介绍
小儿病毒性心肌炎，病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质性炎症，称为病毒性心肌炎。近年来发病逐渐增多，各年龄均发病，但以学龄前及学龄儿童多见，好发于夏、秋季。多数病例在起病前1～2周或同时有上呼吸道感染或消化道感染的前驱病史。临床表现轻重不一，轻者仅似“感冒”样表现，或表现为乏力、多汗、心悸、胸闷等不适。重者很快出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常甚至猝死。本病若得到及时有效的综合治疗，绝大多数患儿预后良好。
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症状
发病前1～3周内有上呼吸道感染、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。随后出现面色苍白、乏力、多汗、厌食、胸闷、恶心、呕吐、上腹部不适;症状严重时可有水肿、气促、活动受限。突发心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。
检查患儿心脏大小正常或增大，心率增快或减慢、心音减弱，第一心音低钝，频发早博，甚至胎心音或奔马律。个别病例心前区可听到Ⅰ-Ⅲ级收缩期杂音，心包摩擦音或心包积液体征。
病因
多种病毒都可以引起病毒性心肌炎，以肠道病毒最常见。其他为柯萨奇病毒B(1-6型)、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、风疹和单纯庖疹病毒等。最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。
检查
1.心肌酶学改变心肌受损时，血清中有10余种酶的活性可以增高，目前主要用于诊断病毒性心肌炎，肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。
(1)肌酸激酶及其同工酶：肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织中。因此在多种情况下，心肌炎、肌营养不良、皮肌炎、中枢神经系统疾病(脑外伤、Reye综合征、脑膜炎)、新生儿窒息、心肌梗死等均可使CK升高。心肌受损时，一般在起病3～6h即可出现升高，2～5天达高峰，多数病例在2周内恢复正常。现已知CK有4种同工酶，即CK-MB(骨骼肌型)、CK-MB心肌型、CK-BB(脑型)和线粒体同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要来源于心肌，对早期诊断心肌炎价值较大。正常人血清中CK-MB约在5%以下(即MB占总CK活性的5%以下)，一般认为血清CK-MB活性≥6%是心肌损伤的指标。
(2)乳酸脱氢酶及其同工酶LDHl、LDH2：乳酸脱氢酶(LDH)是一种广泛分布的酶，在心肌、骨骼肌、肝、肾和血液中均含有，因此在多种疾病情况下均可升高，但特异性差。在心肌受损时，多在发病24～48h开始上升，3～6天达高峰，8～14天逐步恢复，长者达2个月左右才恢复。由于LDH同工酶具有器官组织特异性，因LDHl主要存于心肌中，病毒性心肌炎时LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高为主，致使LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的评价：小儿不同年龄阶段，血清心肌酶活性正常值有所不同，如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羟丁脱氢酶)。小儿正常值可较成人高。参见表2，3(日本小儿正常标准值研究班编，1997)。总CK活性值随年龄而有所不同：新生儿呈高值，6～7个月达最高点，1岁以后逐渐减低，至15岁接近成人水平。项岳香等对健康儿童分不同年龄组，用免疫抑制法测定CK-MB活力，测定结果表明：不同年龄组儿童(n=1284)和健康成年人(n=411，年龄17～65岁)比较有显著性差异，儿童不同年龄组CK-MB活力均明显高于成年组;不同年龄组之间均有差异，随年龄增长和成年人差异逐渐减少;男女性别间比较无差异。CK-MB的质量分析(CK-MB质量，单位ng/ml)较活力分析(单位为U/ml)更精确。有资料显示CK-MB质量小儿正常参考值不受年龄因素的影响，>4.0ng/ml(免疫化学发光法)为阳性。
