介绍
枸橼酸杆菌肺炎是由枸橼酸杆菌感染所致。枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属，它包括3种，即异型枸橼酸杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌和无丙二酸枸橼酸杆菌。是医院常见的获得性感染，临床表现与一般急性细菌性肺炎相似。主要症状为畏寒、发热、咳嗽、咳黄痰或白黏痰、胸痛，呼吸困难。部分病人可有腹痛、腹泻等消化道症状。且该菌对多种抗生素耐药，治疗较困难，预后差。
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症状
1.症状枸橼酸杆菌肺炎多为医院获得性肺炎，据报道75%的病人有原发病，特别多见于血液系统恶性肿瘤。社会获得性(院外)肺炎较少见。对于无原发肺部感染疾病的原发性枸橼酸杆菌肺炎者，临床表现与一般急性细菌性肺炎相似。主要症状为畏寒、发热、咳嗽、咳黄痰或白黏痰、胸痛，呼吸困难。部分病人可有腹痛、腹泻等消化道症状。由于枸橼酸杆菌肺炎可为菌血症或败血症性肺炎，这时全身中毒症状较明显。但对于原有慢性阻塞性肺病等继发的枸橼酸杆菌肺炎，症状可不典型，可因原发病的存在而掩盖了肺炎的症状。病人可表现为高热，咳黄痰增多，呼吸衰竭、心衰，或原发病情加剧。有的病人病情危重反应差，可无肺炎表现直到死后尸解才被确诊。
2.体征枸橼酸杆菌肺炎可有呼吸音增粗，一侧或双侧下肺湿性?音。当出现肺叶、段实变时可于相应肺叶、段出现语颤增强，叩浊，闻及支气管呼吸音或湿性?音。如有胸腔积液，可有积液侧语颤及呼吸音均减弱。此外部分病人可有呼吸急促，发绀，血压下降、黄疸等。
病因
1.形态和染色
枸橼酸杆菌为有动力，无芽胞，革兰染色阴性的需氧或兼性厌氧杆菌。
2.培养与生化反应
枸橼酸杆菌在simmons枸橼酸盐培养基中生长。可在含有KCN(氰化钾)的培养基内生长。在jordoni酒石酸盐培养基中生长产酸。弗劳地枸橼酸杆菌可产生硫化氢。枸橼酸杆菌能发酵葡萄糖、甘露醇，通常产气。此外，还可发酵山梨醇、阿拉伯糖、鼠李糖、麦芽糖、木糖、蕈糖、纤维二糖及甘油。还原硝酸盐。不发酵戊五醇及肌醇。对乳糖、蔗糖及水杨酸的发酵能力各菌株间不一致。不能使赖氨酸和苯丙氨酸脱氨基。无DNA酶。不液化明胶。多数菌株能缓慢产生尿素酶。吲哚反应阴性。MR(甲基红)反应阳性。V-P反应阴性。硝基半乳糖苷半乳糖酶(ONPG)试验为阳性反应。
3.抗原与分离
枸橼酸杆菌的特征与沙门菌有相似之处，其中有的细菌具有Vi抗原，而被称为巴勒卢普沙门菌。此群菌株的主要成员曾一度被称为贝萨斯达-巴勒卢普沙门菌。而作为埃希菌属的一个菌种(弗劳地埃希菌)。通过对贝萨斯达-巴勒卢普菌群进行研究。建立了32个“O”群和75种“H”抗原。后来Sedlak及Slajsova又发现了10个新的“O”群，其中有些是原来划分为埃希菌的菌株。目前大约有40个以上的“O”群。本群菌株的“O”抗原与沙门菌属及埃希菌属中的一些“O”群有交叉抗原性。
检查
1.常规检查
(1)血常规：外周血白细胞及中性粒细胞可增高，但严重病人可降低。
(2)常规痰液涂片革兰染色：可发现大量革兰阴性杆菌。
(3)动脉血气分析：严重病人PaO2可下降，部分病人可伴PaCO2升高。并可有不同程度的酸碱失衡。
(4)血生化检查：部分病人可有尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素升高等。
