介绍
结核性脑膜炎(TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
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症状
多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：
1.结核中毒症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2.脑膜刺激症状和颅内压增高
早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3.脑实质损害
如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
4.脑神经损害
颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。
5.老年人TBM的特点
头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
病因
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例(94%);合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位);合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。
检查
1、血常规
2、X线摄片检查胸片特别重要，可发现肺结核病灶。
3、CT、MRI检查脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.5～5cm，单发或多发，多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。
脑MR采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。
鉴别
1.化脓性脑膜炎婴幼儿结脑起病急者每易误诊为化脓性脑膜炎;反之，化脓性脑膜炎经过不规则抗生素治疗而脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑。2岁以下小儿约有15%在住院前被误诊为化脓性脑膜炎。其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高;其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。
鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L(1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细菌学检查。第1次脑脊液涂片及培养至关重要。
2.病毒性中枢神经系统感染主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。
(1)流行性乙型脑炎：流行于夏秋季，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜睡，3～4天后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。
(2)腮腺炎脑膜脑炎：可在冬春季流行，亦可散发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结核菌素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。
(3)脊髓灰质炎：在夏秋季流行，起病较急，有典型的双峰热型，多无意识障碍，受累肢体腱反射消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同。
(4)肠道病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹及肌肉痛，病程较短。
(5)淋巴细胞性脉络丛脑膜炎：多在冬春季节发生，常见有感冒症状，在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状，其特点为起病较急，病程较短，一般在7～10天可恢复，预后良好，脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数，可达95%以上。糖正常，蛋白轻度增高。
3.新型隐球菌脑膜脑炎其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑，但病程更长，可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见，故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子，沙保培养基上可有新型隐球菌生长。此外，用乳胶凝集或补体结合试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原可辅助诊断。
4.脑脓肿脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史，有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外，往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时，细胞数可从正常到数百，多数为淋巴细胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、脑CT及脑血管造影等检查。
5.脑肿瘤脑肿瘤可误诊为结脑。
(1)常见误诊原因：①小儿脑瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4脑室及小脑，由于小脑幕下颅腔较小，易有颅压高现象。但在小婴儿由于颅缝易于裂开，使颅压高症状表现不明显，直到晚期颅压高明显时才出现症状，病程看来似甚短暂，与一般较大儿童病史较长不同;②小儿脑瘤多位于中线上，常缺乏定位症状;③小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状;④婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征、脑神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。
(2)脑瘤与结脑鉴别要点：
①较少发热。
②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷较少见。
④颅压高症状与脑征不相平行。
⑤脑脊液改变甚少或轻微。
⑥结核菌素试验阴性，肺部正常。
⑦为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。
(3)结脑尚须与各种传染病后脑炎、脑囊虫病及脑血管畸型等相鉴别。
并发症
1.全身结核表现。
2.脑部病变导致的全脑或局灶体征：肢体运动、感觉障碍;继发性癫痫;意识障碍;脑干的各种综合征。
3.脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。
治疗
1.一般疗法必须严格执行下列各项措施：
(1)切断与开放性结核病人的接触。
(2)严格卧床休息，营养必须丰富。
(3)细心护理：改变患儿体位，细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤，预防皮肤褥疮;耐心喂养，保证入量;昏迷患儿应用鼻饲法。
(4)最好能住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。
2.抗结核药物疗法治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。
目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。
一线抗结核药物三联或四联疗法：
(1)异烟肼利福平吡嗪酰胺。
(2)异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素治疗。
SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超过每天750mg。1～2个月后根据病情改为隔天1次，1～2个月;链霉素可导致听力及前庭功能损害，一般肌内注射不超过2个月。总疗程3个月左右。
