介绍
肝结核(tuberculosisoftheliver)较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。此时，患者有结核病的全身表现和/或肝病的局部表现，如发热、畏寒、盗汗、乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区疼痛及触痛、肝肿大及黄疸等。
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症状
本病主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗;有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃，有发热症状者占91.3%，凡有结核或有明确结核病史者，长期反复发热，且排除其他原因者，常有肝结核的可能。
肝肿大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块;约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。
肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及本病。白细胞可减少或正常，血沉多增快。毒素试验可阳性，但重症者可阴性。近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断。必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。
病因
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。
肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。
检查
1.血常规
白细胞总数正常或偏低，少数患者可增高，甚至出现类白血病反应。80%以上患者有贫血表现，血沉常加速。
2.肝功能检查
ALT、ALP及胆红素升高，可有白蛋白减少、球蛋白增加。
3.结核感染相关的检测。
4.肝穿刺活检
对弥漫性或粟粒型病变诊断价值较大。
5.X线腹部平片
可能发现肝内钙化灶。有人报肝结核患者48.7%有肝内钙化灶。
6.B超检查
可发现肝大及肝内较大的病灶，亦可在其引导下做病灶穿刺检查。
7.CT扫描
能发现肝内病灶。
8.腹腔镜检查
可发现肝表面的黄白色点状或片状病变，并在直视下做病灶穿刺作病理及细菌学等进一步的检查。
9.剖腹探查
个别疑难病例，必要时可通过手术途径获得明确的诊断。
鉴别
1、局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别，而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，AFP阳性，结合慢性肝病史等，一般可以鉴别。
2、肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别。细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战、高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色，一般不难鉴别。
3、对具有黄疸的病例，慎勿误诊为病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕本病的可能并做相关检查。
4、肝脾肿大、高热、黄疸、贫血、恶病质，应与淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检。
并发症
1.黄疸一般为轻度或中度，多呈持续性，少数可有波动。多与急性暴发型伴发。发生原因是：
(1)结核淋巴结压迫肝外胆管。
(2)肝内结核性肉芽肿破坏肝实质或破溃至胆管。
(3)肝内小胆管受阻。
(4)中毒性肝细胞损害，脂肪肝等。具体到某一病人，可能为数种因素所致。
慢性播散性结核病及结核病的终末期伴有肝结核，其80%出现黄疸，说明黄疸表示病情严重。
2.肝肿大绝大多数病人有肝肿大(76%～95%)，其中以肋下2～6cm者较为多见(42%)。肝表面多为中等硬度，且一般光滑，少数有明显结节。肝可有压痛，有时结核病变累及肝被膜，出现摩擦音。如有肝内结核脓肿形成，则肝痛及压痛更为明显;脓肿破裂时，常有剧烈腹痛、休克和腹膜炎表现。肝肿大的原因，有结核性肝脓肿、结核瘤、结核性肉芽肿、非特异性反应性肝炎、脂肪肝、淀粉样变等。
3.脾肿大约见于半数病例，肿大比较显著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾脐。肝结核伴发的脾肿大一般表示脾结核。主要是由于结核肉芽肿的浸润和脾髓网状细胞的增殖。脾肿大常伴脾功能亢进，三种血液有形成分都有不同程度的减少。
4.腹水和腹部肿块主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。
治疗
1.抗结核药物治疗
用药方案可参照肺结核，应适当延长疗程。肝结核患者有ALT升高等肝功能异常时，不仅不是抗结核治疗的禁忌证，反而是适应证，疗程中ALT可能有小的波动，但很快恢复正常。
2.手术治疗
对结核性肝脓肿较大者，在有效抗结核药物治疗的同时，可考虑手术引流或行肝叶切除术。
预防
1.首先应是积极、尽早、彻底治愈活动性肺结核，使痰菌转阴。
2.养成良好的卫生习惯，勿将含有结核杆菌的痰液吞下。
3.将有活动性肺结核病人的餐具单独应用，并定期煮沸消毒，以防交叉感染。
4.牛奶必须采用巴氏灭菌法(56℃×30min)或煮沸饮用，不喝生牛奶。
5.加强个人卫生，勤晒衣服，被褥等生活用品，杀灭污染的结核杆菌。
6.加强身体锻炼，提高机体抗病能力。
相关疾病
肝硬化 腹泻 腹痛 脂肪肝 肝癌 肠结核 病毒性肝炎 肺结核 淋巴瘤 贫血 急性白血病 肝病 败血症 中毒 胆道感染 免疫缺陷病 性病 黄疸 疼痛 钩端螺旋体病 肠系膜淋巴结结核 腹水 腹胀 肝纤维化 细菌性肝脓肿 类白血病反应
