介绍
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急症。高渗性昏迷多见于老年患者，约2/3病例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。常有明显诱因，如感染、急性肠胃炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治疗、某些药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)、误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等诱发或促使病情恶化。凡有糖尿病病史、糖尿病家族史或无糖尿病史患者，如出现意识障碍时，有定位体征，尤其是老年人应考虑高渗性非酮症糖尿病昏迷可能性大。老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。往往有明确的促发因素(1)最多见的是感染、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态。使对抗胰岛素的激素如生长激素、胰高血糖素、皮质醇等分泌增加。(2)摄入糖过多或不适当地补充葡萄糖。(3)肾功能减退，胃肠功能紊乱伴呕吐，不进食，加重脱水和高渗状态等。(4)对可疑高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应立即取血查血糖，血电解质(Na＋、K＋、Cl－)尿素氮肌酐和CO2cp，有条件做血酮、血气分析、查尿糖、尿酮体，作心电图。(5)老年高渗性非酮症糖尿病昏迷实验室诊断标准：血糖≥33.3mmol/L(600mg/dl)；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压＞320mmol/L；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
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症状
起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等。最后陷入昏迷。来诊时常已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。
前驱期
在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。
典型期
如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。
(1)脱水严重，常伴循环衰竭：由于患者年龄较大，发病前体内水分的储备即较差，加之伴有高糖利尿严重。摄水功能障碍明显患者脱水情况比较重。体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。
(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3患者处于昏迷状态。一般认为，本症患者意识障碍存在与否主要取决于血浆渗透压升高的速度与程度，与血糖高低也有一定关系，而与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的表现。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征。从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外。运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。
病因
高血钠
部分高渗性非酮症糖尿病昏迷病人有高血钠，造成了细胞外液的高渗状态，进而细胞内液向细胞外液转移，造成细胞内脱水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞内脱水和低血容量休克是出现精神神经障碍的主要原因。
重度脱水
一般认为脱水的程度与病情轻重成正比。酮症酸中毒时平均失水量约为7L左右。高渗性非酮症糖尿病昏迷时可达12～14L。极度高血糖而致尿糖重度增加，引起严重的高渗性利尿。因高渗性非酮症糖尿病昏迷患者常伴有脑血管病变及肾脏病变，可导致口渴中枢不敏感，对脱水引起的口渴反应迟钝，以致水分摄入减少及肾脏调节水电解质的功能不良，从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或尿闭。同时由于脑循环障碍加速了高渗性脱水与意识障碍的发展。加之昏迷时摄入液体更少，尤其在胰岛素缺乏时葡萄糖通过脑细胞膜异常缓慢，因而使细胞外液渗透压增高，致水分从细胞内向细胞外转移。随着高渗低容性脱水进行性发展，血浆浓缩，血流淤滞而促使在脑动脉硬化基础上发生脑血栓形成和脑软化。由于渗性利尿，使水、钠、钾等从肾脏大量丢失，尤其水的丢失较电解质的丢失为多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步加重昏迷。
常见诱因
感染、急性胃肠炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程周期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖软饮料等诱发或促使病情发展恶化。
极度高血糖
主要是以下因素共同作用的结果。
(1)体内胰岛素供应不足：可因原有的糖尿病加重或应用噻嗪类利尿剂或依他尼酸(利尿酸)引起;也可因内源性儿茶酚胺含量增加，进一步减少胰岛素分泌而引起。
(2)体内的胰岛素降糖作用减弱：可由感染、创伤、手术等应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用，并可抑制组织对葡萄糖的摄取。应用糖皮质激素、苯妥英钠免疫抑制剂等药物也可使胰岛素作用减弱。
(3)机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等生糖激素分泌增加，导致糖异生作用增强，这是内源性葡萄糖负荷增加。此外，也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入体内，这是外源性葡萄糖负荷增加。
(4)其他：由于重度脱水，口渴中枢功能障碍，主动饮水维持水平衡的能力降低，肾脏调解水、电解质平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖极度升高。
轻度酮症或非酮症
高渗性酮症糖尿病昏迷为何有严重高血糖而无明显酮症，发生机制有以下几方面：
(1)高渗性非酮症糖尿病昏迷病人多为非胰岛素依赖糖尿病，血浆胰岛素水平比糖尿病酮症酸中毒者要高，一定量的内生胰岛素量不能应付在某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要，但足以抑制脂肪分解减少游离脂肪酸进入肝脏和生成酮体，故血酮无明显升高。
(2)高血糖本身有拮抗酮体作用。
(3)明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解，减少游离脂肪酸进入肝脏，肝脏生成酮体减少。
(4)高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆生长激素水平比糖尿病酮症酸中毒者低，生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无明显酮症有关。
(5)有的高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆游离脂肪酸水平很高，而无酮症，这可能是由于患者肝脏生酮作用障碍。
检查
诊断
根据病人的临床表现特点，和可能存在的诱发因素，结合血糖、血钠和血浆渗透压的测定，可及时做出正确诊断。
实验室检查
1.血糖极度升高，通常33.3mmol/L(600mg/dl)，甚至可达83.3～266.7mmol/L(1500～4800mg/dl)。
2.电解质血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾查可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。在胰岛素及补液治疗后，即使有高血钾者亦可发生明显的低钾血症。血氯可稍增高。
3.血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压＞320mmol/L(有效渗透压不包括尿素氮部分)。按公式计算：血浆渗透压(mmol/L)＝2(钠＋钾)mmol/L＋血糖(mmol/L)＋尿素氮(mmol/L)正常范围：280～300mmol/L。