INH：10～20mg/(kg·d)，一次顿服，最大量不超过每天400mg，疗程1～1.5年。异烟肼口服或静脉滴注的同时，为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。
利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超过每天450mg，疗程6～9个月，必要时1年。
吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超过1.5g，疗程3～6个月。
乙硫异烟胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超过500mg，疗程6个月，一般为代替RFP或PZA用。
二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。
鞘内注射抗结核药物问题：自INH广泛应用后，鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量：INH20～50mg/次，可与鞘注激素同时或隔天交替应用。2～4周为1疗程。
3.激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。皮质类固醇激素适用于较严重的患者以控制炎性反应和脑膜粘连。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生，故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。
激素剂量要适中，强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍，故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1～2周，剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮质激素(ACTH)为每天12.5～25U肌内注射。激素于用药4～6周后缓慢减量，根据病情在2～3个月内减完。
在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿，可鞘内注射激素，但对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。
晚期脑积水考虑脑室-腹腔分流等手术。药物治疗一般需时9～12个月，直至CSF检查结果完全正常才能认为临床治愈，此后仍可继续口服异烟肼数月以防复发。对药物治疗反应良好或属轻症患者，疗程时间可减至6个月，对重症或有抗药性的患者，疗程延长至18～24个月。
4.对颅内压增高者应用20%甘露醇静脉快速滴注或速尿静脉推注。脑积水的治疗在小儿结脑抗菌药物治疗中，脑积水的控制常为治疗中首要问题。在病程的1～2周即可从临床上诊断出脑积水，可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。北京儿童医院病理证实的85例结脑合并脑积水中，13%病程短于2周。根据我们400余例侧脑室穿刺及引流的经验认识到及早控制脑积水非常重要。
对脑积水的治疗除常规使用激素外，可采取以下措施：
(1)侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效，或疑有脑疝形成时。持续引流时间1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可达50～200ml。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针，以免损伤脑组织，并经常观察脑脊液压力，防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用，而难于根本解决问题。
(2)高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者，以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。剂量为1～1.5g/(kg·次)，于30min内快速静脉注入，必要时可2～3次/d。此外，亦可应用50%甘油糖浆口服，1～1.5g/(kg·次)，1天可服3～4次，但效果较差。
(3)醋氮酰胺：为碳酸酐酶抑制剂，可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用，从而使脑脊液生成减少，降低颅压。作用较慢。剂量为20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，疗程宜长，可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用，以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时，更为适用。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛，停药后很快恢复，最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭，亦属少见，但要引起注意。
(4)分流手术：如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效，长期应用侧脑室引流只起到对症治疗的作用，而且难以长期坚持，此时在抗结核药物治疗，炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室脑池分流术。我院有3例梗阻性脑积水患儿在手术后，效果尚称满意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活达10余年。
5.中医疗法祖国医学认为本症久病重病后，热邪稽留、真阴耗损引起脾胃气虚，导致肝风内动、惊痫抽搐，治宜培补脾胃，滋阴平肝为主。可用加味四君子汤或六君子汤，有热加葛根、柴胡、黄芩、黄连等;有抽搐时加用镇惊药物如天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、胆星或蝉蜕等。晚期脑膜炎着重补脾滋阴、扶阳救逆，可用六君子汤加附子、肉桂。有脑积水时可用六味地黄丸加减。后遗症可采用针灸疗法。根据瘫痪及不同神经症状采用不同穴位。
6.对症治疗高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静药。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25～50ml)多次输血。有多动者可加用安坦2mg，2～3次/d，有肢体障碍，失语时，说明脑实质有病变，其中大部分为脑血管病变，早期应用血管扩张药物似有一定帮助。
7.随访观察患儿在抗结核药物治疗结束后，必须密切随访观察。复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。因此建议停药后随访观察至少3年，最好5年。凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，可认为治愈，但仍应继续观察，直到停止治疗后5年。
预防
1.必须做好BCG初种及复种工作经验证明，有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。根据临床观察，结脑患儿多为未接种过BCG者，少数患儿虽出生时接种过，但未定期复种。因此新生儿接种BCG及以后的复种工作，实不容忽视。
2.早期发现并积极治疗传染源早期发现成人结核病患者，尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师，做好防痨工作，加强成人结核的管理和治疗。
3.提高小儿机体抵抗力正确的喂养，合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。
4.早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病早期及彻底治愈小儿原发性结核病，可大大减少结脑的发生，应用INH进行化学预防对防止结脑有实际意义。
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