介绍
室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，简称室速，是指发生在希氏束及其分叉以下的快速型心律失常，心电图特点：①QRS波宽大、畸形，T波多半与主波方向相反;②房室分离;③心室夺获或室性融合波;④室性心动过速。报道约占快速心律失常的6%，是一种严重的快速心律失常，可发展为心室颤动，引起心脏性猝死，因室速易发生血流动力学改变，常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑?、晕厥及休克等症状。因此，室性心动过速为儿科急症，需紧急处理。小儿VT从病因、发病机制、临床表现、心电图特点、预后及治疗反应上包括一组不同性质的室性心动过速，是指连续3个或3个以上起源于心室的搏动。儿童室性心动过速的心室率>120次/min(成人为>100次/min)。关于婴幼儿室速时的最低心率界限目前意见尚不统一，建议对于特定人群室性心动过速的心率应高于正常窦性心率的25%以上。
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症状
1.期前收缩型室性心动过速为恶性心律失常，易引起血流动力学改变，早期患者精神差，面色苍白，诉胸闷，心悸，气促，心率快，心律齐，第1心音低钝，若不及时纠正，可发展成心功能不全，肺水肿，休克等，或出现心室颤动，阿-斯综合征等表现，发作前大多有心肌受累的前驱症状。
2.特发性室性心动过速可发生在各年龄组儿童和青少年，报道最小年龄为1岁，上呼吸道感染，运动或精神紧张抑郁等精神因素常为诱发因素，无明显诱因时亦可发生，发作可表现为突发突止，有轻度的心悸，心前区不适等症状，不伴晕厥，休克等;亦可表现为持续性发作，依据时间长短不一可出现心悸，胸闷，头晕，甚至晕厥，休克及心功能衰竭，但总的而言耐受性较好，特发性室性心动过速患者不伴器质性心脏病，其发病原因不明。
3.加速性室性心律在各年龄阶段均可发生，因其室性心率接近窦性，一般均不发生明显血流动力学改变，若伴心脏或全身性疾病时，临床上主要呈现伴随疾病的表现，加速性室性心律可见于正常小儿，常在体检或常规心电图检查时发现，而不伴发作性头晕，晕厥，心悸，气促等表现。
4.尖端扭转型室速可发生于小儿各时期，最常见的症状是反复晕厥和(或)抽搐，常在运动，应激，情绪紧张等时诱发，婴幼儿则为哭闹惊吓等诱发，发作频率不一，有的频繁发作数天，广东医学院附院曾诊断一例，每5～20分钟发作1次，反复2天，有的发作稀疏，几个月甚至几年发作1次，发作持续时间由几秒至几分钟不等，发作间歇患儿神志清醒，精神正常无明显症状，但1天频繁发作者可精神萎靡，发作时突然出现面色苍灰或发绀，后出现四肢抽搐或无力，心率200～300次/min，心律绝对不整，心音强弱不一，甚至不能听清，发作间歇期听诊常为窦性心动过缓，心音弱或正常，部分患儿突发死亡，一般情况下，心脏X线，二维超声和心室造影检查可正常，反复发作者可出现心脏扩大并心功能不全。
5.致心律失常性右心室发育不良(ARVD)ARVD的发病以较大学龄儿童和青少年多见，婴幼儿亦有报道，男多于女，临床表现差别很大，轻者无症状，重者反复发生晕厥，尤其在剧烈运动时多见，甚至猝死，可并发心力衰竭，以右心衰竭为主，体检颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，部分心脏缓慢增大可出现心前区隆起，心室扩大，心律不规则，可闻第3，第4心音，心音低钝，胸骨左缘3～4肋间及心尖区司闻1/6～3/6级收缩期杂音，无舒张期杂音，部分患者仅反复发作晕厥和心律失常，无心力衰竭症状和体征，无症状者在常规体检时可见心脏听诊异常，心电图异常，通常通过对体表心电图的分析即可做出室速的诊断，应用12导联体表心电图记录或12导联24h心电监测有很大帮助，因为24h心电监测的1个或2个监测导联会漏掉室速的一些诊断性特征，室速的明显心电图特征为异常的QRS波和室房分离，室速时QRS波可以很窄(例如新生儿期短至60ms)，亦可见QRS波群宽大畸形，QRS形态一般不具有诊断意义，最具有诊断意义的征象是室房分离，室房分离通常表现为P波频率慢于QRS波频率且与QRS波群无关联，多数情况下，室速发作时存在室房分离，即使在小儿也是如此，但有时难以辨认，室房分离的间接征象是心房夺获融合波，夺获图形是一个早期出现的正常QRS波群与后续的室速QRS波融合所致，其形成是由于房室结脱离不应期而P波激动恰巧到达房室结得以下传至心室，即心室的心房夺获，融合波的QRS形态介于正常与室速之间，部分室速具有稳定的1：1逆向传导而无室房分离和心房夺获的特征，静脉注射腺苷产生室房传导阻滞，这时可以明确诊断室速，如果未发现室房分离，可以通过超声心动图辨认，M超声心动图显示二尖瓣开放非常不规则，不管体表心电图QRS波如何规则，二尖瓣在某些舒张期不能完全开放，根据这一现象可对室速伴室房分离做出诊断。