2.心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白，由3种亚单位(cTnT、cTnI和cTnC)组成。cTnT是与原肌球蛋白(tropomyosin)结合的亚单位，cTnI是肌原纤维(myofibril)ATP酶的抑制性亚单位，cTnC是钙离子结合亚单位。当心肌细胞受损时，cTnT(或cTnI)易透过细胞膜释放入血，使血中cTnT明显升高。正常人血清中cTnT含量很少。用不同方法测得的正常参考值上限也有差异。常用的检测方法有放射免疫法(RIA)、酶免疫测定法、酶免疫化学发光法(CLIA)等。cTn是评价心肌损伤具有高度特异性、高度敏感性的非酶类蛋白血清标志物。以出现早，持续时间长为特点。Kühl等(1997)对临床拟诊心肌炎80例，测定血清cTnT，结果表明诊断的敏感性53%，特异性94%，临床拟诊心肌炎病人，若cTnT升高，高度提示心肌炎(表4)。心肌损伤时血清生化标记物对临床的评价可见表5。
3.心电图改变急性期心电图多有异常改变，常见为ST-T改变，期前收缩及房室传导阻滞等。
(1)ST段及T波改变，可见ST段偏移,T波平坦、双向或倒置。
(2)各种快速性心律失常。在各类期前收缩中以室性期前收缩最常见，多属频发，可呈二、三联律或成对，可为多源性;亦可见房性及室性心动过速、心房扑动和颤动等。
(3)传导阻滞：可为窦房阻滞、房室传导阻滞、左或右束支阻滞、双束支阻滞甚至三束支阻滞，其中以三度房室传导阻滞最重要。(4)尚可见QRS波群低电压(新生儿除外)，QT间期延长及异常Q波(假性心肌梗死)等。
4.X线表现心脏大小正常或不同程度地增大。有心力衰竭时心脏明显增大和肺静脉淤血。透视下可见心脏搏动减弱。
5.心肌炎放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像可显示心肌炎特征改变：炎症或坏死灶显像。
(1)炎症显像：67Ga心肌显像：67Ga静注后90%与体内的转铁蛋白、铁蛋白及乳铁蛋白(lactoferrin)等结合。白细胞含有丰富的乳铁蛋白，67Ga具有被心肌炎症细胞(T淋巴细胞及巨噬细胞等)摄取的性能，以及67Ga以离子或转铁蛋白结合形式易集聚到炎症部位(血管通透性增强)而显影。67Ga心肌显像对心肌炎有较高的诊断价值。静脉注射67Ga-枸橼酸，注射后分别在24h、72h进行显像(γ照相机)。根据心肌显像行定性试验，再根据心、肺放射性分布的比值(H/L)做半定量诊断。H/L浓度之比>1.2为阳性。H/L1.2～1.3为轻度，1.3～1.4为中度，>1.4为重度。
(2)坏死灶显像：99mTc-PYP心肌坏死灶显像：心肌坏死时，心肌细胞内迅速有钙离子进入，形成羟基磷灰石结晶。99mTc-PYP(焦磷酸盐)是骨显像剂，静脉注射后2～3h被吸附在心肌羟基磷灰石结晶上，从而使心肌坏死灶显影(正常心肌组织不显影)。其浓集程度与下列因素有关：①血流量;②坏死发生时间;③坏死组织数量(断层显像>1g易检出)。心肌炎时可呈心肌坏死灶显像，但欠灵敏。111ln-抗肌球蛋白抗体心肌坏死灶显像：心肌细胞坏死时，肌球蛋白轻链释放血循环中，而重链仍残留心肌细胞内。111In标记的单克隆抗肌球蛋白抗体可与重链特异性结合使心肌坏死灶显像。结合量多少与坏死灶大小及程度成正比，与局部心肌血流量成反比。静脉注射111In-抗肌球蛋白抗体后24h进行平面SPECT显像。活动性心肌炎可见心肌内有弥散性111In-抗肌球蛋白抗体摄取。Kühl等(1997)报道拟诊心肌炎患者65例，经心内膜心肌活检免疫组织学检查证明心肌炎48例，无心肌炎17例;同时，采用抗肌球蛋白闪烁(antimyosinscintigraphy，AMS)，表明AMS检测对免疫组织学诊断心肌炎的特异性较高为86%，敏感性为66%。
(3)心肌灌注显像：目前以99mTc-MIBI(甲氧基异丁基异腈)最为常用。99mTc-MIBI静脉注射后能被正常心肌细胞摄取使心肌显影。心肌聚集放射性药物的量与该区冠状动脉血流灌注量呈正相关。心肌炎时，由于炎性细胞浸润，间质纤维组织增生，退行性变等，致使心肌缺血，正常心肌细胞减少，故放射性核素心肌显像里正常与减淡相间的放射性分布(呈花斑样改变)，可做出心肌炎倾向性诊断，但特异性差。
