介绍
肠结核是结核分枝杆菌（TMB）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般见于中青年人，女性稍多于男性。肠结核为消化系统结核中最常见者，绝大多数继发于肠外结核病，特别是空洞型肺结核，据统计，25%～50%的肺结核病人可并发肠结核。肠结核的来源主要是食入性的，由于咽下含结核杆菌的痰液而引起，偶尔可以来自被结核杆菌污染的食物，亦可来源于血源性或腹腔，盆腔其他脏器结核的直接蔓延。发病年龄多为青壮年，女性多于男性，约为1.85:1。病理上分为溃疡型，增生型及混合型三型。
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症状
1.腹痛
多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
2.腹泻与便秘
腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部包块
常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部包块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。
4.全身症状
多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。
5.无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。
病因
西医病因：
1.肠源性这是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。排菌的肺结核患者经常吞咽含有结核杆菌的痰液就有可能使肠道感染结核菌，引发肠结核。当结核杆菌被吞进胃后，大多数不被胃酸所灭活，由于胃粘膜屏障作用、胃壁缺乏淋巴滤泡及排空较快等因素，胃结核很少。结核菌到达肠道，定居于粘膜腺体的深部而致病。好发部位依次为回盲部、升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠和直肠。其中侵犯回盲部占80%～90%，其原因可能是肠内容物在通过回盲瓣之前，由于生理性潴留作用，停留时间较长，使结核菌与该处肠粘膜接触的时间较长，以及该部位淋巴组织丰富，容易使结核菌生长所致。2.血源性肠外结核病变经血行播散侵犯肠道。如粟粒性肺结核通过血行播散至肠道，肠结核常是全身感染的一部分。3.直接蔓延邻近器官有结核病，如盆腔结核或腹膜结核，可以直接蔓延至肠道。
中医病因：本病的病因有感受外邪，饮食所伤，七情不和，脏腑虚弱等，但关键在于脾胃功能障碍。
1.感受外邪外邪引起的泄泻，以寒、湿、热为常见，尤以湿邪为多。由于脾喜燥恶湿，外来湿邪最易困阻脾阳，脾失健运，水食相杂而下，发生泄泻。正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也”。
2.饮食所伤饮食不节，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻。《景岳全书·泄泻》篇说：“饮食不节，起居不时，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣”。
3.情志失调平时脾胃素虚，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，运化失常，而成泄泻。正如《景岳全书·泄泻》篇说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。
4.脾胃虚弱脾主运化，胃主受纳，若因饮食不节，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚衰，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。
5.肾阳虚衰久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。《景岳全书·泄泻》篇指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰;阴气极盛之时，则令人洞泄不止也”。
发病机理：
本病一般由人型结核杆菌引起。如饮用未经彻底灭菌的牛奶或乳制品，则可感染牛型结核杆菌而致病，但在中国少见。开放性肺结核患者常吞入含有结核杆菌的痰液，或与开放性肺结核患者经常共餐而忽视食具的消毒隔离，不断摄入结核杆菌而致病。结核杆菌具有脂质外膜，可不被胃酸杀灭，进入肠道后特别易侵犯回盲部，因为：①肠内容物在回盲部已成均匀食糜，内含结核杆菌可与肠粘膜充分接触。②基于回盲部的生理性储留作用，加之结肠近段的反蠕动，使肠内容物在该处逗留较久，结核杆菌与回、盲肠粘膜接触时间亦较长，增加了该处的感染机会。③回盲部有丰富的淋巴组织，易受结核杆菌侵犯。此外，结核杆菌可由血行播散引起肠结核，如粟粒性结核常伴肠结核，或由血行播散到达肝脏，再经胆汁进入肠道而发生肠结核。也可由腹内结核病灶如结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等直接蔓延引起。结核病的发生是人体和结核杆菌相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，机体免疫异常及肠功能素乱等引起局部抵抗力削弱时，才发生肠结核。回盲部肠结核，约占肠道结核的60%一80%。其他依次见于升结肠、回肠、空肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠等处。阑尾结核或回盲部结核累及阑尾者并不少见。偶见于直肠，多发生于病变严重而广泛时，罕见于胃。
中医病机：
本病的主要病变在于脾胃与大小肠，脾虚湿胜是导致本证发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，所谓：“湿胜则濡泄”。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。正如：“泄泻之本，无不由于脾胃”。肝肾所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上发生。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛是互相影响，互为因果。
