介绍
低钠血症为血清钠
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症状
低钠血症的临床表现严重程度取决于血Na和血钠下降的速率。血Na在125mmol/L以上时,极少引起症状,Na在125~130mmol/L之间时,也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱、乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。
临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状,严重者可出现脑幕疝。如果低钠血症在48小时内发生则有很大危险,可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者,则有发生渗透性脱髓鞘的危险,特别在纠正低钠血症过分或过快时易发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外,由于血容量缩减,可出现血压低、脉细速和循环衰竭,同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿的临床表现。
病因
1.总体钠减少的低钠血症
体液丢失时,溶质丢失超过水分丢失,即低渗性脱水。此种情况见于失钠大于失水,见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别,尿钠浓度Na>20mmol/L为肾丢失钠增多,20mmol/L。
3.总体钠增加的低钠血症
这类低钠血症的患者虽然有总体钠增多,但由于体内有水潴留,故血钠降低。
检查
三种类型的低钠血症均有血浆渗透压降低,血钠降低。总体钠正常的低钠血症,两者降低都不明显。此外,总体钠丢失的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高,提示存在血容量不足;尿量、尿钠和氯化物则减少,尿比重升高,血pH值常低。高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症),除血钠和血浆渗透压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外,其余实验室检查结果则与之相反。血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大,血钠只稍低于正常。
根据临床表现选做心电图、B超、脑CT等。
鉴别
1、胃肠道疾病
呕吐、腹泻、肠道引流,大量消化液的丢失,是临床上低钠血症常见的病因。应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症。
2、急性和慢性肾障碍
不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍,使水、钠代谢发生紊乱,可根据病史、尿钠及尿常规的检查,肾功能测定予以鉴别。
3、肾小管酸中毒
此病由于肾小管泌氢和回吸收碳酸氢盐的功能降低,而导致低钠血症。可根据高氯血症性酸中毒、碱性尿、血尿素氮与肌研正常,血清钾、钠、钙、磷降低和碱性磷酸酶增高进行诊断。必要时做氯化脓试验以确定其类型。
4、特发性低钠血症
常伴发各种慢性病的结核病、癌、营养不良、年老体衰。血钠降低程度较轻,肾脏浓缩和稀释功能正常,但限制水的摄入不能纠正低钠血症。
并发症
低钠血症常常会引起一些脑部的并发症,在低钠血症的早期,脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节,如果脑细胞这种适应调节衰竭,脑细胞水肿随之而至,就会出现抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状,严重可出现脑幕疝;如果低钠血症在48h内发生,则有很大危险,可导致永久性神经系统受损的后果;慢性低钠血症者,则有发生渗透性脱髓鞘的危险,可导致瘫痪、失语等;由于低钠血症会使血容量缩减,血容量缩减如果得不到纠正,则可使血压下降,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,可导致肾前性氮质血症。
治疗
低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症状而采取不同处理方法,故低钠血症的治疗应强调个性化,但总的治疗措施包括:①祛除病因。②纠正低钠血症。③对症处理。④治疗合并症。
1.急性低钠血症的治疗
急性低钠血症是指在48小时内发生的低钠血症,多见于接受低张液体治疗的住院患者。对这些患者应迅速治疗,否则会引发脑水肿,甚至死亡。治疗目标为每小时使血Na升高2mmol/L。可静脉滴注3%氯化钠溶液,同时注射利尿药以加速游离水的排泄,使血Na更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等),可加快滴速,甚至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注,但应严密监测血清电解质变化。
2.慢性低钠血症的治疗
应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症的病因,然后针对病因进行治疗。病因祛除后有些患者低钠血症也随之解除。对病因暂时不能祛除的患者,可采用限制水的摄入和抑制ADH释放,增加溶质摄入或排泄的措施。慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和利尿药,增加自由水的排泄。
3.失钠性低钠血症的治疗
常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失,但钠丢失多于水丢失,故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰竭。这种情况因水和钠都丢失,因此不会导致脑细胞内外渗透压不平衡,故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯化钠片即可,同时饮水,使血容量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水。应当注意此类患者不可输葡萄糖水,否则会加重低钠血症。
4.稀释性低钠血症的治疗
本症主要原因是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水钠在体内潴留,故治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水。症状轻者只要适当限制水摄入量。心、肝、肾功能受损的患者稀释性低钠血症的发病机制是多因素的,患者总体钠不减少,往往是过多,其总体水也过多,常有水肿、胸腔积液或腹水,但总体水大于总体钠。这类患者治疗比较困难。纠正低钠血症,给予钠盐可加重水肿;纠正总体水过多,用利尿药则可加重低钠血症,而过分限水患者不易接受。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和。可适当使用襻利尿药以增加水的排泄,因为襻利尿药可抑制ADH对集合管的作用,使水重吸收减少;但用过多襻利尿药可加重钠的丢失。这类患者除限水外,同时也要限钠摄入量。
精神性多饮和SIADH综合征的治疗主要是严格限制水的摄入和使用襻利尿药,可以采用治疗急性低钠血症的治疗措施。
预防
1、急性严重缺钠者:可按计算量的2/3,以每小时提高1~2mmol/L血钠浓度的速度补充,24h匀速补完,慢性失钠者可48h补足,对循环稳定者,禁忌过快纠正低钠血症,否则,可能导致渗透性脱髓鞘综合征,出现截瘫,四肢瘫,失语,充血性心力衰竭和脑水肿。
2、慢性失钠性低钠血症:多见于各种消耗性疾病,机体钠丢失不仅包括细胞内外液钠,还包括骨骼钠,应注意补钠量要达到常规计算量的2倍,补钠速度不宜过快,同时补充钾,镁为佳。
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