6.心内膜心肌活检
(1)病理组织学诊断：Dallas病理组织学诊断标准拟定心肌炎形态学的定义为心肌炎性细胞浸润，并伴邻近心肌细胞坏死和(或)退行性病变。可分成以下几种。
①活动性心肌炎：活动性心肌炎(activemyocarditis)必须具备炎性细胞浸润，同时，还必须有邻近心肌细胞不同程度损害和坏死。
②临界心肌炎：临界心肌炎(borderlinemyocarditis)具有炎性细胞浸润，但无心肌细胞损害或坏死。需要心内膜心肌活检复查确认。
③无心肌炎：无心肌炎(nomyocarditis)组织学正常。Hahn等综合31个中心拟诊心肌炎2233例经心内膜心肌活检(按Dallas病理组织学诊断标准)证实活动性心肌炎者214例(占9.6%)，临界心肌炎12例(占0.5%)，而无心肌炎迹象者2007例(占89.9%)。
(2)免疫组织学诊断：近年，免疫组织化学检查法已成功应用于心肌炎症过程的诊断。免疫组织学特征：各种标记的激活免疫细胞及主要组织相容性复合体抗原和黏附分子表达增强。采用特异单克隆抗体(如抗-CD2、抗-CD3、抗-CD4、和抗-CD8抗体等)直接结合人淋巴细胞细胞表面抗原对心肌组织浸润炎症细胞做定量分析。特异性单克隆抗体结合淋巴细胞数>2.0/高倍视野(×400)。即相当于特异性单克隆抗体结合淋巴细胞数>7.0/mm2为阳性。主要组织相容性复合体(MHC)，人的MHC则称为HLA(人类白细胞抗原，humanleukocyteantigen，HLA)基因或HLA基因复合体，HLA基因主要包括HLA-I类和HLA-Ⅱ类基因。细胞黏附分子(celladhesionmolecules，CAM)，根据结构特点可分黏合素家族，选择素家族、免疫球蛋白超家族等。采用抗MHC或CAM单克隆抗体结合心肌MHC或CAM抗原。分析MHC及CAM的表达，可显示免疫激活的组织标记物。病毒性心肌炎时有MHC及CAM表达质与量的异常(表6)。有一组资料(SchultheissandKühl)临床诊断疑似心肌炎(359例)进行心内膜心肌活检的组织学及免疫组织学分析。
鉴别
1.风湿性心肌炎多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。
2.β受体功能亢进症多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化(如生气)和精神紧张(如考试前)有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。
3.先天性房室传导阻滞多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。
4.自身免疫性疾病多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。
5.皮肤黏膜淋巴结综合征多见于2～4岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。
并发症
各种心律失常，以期前收缩多见，心动过缓(房室传导阻滞)，心动过速(室性心动过速、房性心动过速)亦可有心房颤动、心房扑动，并发心力衰竭、心源性休克、多脏器功能衰竭、阿-斯综合征。新生儿心肌炎常并发黄疸，多脏器功能损害，DIC，出现心-脑-肝综合征等。
治疗
1.卧床休息在急性期至少卧床休息至热退后3～4周，减少心脏负担及耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者，更应绝对卧床休息，病情好转，心影缩小再开始逐渐活动。
2.镇静及镇痛处理病人烦躁不安、心前区痛、肤痛及肌痛，应及时处理，可用解痛镇静药，如苯巴比妥、阿司匹林，必要时可注射吗啡。
3.控制心力衰竭并发心力衰竭必须及时控制，由于心肌炎对洋地黄制剂极为敏感，易出现中毒现象，故多选用速效及速排的制剂，如毛花苷C(西地兰)或地高辛，剂量应使用有效量的1/2～1/3即可，在急性心力衰竭控制后即可停药，对慢性心功能不全者多主张长期使用偏小的维持量，直至症状及体征明显改善为止。利尿药的使用要注意补钾，防止诱发严重心律失常。