病理：
依据大体标本形态学表现分为溃疡型、增殖型和混合型三种。以上形态学的改变，取决于病人机体免疫力和结核菌侵入的数量和毒力。机体免疫力高、菌量少又致病力低，则表现为增殖型，反之则为溃疡型。1.溃疡型当结核菌到达肠粘膜层以后，巨噬细胞将病原菌带至粘膜下层，侵犯肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，形成特异性结核小结节。由于病变组织发生闭塞性动脉内膜炎，局部供血减少，使结节中心发生干酪性坏死，肠粘膜表面亦坏死脱落形成小溃疡，逐渐融合增大，深浅不一，深者可达肌层或浆膜层，并可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。由于肠结核性溃疡形成缓慢，常与周围组织粘连，因此很少发生急性肠穿孔。组织严重破坏后，引起纤维组织增生与疤痕组织形成，从而引起不同程度的肠腔狭窄。但引起肠梗阻者较少见。2.增殖型粘膜层常有小溃疡，粘膜下层及浆膜层有大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠腔增厚与变硬，肠腔狭窄而导致肠梗阻。3.混合型肠粘膜不仅有溃疡，也有结核性肉芽肿及疤痕形成，故增殖性狭窄和疤痕性环形狭窄同时存在。
检查
1.血液检查
溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率（血沉）多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。
2.粪便检查
溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性才有意义。
3.结核菌素（PPD）试验
皮试阴性或血PPD抗体阳性有助于诊断，但阴性不能排除该病。
4.X线检查
X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。在并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
5.CT检查
可见肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚。该检查敏感性不如肠道X线造影。
6.结肠镜检查
结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。
7.抗结核抗体测定及混合淋巴细胞培养+干扰素测定（T-Spot）。T-spot检测具有较高的敏感性及特异性。
鉴别
中医诊断：
辨证分型:(1)湿热内蕴：证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证候分析：湿热之邪,伤及肠胃，传化失常，而发生泄泻。暴注下迫，皆属于热，肠中有热，故泻下急迫。湿热互结，则泻而不爽。湿热下注，故肛门灼热，粪色黄褐而臭，小便短黄。烦热口渴，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，均为湿热内蕴之征。(2)肝气乘脾：证候：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。舌淡红，脉弦。证候分析：七情所伤，情绪紧张之时，气机不利，肝失条达，横逆犯脾，失其健运，故腹痛泄泻。肝失疏泄，故胸闷胁胀。嗳气食少，舌淡红，脉弦，是为肝旺脾虚之象。(3)脾胃虚弱：证候：大便时溏时泻，水谷不化，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。证候分析：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏泻。脾阳不振，运化失常，则饮食减少，肤腹胀闷不舒。久泻不止，脾胃虚弱，气血来源不足，故面色萎黄，肢倦乏力。舌淡苔白，脉细弱，乃脾胃虚弱之象。(4)肾阳虚衰：证候：黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。证候分析：泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故腹部作痛，肠鸣即泻，又称为“五更泻”。泻后则腑气通利，故泻后则安。形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，为脾肾阳气不足之征。(5)气滞血瘀：证候：腹痛泄泻，痛处不移，腹痛或压痛，且可触及包块，舌质青紫，脉弦或涩。证候分析：气行则血行，气滞则血瘀，且日久入络而致血瘀，故见腹痛固定不移、压痛，并可触及包块。舌紫、脉涩，均为血瘀之象。
西医治疗：
肠结核诊断标准:
1.可有肺结核或其他部位结核病史，或有与结核病患者接触史。
2.发病缓慢，有腹痛、腹泻、腹泻与便秘交替、发热、盗汗、乏力、消瘦等;可有右下腹为主的压痛，部分病人可触及包块或有不完全肠梗阻等表现。
3.大便浓缩可找到结核杆菌，动物接种阳性，血沉加快，OT试验强阳性。
4.内镜检查：病变局部充血、水肿，可有溃疡、增生组织或狭窄。活检可确诊。
5.X线钡剂或气钡灌肠检查：溃疡型肠结核可见病变肠段激惹、“跳跃征”、粘膜皱襞粗乱、肠壁轮廓不清;增生型肠结核可见肠段收缩、变形、钡剂充盈缺损，粘膜皱襞紊乱、肠壁僵硬、狭窄、结肠袋消失等。结合临床可作诊断参考。
6.正规抗结核治疗有明显疗效。
西医诊断依据：只要符合以下任何1条，都可确诊为肠结核。
1.肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿。
2.病变组织的病理切片找到结核菌。
3.从病变处取材培养结核菌结果阳性。
4.从病变处取材做动物接种有结核改变。
西医鉴别诊断：
1.Crohn病本病与肠结核的临床表现和病理都十分相似，但以下几点有助鉴别：(1)肠结核常伴随其他器官结核，妇女常有闭经;(2)肠结核并发肠瘘、出血、肠壁或器官脓肿的机会比Crohn病少;(3)X线检查结核造成的肠道缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核;(4)结肠镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵形，裂隙状溃疡和铺路石征多见于Crohn病;(5)组织学：肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死或结核菌，而Crohnb病则否;(6)抗结核治疗肠结核有效，而Crohn病效差;(7)肠结核手术切除病变后的复发率比Crohn病低。