病因
在小儿中引起室性心动过速的病因很多，可见于心血管系统本身的疾病，亦见于其他各种疾病引起的心脏损害，如药物，中毒，电解质紊乱等，另有一部分原因不明的“正常人”。
检查
应做心肌酶测定、血pH值、血沉、抗“O”、免疫功能等检查。为了明确病因，应常规进行心电图、胸部X线、超声心动图(UCG)和动态心电图检测。窦性心律时的心电图有助于了解有否Q-T间期延长和少见的冠状动脉异常。UCG可发现二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病和心脏肿瘤。动态心电图监测则能够了解室速的发作频度、发作持续时间与室速的心电图图形。某些患儿为明确病因需选择性进行运动试验、血液化验以及电生理检查。
1.心电图有以下共同的改变：(1)室性期前收缩：连续3次以上的室性早搏、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过0.08s，心室率150～250次/min;(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立，呈房室分离，心室率快于心房率;(3)可出现室性融合波及心室夺获：现将小儿VT分为阵发性室性心动过速，特发性室性心动过速及特发性长QT综合征并发尖端扭转形室性心动过速分别叙述。
2.电生理检查电生理检查不是室速患者的必做项目。在施行这项检查之前必须明确检查目的并决定检查的终点。检查目的是诱发临床表现的心律失常，而诱发出非持续性、非临床表现的室速通常没有意义。下面就室性心动过速患儿的特殊性加以叙述。
(1)室速儿童电生理检查指征：①明确室速的诊断，对机制不明的宽ORS波心动过速鉴别诊断。②阐明室速的机制，根据其电生理特性鉴别心动过速的电生理机制是折返、自律性抑或触发活动。③确定室速起源点，指导射频导管消融。④评估植入体内除颤器(ICD)的可行性。⑤药物电生理研究，筛选抗心律失常药物，评价治疗效果。⑥对不明原因的晕厥，电生理检查了解是否存在导致晕厥的心律失常，特别是临床存在导致室速的诱因，如先天性心脏病术后。
(2)刺激方案：①诱发室速：从单一期前刺激S2开始，基础周长取决于窦性周期。如果心动过速不能被诱发，增加期前刺激至S3或直至S4。如果未诱发则改变基础周长重复上述期前刺激。刺激部位常规选择右心室心尖部，如果不能诱发可改变刺激部位到右室流出道。如果室速仍然不能诱发，静脉输注异丙肾上腺素0.1µg/(kg·min)，重复上述步骤。②如果室速被诱发，要立即评价其对血流动力学的影响。如出现血流动力学障碍要立即终止室速;在血流动力学稳定情况下，记录12导联心电图室速图形。室速持续超过30s定义为持续性室速。多数病例有室房分离，V波前无希氏束电位有利于室速的诊断。注意与房室结逆传型房室折返性心动过速、结室折返(Mahaim纤维)或其他异常传导的室上速相鉴别。必要时精细标测可发现室速的最早激动部位。③终止室速：A.自快于室速10～20次/min的频率超速起搏开始，逐渐增加频率。B.单个(S2)或两个(S2S3)室性期前刺激终止。C.如上述两种方法均无效可予以短阵快速刺激(burst)或直流电转复。④了解药物效果常规不进行电生理检查，除非药物治疗失败，可作为电生理检查的指征。试验目的是了解是否药物可终止心动过速和(或)在用药后能否诱发心动过速。⑤与电生理检查结合进行其他有创性检查，如血流动力学评估和右心室造影术。必要时应作食管心电图检查，24h动态心电图、心导管检查、MRI检查等。
鉴别
1.需与一般室速或心室颤动相鉴别一般室速表现为一系列形态几乎固定的宽大QRS波，ST段与T波可以辨认，发生往往不会自行停止;一般室速也可由RonT室早诱发，但室早配对间距较短。