2.病原学检查
(1)血培养：枸橼酸杆菌肺炎在有菌血症时多有血培养阳性。一般血源性枸橼酸杆菌肺炎的血培养阳性率较高。有时血培养阴性而骨髓培养阳性。
(2)痰培养：此法简单、方便、病人易接受。但易受上呼吸道寄殖菌的污染而影响结果的准确性。因此要求选择病人用3%过氧化氢清洁漱口后由肺深部咳出的痰，并进行痰液清洗和匀化定量检查后培养，可大大提高阳性率和诊断的准确性。
(3)直接采集下呼吸道分泌物培养：避免了上呼吸道细菌污染，较准确，但有一定创伤性。临床上可根据各种方法的优缺点、医院条件及医生的技术水平选用。以提高病原体的诊断率。特别是对于医院获得性枸橼酸杆菌肺炎者，应争取采用下列方法送检下呼吸道分泌物培养。
①经环甲膜穿刺插入细塑料导管抽吸下呼吸道分泌。优点是不经口、鼻、咽腔，减少了污染。但有一定创伤，穿刺不慎可能出现皮下气肿、出血等。
②在X线胸透定位下，经胸壁穿刺抽吸病灶部位的肺组织及分泌物。优点是完全避免了上呼吸道分泌物的污染。缺点是创伤大，气胸出血等并发症可高达20%，但细菌检出率达84%。
③经纤维支气管镜采取下呼吸道分泌物：A.经纤维支气管镜直接抽吸分泌物培养;B.经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗液定量培养，敏感性和特异性分别是90%和97%，在已接受抗生素治疗者的敏感性和特异性分别是78%和96%;C.经纤维支气管镜导管支气管肺泡灌洗培养;D.纤维支气管镜有塞双套管标本刷检采样培养。可防止标本受污染;E.在X线胸透定位下，经纤维支气管镜肺活检。可用于诊断及鉴别诊断，但有创伤性。
(4)其他体液培养：如胸腔积液、脑脊液、尿液等培养。
经上述方法检查，可得到枸橼酸杆菌的阳性结果。为指导治疗，应同时加做药敏试验。此外，有些继发性枸橼酸杆菌肺炎，除培养出枸橼酸杆菌外，还有其他革兰阴性或阳性菌生长。
X线表现：枸橼酸杆菌肺炎的胸片主要表现为支气管肺炎，可为局灶性浸湿阴影或弥漫性双侧下肺浸润阴影，肺小脓肿。胸腔积液及脓胸较少见。
鉴别
1.沙门菌肺炎弗劳地枸橼酸杆菌菌血症的表现可类似伤寒的临床表现，沙门菌也可引起肺炎。两者均可有肥达氏反应阳性。因此，临床上应注意两者区别。沙门菌引起的肺炎表现非常不典型。与枸橼酸杆菌肺炎相似，如可有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、双肺可闻及湿性?音，胸片示肺叶、段性肺炎或伴有肺脓肿形成。临床上常难以鉴别。但痰、胸水、血或大小便可培养出沙门菌，肥达反应“O”在4倍以上等可与枸橼酸杆菌肺炎鉴别。
2.其他革兰阴性杆菌肺炎枸橼酸杆菌肺炎与克雷白杆菌肺炎，铜绿假单胞菌肺炎，变形杆菌肺炎，沙雷菌肺炎及摩根摩根菌肺炎的表现均相似。特别是在医院获得性感染中，克雷白杆菌肺炎的典型表现如红砖样痰，铜绿假单胞菌肺炎的黄绿痰均缺乏，因此，鉴别主要依据血、痰、胸水及下呼吸道分泌物细菌学检查。有时它们之间常存在混合感染，特别是继发性枸橼酸杆菌肺炎者，应引起注意。
并发症
严重的枸橼酸杆菌肺炎可因菌血症或败血症而引起下列并发症：感染性休克、呼吸衰竭、急性心肌炎、心内膜炎、中毒性肝炎、急性肾衰、肺脓肿、脓胸、全身多发性脓肿、DIC等。这时可有相应受损脏器的症状和体征。同时病情恶化，病死率明显增加，预后差。
治疗
治疗原则是选用敏感的抗生素杀灭病原体，加强支气管分泌物的引流，改善肺气体交换，加强原发病及营养支持治疗，防治并发症。
