介绍
阿米巴肝脓肿(amebicliverabsces)是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症。以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位，该处原虫可随肠系膜上静脉回到肝右叶，加以肝右叶比左叶大，回血也多，因此，临床上看到的病人，脓肿90%多在右叶，而且多在顶部。
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症状
本病的发展过程一般比较缓慢，急性阿米巴肝炎期较短暂，如不及时治疗，继之为较长时期的慢性期。其发病可在肠阿米巴发病数周至数年后，甚至可长达30年后才出现阿米巴性肝脓肿的报道。过去病史中约有60%以上的病人有脓血便等痢疾病可查。
1.急性肝炎期在肠阿米巴过程中，可出现肝区疼痛、肝脏肿大、压痛明显，体温升高(体温持续在38～39℃)、脉速和大量出汗等症状，此时如能及时正确治疗，炎症可得到控制，避免脓肿形成。
2.肝脓肿期临床表现取决于脓肿的大小、部位、病程长短及有无并发症等，但大多数病人起病较缓慢，病程较长，此期间主要表现为发热、肝区疼痛、肝脏肿大等。
(1)发热：大多数起病缓慢，持续发热，体温在38～39℃，常以弛张热或间歇热居多;慢性肝脓肿体温可正常或仅为低热;如继发细菌感染或其他并发症时，体温可高达40℃以上，常伴有畏寒或寒战;体温大多上午低，午后上升，病人多有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等症状;体重减轻、虚弱乏力、消瘦、精神不振、贫血等亦常见。
(2)肝区疼痛：肝区持续性疼痛，偶有刺痛或剧烈疼痛，疼痛可随深呼吸、咳嗽或体位变动而加剧。如脓肿位于右膈顶部，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等处;也可因压迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而导致右下肺炎、胸膜炎，此时除发热和疼痛外，病人有气急、咳嗽及肺底湿?音等。
(3)局部水肿和压痛：较大的脓肿可出现右下胸、上腹部膨隆，肋间饱满，局部皮肤水肿发亮，肋间隙可增宽，局部压痛或肝区叩击痛明显，右上腹部可有压痛及肌紧张，有时可扪及肿大的肝脏或肿块。
(4)肝肿大：肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛。肿大的肝脏在右肋缘下扪及，肝脏下缘钝圆有充实感，质中，触痛明显，且多伴腹肌紧张。有些病人可出现右侧胸腔积液。
(5)慢性病例：慢性期病例可延迟数月甚至1～2年。病人呈消瘦、贫血、营养不良性水肿甚至胸腹水;上腹可扪及肿大坚硬的包块，易误诊为肝癌。如不伴继发细菌感染、发热多不明显。
凡成年男子患有持续或间歇的发热，食欲不佳，体质虚弱，并有肝脏肿大，且具触痛者，应即疑有肝脓肿之可能，如上述现象发生在阿米巴痢疾之急性时期，或患者过去有痢疾史者，阿米巴性肝脓肿之诊断即可初步成立。当然，过去未能回忆有痢疾史者并不能否定诊断。阿米巴肝脓肿临床表现复杂，误诊率较高，为了明确诊断，需结合症状、体征以及各项检查指标综合分析。
病因
阿米巴分迪斯帕内阿米巴和溶组织内阿米巴两种病株，其中溶组织内阿米巴具有致病性，是引起阿米巴肝脓肿的病原体。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期。滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体，在某种因素影响下，可使其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为大滋养体，称为组织型滋养体，是阿米巴肝脓肿的致病形态。
检查
【实验室检查】
1.血象检查白细胞总数在早期多数增加[(13～16)×109/L]，至后期常降至正常以下，中性粒细胞在80%左右，有继发感染时更高。血红蛋白降低，血沉可增快。
2.粪便及十二指肠液检查少数患者粪便中可找到溶组织内阿米巴。十二指肠引流液丙管胆汁液中有时也能找到滋养体。
3.肝功能检查ALT及其他项目多数正常范围，但血清胆碱酯酶活力降低较为突出。
4.血清学检查应用阿米巴纯培养抗原作血清学反应，其特异性甚高，如间接血凝试验、间接荧光抗体试验及ELISA试验等阳性率可达95%～100%。因而对阿米巴肝脓肿有较大的辅助诊断价值，阴性者基本可以排除本病。
5.基因检测用溶组织内阿米巴分子量为30×103蛋白编码基因引物，以PCR法可从脓液中检测到其基因片段，敏感性和特异性均为100%。
【其他检查】
1.超声检查B型超声显像的诊断正确率可达90%以上，显示肝区液性暗区，同时能了解脓肿的大小、范围、数目，有助于引导穿刺定性诊断与治疗。
2.X线检查右膈肌抬高、运动受限、局部隆起;有时可见胸膜反应或积液，右下肺炎或盘状肺不张等;偶可见平片上显示脓腔内有气液面;肝区不规则透光液气影，则具有特殊征性诊断意义，注入造影剂可显示脓腔大小。
3.CT肝脓肿区域呈不均或均匀低密度区，造影剂强化后脓肿周围呈环形密度增高带影，脓腔内可有气液面。囊肿的密度与脓肿相似，但边缘光滑，周边无充血带;肝肿瘤的CT值为35～50Hu，明显高于肝脓肿。
4.放射性核素扫描可见肝内有占位性病变，即放射性缺损区，但直径小于2cm的脓肿或多发性小脓肿易被漏诊或误诊为转移瘤或囊肿，因此仅对定位诊断有帮助。
5.诊断性肝穿刺可抽得巧克力样咖啡色无臭、黏稠的脓液，离心沉淀物内可能找到阿米巴滋养体，但因阿米巴多存在于脓腔壁上，阳性率较低，若将脓液按每毫升加入链激酶10单位，在37℃条件下，孵育30min后检查，可提高阳性率。