2.需与其他多形性室性心动过速及心室颤动相鉴别下列两点有助于鉴别诊断：①室性心动过速发作之前或刚终止之后的心电图上，如有Q-T间期延长和U波的存在，相对长的联律间期，或典型的诱发顺序(长-短周长)等，则支持TDP;②室性心动过速发生时的临床情况对鉴别诊断有帮助。
并发症
可并发心功能不全、肺水肿、心源性休克、室颤、阿-斯综合征、心脏扩大、抽搐等。心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围回圈衰竭的一种综合征。其病因以急性心肌梗塞最多见，严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致本症。
治疗
对于明确诊断室性心动过速的儿童，一般管理，要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病，同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征，如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。
1.治疗指征
对室速制定明确的治疗指征非常困难。确定是否需要治疗基于室速的病因、机制和类型，存在的症状和发生猝死的可能性，进行综合评价。
2.治疗原则
(1)尽快终止室速的发作。
(2)去除室速的诱因。
(3)积极治疗原发病。
(4)预防室速的发作和心脏性猝死。
3.终止发作
由于室速可使心排血量急剧下降，并随时有发展为室颤的危险，属致命性心律失常，必须立即治疗，迅速终止发作。
4.药物治疗
(1)利多卡因100mg静脉注射;
(2)普鲁卡因酰胺50～100ng静脉注射;
(3)溴苄胺10分钟内静脉注射;
(4)乙胺碘呋酮150mg静脉注射;
(5)心律平70mg静脉注射;
(6)如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定5～10mg静脉注射;
(7)由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗;
(8)如系青壮年无明显原因常以活动或情绪激动为诱可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显，甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过速患者，不宜选用。
5.直流电复律
在室性心动过速发作时，给予直流电复律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。
6.经导管射频消融术
经导管射频消融可成功治疗室性心动过速，是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。
7.体内埋藏式转复除颤器(ICD)治疗
ICD是埋藏在体内可以自动识别室性心动过速和室颤，而用电除颤等方法终止室性心动过速及室颤的装置，对持续性室性心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有良好疗效，可改善患者的预后，尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的患者，ICD治疗的患者获益更大。
预防
积极预防先心病，积极治疗原发病，防治电解质紊乱和酸碱失衡，如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等等引起的心律失常。适当休息，避免剧烈运动。但病情稳定时，注意适当锻炼。增加抗病能力，避免受凉，注意定期复查。
相关疾病
先天性心脏病 风湿性心脏病 预激综合征 低血压 室性早搏 病毒性心肌炎 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 窦性心动过缓 头晕 低钾血症 风湿热 肺水肿 尿毒症 中毒 川崎病 麻醉 电击 休克 晕厥 阿-斯综合征 房室折返性心动过速 特发性室性心动过速 室性期前收缩 双向性室性心动过速 心房颤动 阵发性室性心动过速 致心律失常性右室心肌病 低镁血症
