仪检测白色念珠菌，灵敏度高，可快速得到结果。
(7)皮试和动物试验：真菌抗原皮肤试验血清学检查、动物接种等可协助诊断。
(8)PCR检测：PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验都高。另外，有人将发光剂Calcofluorwhite，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯类化合物用于体液、组织切片、涂片及皮屑毛发进行真菌染色，使标本在紫外线下发出蓝白或黄白色的光，能够提高镜检的敏感性，提高检出率(达95%)。
(9)其他：尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细菌培养基高。2.乳甘露糖是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断。血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化，以提示患者对抗真菌药治疗的反应。
X线检查胸片有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中、下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖，归纳肺部X线表现有6型：
①肺炎型：呈大片致密阴影，可累及多个肺段或肺叶，少数呈节段性改变。
②支气管肺炎型：表现为沿支气管分布的可呈弥漫性斑点状和棉絮状阴影，以两下肺多见。
③肺脓肿型。
④炎性肿块型。
⑤曲菌球X线改变具有特征性。
⑥胸膜炎型:少数患儿可并发渗出性胸膜炎。阴影在短期内变化很大，一处肺野阴影减退，另一处阴影又可增多。急性血行播散性炎真菌性时，X线检查可见粟粒状阴影、弥散性结节状阴影或多发性小脓肿。必要时可作CT、B超、心电图等检查。
鉴别
除根据有以上致病因素外，出现肺部感染症状体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查，其中痰，尿，粪便，分泌物，胸腔积液，血液，脑积液，脓液等的涂片，培养，组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断，另外真菌抗原皮肤试验，血清学检查，动物接种等可协助诊断，组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率，比标准的细菌培养基高。肺部真菌病的临床及X线表现多无特异性，易与肺部常见疾病如肺结核、肺炎、寄生虫病、肺肿瘤、慢性支气管炎等混淆。气道侵袭性曲霉菌病没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。
并发症
皮肤：鹅口疮、真菌性皮肤感染。
呼吸系统：可有肺不张，可并发渗出性胸膜炎，可发生呼吸衰竭等。
神经系统：可发生中毒性脑病和脑水肿;
心血管系统：功能紊乱，出现休克，易并发心肌炎、心包炎;常可并发Reye综合征;
泌尿系统：表现为血尿、蛋白尿;
并发细菌感染：常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感杆菌及溶血性链球菌等。其病变可为支气管肺炎、大叶性肺炎或肺脓肿。
治疗
1.抗真菌治疗必须早期、足量、足疗程治疗。常用的抗真菌药有：
(1)两性霉素B(amphotericinB，AmB)：为广谱抗真菌药物，是目前用于全身真菌感染的仅有的聚烯抗生素，也是目前公认的抗真菌的第一线药物。它使各类真菌病患者的存活率显著提高。其药理作用是改变真菌细胞膜的通透性，使胞浆内的物质及钾离子等外漏，菌体溶解，达到其治疗作用。口服不能吸收，必须由静脉滴入。初为每天0.1mg/kg逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，疗程6～12周。对于肺毛霉菌病及肺曲菌病剂量可达1.5mg/kg。滴注前首先以注射用水10ml溶解所需药量，再以5%～10%葡萄糖液稀释成0.1mg/ml的浓度，避光滴注，4～8h滴完，每15～30分钟摇动滴瓶以防沉淀。可先肌注异丙嗪或口服吲哚美辛(消炎痛)预防反应，或同时滴注氢化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次)常见的副作用为寒战、高热、恶心、呕吐，其次为低钾血症、肝肾损害等。输注量过大、过快可引起心率失常。停药1周以上者宜重新从小剂量开始。
(2)球红霉素(globorubrumycin)：为我国创制的七烯族抗真菌药。疗效类似AmB，但毒性较AmB低。口服不能吸收，必须由静脉滴注。开始0.2mg/kg，逐渐增加剂量每次增加0.2～0.4mg/kg，直至每天2～4mg/kg，滴速宜慢，注意点和反应，处理方法同AmB。该药对肾等器官副作用低于AmB。
(3)氟胞嘧啶(5fluorocytosin，5Fc)：为一种抗代谢药物，可选择性地作用于致病真菌的核糖核酸，进而影响真菌的蛋白合成。抗菌谱较窄，仅对念珠菌、隐球菌及曲菌的少数菌株有效。疗效比两性霉素差，临床常二者联合应用。本品易产生耐药性，口服吸收良好，剂量为每天50～150mg/kg，每6小时给药1次，疗程为1～3个月。少数患者有厌食、恶心、腹泻、皮疹、发热、白细胞减少、血小板减少及肝肾损害等副作用。故用药期间应定期检查血象、肝、肾功能。
(4)克霉唑(clotrimazole)：为一种广谱抗真菌药物，对念珠菌、隐球菌、曲菌及荚膜组织胞浆菌均有良好的抑菌作用，不易产生耐药性，药理作用是选择性地与胞浆膜的脂质相结合，从而影响真菌细胞的结构和功能。口服吸收快，4h左右达血药浓度高峰，并广泛分布至心、肺、肾等组织。剂量为每天50～100mg/kg，每8小时1次。副作用轻，主要为恶心、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。少数有白细胞减少、转氨酶升高等。
(5)对氯苯咪唑(moconazole)：为咪唑类衍生物，为抗真菌新药，具有广谱抗真菌及广谱抗细菌作用。该药通过破坏真菌细胞膜的通透性使胞浆内容渗漏而发生作用。与AmB联用有协同作用。一般静脉用药剂量为每天20～40mg/kg，副作用为恶心、呕吐、皮疹、静脉炎、肝功能损害等。
(6)酮康唑(ketoconazole)：为较新的咪唑类衍生物，具有广谱抗真菌作用。对念珠菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌有抗菌作用。主要作用于真菌细胞膜，改变其通透性，并干扰细胞麦角固醇合成。口服吸收好，毒性小，疗效好，不损害肾功能，与AmB合用能增加杀菌能力。本药不能通过血脑屏障。剂量成人200mg，1～2次/d口服。内脏真菌病用2～4周。组织胞浆菌病用2～4个月。副作用少，偶有恶心、呕吐、食欲减低、头晕、神经质、皮疹、瘙痒、腹泻、便秘、转氨酶增高等。
(7)大蒜素：目前多采用人工合成品。副作用小，剂量小儿10～40ml/d，静滴时应以5%葡萄糖稀释4倍以上，以减少其对血管壁的刺激性。疗程一般为2～4个月。
(8)中草药：黄连、黄柏、黄芩、黄精、山豆根、一支黄花、土大黄、土荆皮等有抗真菌作用。
2.辅助治疗治疗原发病，增加营养，适量多种维生素。输血或血浆、免疫球蛋白、转移因子、胸腺素等，根据病情应用。
3.手术切除肺空洞型曲菌球病且有反复咯血者，可行外科手术切除。
预防
1.严格掌握广谱抗生素、皮质类固醇、细胞毒、免疫抑制药及抗代谢药物的使用指征、时间和剂量。
2.及时发现和治疗局灶性真菌感染。
3.对可疑病例作详细的体格检查，必要时可作咽拭子、大小便、血液等的真菌培养。
4.长期输液、静脉插管、输注高营养液、气管插管等均应严格按无菌操作进行。
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