1.抗生素治疗
早期选用敏感抗生素是治疗的关键。曾对枸橼酸杆菌有效的抗生素如庆大霉素，卡那霉素，氯霉素，氨苄西林(氨苄青霉素)，羧苄西林(羧苄青霉素)，头孢噻吩，吡哌酸及磺胺药物，现在已发现有耐药现象。近几年来，耐药菌逐年增多，且为多重耐药。特别是医院内获得性感染者耐药现象更常见。枸橼酸杆菌能产生可诱生的β-内酰胺酶，这种诱导型酶系由染色体上一组Amp基因介导的，且在50%枸橼酸杆菌中发现能转移耐药现象(R+因子)因而产生广泛的耐药率。不仅对第一代头孢菌素耐药，而且对第叁代头孢菌素也有耐药现象。如对头孢曲松(头孢叁嗪)、头孢哌酮和头孢他啶(头孢噻甲羧肟)的耐药率分别为36%，41%和37%。但现认为第叁代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物，对枸橼酸杆菌仍有较强的抗菌活性。临床研究发现不同的枸橼酸杆菌种、株对抗生素的敏感性差异大。因此，抗生素应用应以药敏为依据，选用第叁代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前，经验性治疗可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)联合一种第叁代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。
在应用抗生素时应注意下列几点：
(1)用抗生素前送血、痰等作细菌培养及药敏试验，并询问过去有无应用抗生素，种类、剂量、用药方法及疗效，以便考虑有无耐药菌株。
(2)应定期查细菌及药敏，据药敏结果及疗效反应调整抗生素，对尚无药敏结果者可用阿米卡星联用一种第叁代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。
(3)应遵循早期、足量、静脉用药及足够疗程的原则，对危重病人宜二联联合用药，对伴有菌血症的枸橼酸杆菌肺炎宜用4～6周。但要注意肝肾功能。
(4)对伴有中性粒细胞减少的病人，宜用哌拉西林/叁唑巴坦合并阿米卡星(丁胺卡那霉素)，或拉氧头孢(羟羧氧酰胺菌素)或用亚胺培南(伊米匹能)治疗。
2.促进排痰纠正缺氧
保护心、肾、肝及脑功能对于枸橼酸杆菌肺炎应鼓励病人咳嗽、排痰，对痰黏稠者可在补充水分同时雾化吸入排痰，应用支气管扩张药，祛痰药，以保持呼吸道通畅。吸氧纠正低氧血症，防治心、肾、肝及脑功能衰竭的发生。
3.加强原发病、并发症及营养支持治疗
枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症要有积极治疗，并补充足够营养，对严重病人可适当给输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)，对粒细胞减少者可补给人血白细胞。并加强护理，防止交叉感染。
预防
本病治疗较困难，因此预防非常重要。应提高机体抵抗力，防止发生枸橼酸杆菌肺炎。要积极治疗原发病；正确掌握抗生素、糖皮质激素使用指征；保持病房内空气新鲜洁净，特别是对于重症监护室、新生儿室、老年病房及其他易感者所住病房。如肿瘤化疗放疗病人，肾移植病人等，要定期用紫外线照射，地板湿擦消毒剂；各种诊断及治疗操作，特别是呼吸治疗仪器应严格无菌消毒制度；及时治疗病人加强护理，防止交叉感染。
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