2.结肠癌发病年龄多在40岁以上，无肠外结核。病程呈进行性发展，腹块表面呈结节感，质地坚硬，常有压痛，X线检查病变范围局限，肠梗阻更常见，结肠镜检查并活检是明确诊断的关键。
3.其他肠结核还应与下列疾病鉴别：阿米巴肠病、肠血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、肠恶性淋巴瘤、非典型分枝杆菌病、性病性淋巴肉芽肿等。
并发症
1.肠梗阻：是本病最常见的并发症，主要发生在增生型肠结核，溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉，束缚和压迫，或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩，可使肠腔狭窄引起梗阻，梗阻多系慢性进行性，常为部分患者，程度轻重不等，迁延时间较长，可严重地影响患者营养状况，少数可发展到完全性肠梗阻。
2.肠穿孔：发生率次于肠梗阻，居第2位，主要为亚急性或慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，溃破后形成肠瘘，急性穿孔较少见，常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲，或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻，溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连，溃疡一般不穿破进入游离腹腔，但在病情发展快，机体反应差时，溃疡可向深部穿透，引起急性穿孔。
3.其他：有腹膜炎，肠粘连，肠套叠和收缩性憩室等。
治疗
西医治疗：
1.休息与营养:结核病的休息和营养是十分重要的，不可忽视。有结核毒性症状者应卧床休息。消瘦，营养不良和因胃肠道症状影响进食者可予完全肠外营养，适当补充维生素A、D和钙剂。
2.抗结核治疗:用药量要充足，疗程相对较长，开始阶段可用3种药物联合治疗;常用异烟肼300mg/日，利福平450～600mg/日，链霉素肌注0.75g/日，或用乙氨丁醇750mg/日，近年有人主张用吡嗪酰胺。
3.对症治疗:并发不完全肠梗阻者须进行胃肠减压和静脉补液;如有失水、电解质与酸碱平衡失常者，常须静脉输注葡萄糖、生理盐水等晶体溶液以纠正。
4.手术治疗:发生严重并发症如完全性肠梗阻、急性穿孔、大出血、肠瘘形成等，应考虑手术治疗。
中医治疗：
1.辨证治疗(1)湿热内蕴：治法：清化湿热。方药：葛根芩连汤加味。方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿;葛根解肌清热、升清止泻。可加银花助其清热之力，茯苓、木通、车前子增强利湿之效，使湿热分消，则泄泻自止。若湿偏重，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，可加苍术、佩兰、厚朴燥湿宽中。(2)肝气乘脾：治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方为主方。方中白术健脾补虚，白芍养血柔肝，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。(3)脾胃虚弱：治法：健脾益气。方药：参苓白术散为主方。本方用四君子汤以补气健脾为主，加入和胃理气渗湿之品，标本兼顾。若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止，中气下陷，而致脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻。(4)肾阳虚衰：治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神丸加味。方中以补骨脂补肾阳，吴萸、肉豆蔻温中散寒，五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。(5)气滞血瘀：治法：理气活血。方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍养营理气活血：延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂理气逐瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香温经止痛。可加五味子、白木等涩肠燥湿止泻。2.简易方治疗银花90g，当归60g，地榆30g，麦冬30g，生甘草10g，苡米15g，黄芩10g。水煎服，每日2次。
针灸治疗：1.针灸以补益脾胃与温补肾阳为主。取脾俞、章门、中脘、天枢、足三里、命门、关元等穴。针用补法，可灸。
2.拔火罐选天枢、关元、足三里、上巨虚、下巨虚、大肠俞、小肠俞等穴。适用于慢性虚寒性泄泻。
3.耳针取大肠、小肠、肺、脾、下脚端等穴。可针刺，也可贴敷
中西医结合治疗：
抗结核治疗对于肠结核的治疗是非常重要和必不可少的，须全程足量。中药辨证论治方药在减轻症状、增强体质方面有很好的效果，不可忽视。二者有机的结合起来，才是最佳方案。当发生严重并发症时，应及时手术治疗。
疗效评定标准：
抗结核治疗对于肠结核的治疗是非常重要和必不可少的，须全程足量。中药辨证论治方药在减轻症状、增强体质方面有很好的效果，不可忽视。二者有机的结合起来，才是最佳方案。当发生严重并发症时，应及时手术治疗。
预后：
预防
做好预防工作是防治结核病的根本办法。并着重对肠外结核的发现，特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌的痰而造成肠感染。必须强调有关结核病的卫生宣传教育。要教育患者不要吞咽痰液，应保持排便通畅。要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。接种卡介苗可增
1．养成良好的卫生习惯，锻炼身体，增强体质，减少结核菌的感染机会。儿童应及时接种卡介苗。
2．早期发现并彻底治疗肠外结核，防止肠结核的发生。强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。
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