鉴别
1.原发性肝癌一般无明显发热、肝大迅速，质硬而表面不平，甲胎蛋白阳性。B型超声波、CT扫描、肝动脉造影、磁共振检查及肝穿刺活组织检查均有诊断价值。
2.细菌性肝脓肿。
3.膈下脓肿常发生于腹腔化脓性感染，如溃疡病穿孔，阑尾炎穿孔或腹部手术之后。本病特征是全身症状明显，但腹部体征轻;X线检查横膈普遍抬高和活动受限，但无局限性隆起，可见膈下有气液面;B超提示膈下液性暗区而肝内则无液性区;核素肝扫描不显示肝内有缺损区;MRI检查时，在冠状切面上能显示位于膈与肝间隙内有液性区，而肝内正常。
4.局限性脓胸不同点是本病曾有肺感染或胸腔损伤之病史，语音或触觉性震颤减低或消失，患部叩诊呈实音。肝不增大，但可能稍向下移位亦无触痛。胸部X线检查可见膈肌未升高。胸腔穿刺可抽出脓液，并可查到病菌。
5.胰腺脓肿本病早期为急性胰腺炎病象，脓毒症状之外可有胰腺功能不良，如糖尿、粪便有未分解的脂肪和未消化的肌纤维。肝如增大亦甚轻，无触痛。胰腺脓肿时膨胀的胃在病变部前面。肝扫描无异常所见。如有条件CT可帮助定位。
6.肝棘球蚴病本病合并感染可误诊为细菌性肝脓肿，应详细问病史如畜牧地区或畜牧业。病人先有腹部肿块而后出现脓毒症状，X线摄片或可见钙化囊壁。包虫皮内试验阳性。
7.血吸虫病在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现，但后者肝痛较轻，脾肿大较显著，血象中嗜酸粒细胞显著增加，大例孵化、乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。
8.胆囊炎起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝肿大不显著，胆囊区压痛明显，可作胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。
并发症
阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时寒战、高热较明显，毒血症加重，血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多。脓液呈黄绿色，或有臭味，镜检有大量脓细胞，但细菌培养阳性率不高。阿米巴肝脓肿蝗向周围器官穿破，如穿过膈肌形成脓胸或肺脓肿，穿破至支气管造成胸膜-肺-支气管瘘，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大肠、下腔静脉、总胆管、右侧肾盂等处，造成各脏器的阿米巴病。除穿破至胃肠道或形成肝-支气管瘘外，预后大多恶劣。
治疗
1.内科治疗
(1)抗阿米巴治疗选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治。目前大多首选甲硝唑，治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等临床情况明显改善，体温于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月左右。
(2)肝穿刺引流早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7天、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行。穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间，或右中腋线上第九或十肋间或肝区隆起、压痛最明显处，最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而寂静，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液量在200ml以上者常需在3～5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速康复。近年出现的介入性治疗，经导针引导作持续闭合引流，可免去反复穿刺、继发性感染之缺点，有条件者采用。
(3)抗生素治疗有混合感染时，视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。
2.外科治疗
肝脓肿需手术引流者一般8cm)，穿刺易伤及邻近器官者;③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿中有继发细菌感染，药物治疗不能控制者;⑤多发性脓肿，使穿刺引流困难或失败者;⑥左叶肝脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也应考虑手术。
肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为临床治愈，肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续至1年。少数病灶较大者可残留肝囊肿。血沉也可作为参考指标。
预防
1、由原发病者，如阿米巴结肠炎，应及时治疗原发病，避免出现阿米巴肝脓肿。
2、提高个人免疫力，加强体育锻炼及营养。
3、注意饮食卫生该病主要通过阿米巴原虫污染水、食物、蔬菜等进入人体肠道，继而侵犯肝脏引起脓肿，因此，预防本病的关键是注意饮食卫生，防止病从口入。加强粪便和饮水的管理，培养个人良好的卫生习惯。
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