4.肾上腺皮质激素经一般治疗后心力衰竭或末梢循环衰竭未能控制及有严重心律失常者，可试用肾上腺皮质激素，静脉滴注氢化可的松每天5～10mg/kg或地塞米松0.3～0.6mg/kg，好转后改口服泼尼松(强的松)剂量开始每天1～2mg/kg，1～2周后减量。但在感染早期(起病18天内)一般不宜应用，因激素有抑制机体对病毒的免疫力。有些学者提出使用激素治疗的指征是：
(1)心肌炎发生心源性休克时，可短期使用。
(2)心肌炎时新出现的Ⅲ°房室传导阻滞，短期应用。
(3)心肌炎严重，其他治疗无效，可在严密保护下试用，情况好转后，出院在家继用，并注意防治感染。
5.免疫抑制药的使用在欧洲、美国和日本从20世纪80年代以来使用泼尼松(强的松)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治疗病毒性心肌炎，多用于有心力衰竭而用一般治疗效果不理想的重病人，治疗前后用心内膜心肌活检随诊，治愈率只有3.17%，好转加痊愈占42.9%，死亡及恶化占38.1%，可见对重症合并心衰的心肌炎，用免疫抑制药治疗只能争取1/2的机会。少数病例长期使用这种药物往往继发危及生命的周身感染。
6.维生素C的应用维生素C有促进心肌病变的恢复、改善心功能、缓解症状和纠正心源性休克的作用。剂量为100～200mg/(kg・次)加5%葡萄糖20ml静脉缓注，1次/d，急性期疗程4周。
7.改善心肌代谢药物三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C(先作皮试)，及泛癸利酮(辅酶Q10)等均可应用，1次/d，肌注，亦可静脉缓滴极化液。
8.心肝宝(冬虫夏草头孢菌丝)可直接作用于心脏改善心肌缺血缺氧的状态，降低心肌耗氧量，增强心肌耐缺氧能力且具有活化T和B细胞、激活单核吞噬细胞系统及抑制抗体形成作用，剂量：5岁以上4粒/次，3次/d;5岁以下3粒/次，3次/d，(每粒相当于心肝宝0.25g)，根据目前国内学者研究多作为综合治疗中的一种方法，单独使用效果似不够理想。9.心源性休克治疗急性重症心肌炎可出现心源性休克，必须进行抢救。
(1)输液：为了恢复有效循环量，应静脉输液，但不可过多过快，防止加重心脏负担，全天总入量1000～1200ml/m2(每天30～50ml/kg)，其中先给低分子右旋糖酐10ml/kg可在1～2h输完，改善微循环，预防血栓，而后将余液匀速在22～23h内输入，有酸中毒者可加5%碳酸氢钠。
(2)维生素C：每天100～200mg/kg，开始即刻静推、如注射后血压上升不稳定，半小时后再重复1次，血压可渐正常，全天可用3～5次。
(3)升压药：①间羟胺(阿拉明)：为β受体兴奋剂，可增强心肌的应激性，收缩力及周围循环阻力，由于本药有效作用时间短(20～60min),故需将药10～20mg加入10%葡萄糖100ml缓慢静点，以维持血液有效浓度。②多巴胺：为β受体兴奋剂，可增加心肌收缩力，对肾及内脏血管扩张作用。对心率无影响。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分钟1～10μg/kg速度缓缓静滴。根据病儿血压调整速度及浓度。
(4)吸氧、纠正心律失常：必要时可用肾上腺皮质激素，地塞米松每天0.2～0.4mg/kg静点，休克好转后逐渐减量至停用。10.对症治疗烦躁不安时可用镇静药，有感染时可给抗生素。
预防
平日应加强锻炼，增强体质，对各种病毒感染进行预防注射，并减少受冷、发热等不良因素。在治疗过程中要预防反复感冒。新生儿期的预防须防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。防感冒“七饮”1、葱白饮：大葱白100克，切碎煎汤，趁热饮。2、姜茶饮：生姜10片，茶叶7克，煎汤，趁热饮。3、姜枣饮：生姜5片，大枣10枚，煎汤，趁热饮。4、萝卜饮：萝卜适量，切片煎汤，加食醋少许，趁热饮。5、三辣饮：大蒜、葱白、生姜各适量，煎汤，趁热饮。6、桔皮饮：鲜桔皮50克，糖适量，开水冲泡代茶饮。7、菊花饮：菊花6克，开水冲泡代茶饮。
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