4.血尿素氮常中度升高，可达28.56～32.13mmol/L(80～90mg/dl)。血肌酐亦高，可达442～530.4μmol/L(5～6mg/dl)，大多属肾前性(失水，循环衰竭)，或伴有急性肾功能不全。
5.血常规白细胞在无感染情况下也可明显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量可升高。部分病人可有贫血，如红细胞比容正常者大多有贫血并存。
6.尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
7.血二氧化碳结合力血pH值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH值降低。
8.血酮体大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。
9.其他血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。
其他辅助检查
脑脊液检查，渗透压及葡萄含量均升高。
鉴别
1.与非糖尿病脑血管意外病人相鉴别，这种病人血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。
2.有人认为HNDC和糖尿病控制不良并伴有无尿的肾衰竭者进行鉴别诊断，在临床上十分重要二者均可有严重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治疗上截然不同。前者需要大量补液辅以及适量的胰岛素;而对于后者，单用胰岛素即可降低血糖、减少血容量并缓解心衰，大量输液则十分危险。但是，有肾衰竭的糖尿病患者常有贫血而不是血液浓缩，同时可有低血钠、高血钾、血容量增多及充血性心力衰竭，故二者的鉴别并不困难。
3.对于有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别是HNDC、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒还是低血糖昏迷。
并发症
1.关于防治血栓性疾病HNDC时，有人认为在治疗过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，有人主张给予肝素治疗。一般给予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。
2.关于脑水肿HNDC患者，当其血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。
临床上，HNDC患者的脑水肿致死率并不高，也不及年轻的1型糖尿病发生DKA时的致死性脑水肿。多数患者死因是治疗不够积极所致，而不是治疗操之过急。目前尚无证据说明，减慢纠正高渗状态的速度能减少脑水肿、肺水肿及心力衰竭的发生率。
3.关于弥散性血管内凝血是HNDC患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。
4.关于抗感染HNDC病人，特别是感染，常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。
治疗
常规治疗
(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。
①补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：
A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。
B.血压正常而血钠＞150mmol/L者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L以下，血钠在140～150mmol/L以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L(250～300mg/dl)时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。
C.休克患者或收缩压持续＜10.7kPa(80mmHg)者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。
②补液量的估计，可按血浆渗透压计算病人的失水量，计算公式：失水量(L)＝{病人血浆渗透压(mmol/L)－300/300正常血浆渗透压}×体重(kg)×0.6也可按病人发病前体重的10%～12%估算失水量作为补液量，一般为－18L，平均为9L。
③补液速度按先快后慢的原则：第1小时可补充1～1.5L，前4h补充1.5～3L，以后逐渐减慢速度，一般第1天可补充估计失水量的一半左右。若补液4～6h后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。
④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。以往单纯静脉输注易引起心衰和脑水肿，长春市中心医院内分泌科窦安翔主任自1996年来采用消化道补液治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷患者40例，死亡4例，合并冠心病者无1例心衰，治愈率达89%。具体方法：经胃管每4h注入温开水300～400ml，直至意识完全清醒能主动饮水为止。
(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5～6U/h胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。当血糖降13.89mmol/L(250mg/dl)时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g葡萄糖给1U胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。
(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L生理盐水加入1～2ml磷酸钾，6h内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。
(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3天，控制在600ml以内。
⑤治疗诱因及并发症：
A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。
B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。
择优方案
以消化道补液为主纠正脱水，同时予以持续小剂量胰岛素输注及对症治疗。
(1)消化道补液对纠正高渗昏迷脱水尤为重要，对预后也至关重要。对于昏迷患者予以胃管补液，经胃管每4h注入温开水300～400ml，直至能主动饮水。清醒后，如高渗尚未纠正，应鼓励患者主动饮水。24h饮水1500～2000ml，直至高渗纠正。
(2)小剂量胰岛素持续输注，可以采用胰岛素泵，持续输注胰岛素，每小时予以胰岛素5～6U，直至高渗纠正。改为每天分次输注胰岛素或皮注胰岛素及口服降糖药治疗。
(3)血糖居高不下可行胰岛素冲击疗法，皮下或肌内注射胰岛素，根据血糖情况决定胰岛素用量。
(4)在补液及小剂量持续应用胰岛素的前提下，同时积极配合补钾、纠正酸中毒、预防或控制感染及去除诱因治疗。
预防
预后
老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为50.0%～69.2%，误诊者病死率更高(72.9%)。因为诊断的延误常导致错误的治疗，加重病症。经临床分析，癫痫发作与血浆渗透压两个因素与病情严重程度和病死率高度相关。总结降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：
1.减少误诊率在临床工作中，遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。
2.用有效抗生素控制感染据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。
3.低渗溶液的合理应用必要时应用0.6%低渗盐水。
4.小剂量胰岛素应用可避免低血糖和脑水肿。
5.积极处理合并的各器官功能衰竭。
预防
1.积极控制糖尿病的高血糖。
2.注意避免诱发因素，尤其是各种感染及进大量甜食和注射葡萄糖。
3.经常维持水电解质平衡。
4.保护心肾功能。
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