【一般资料】 患者男性，47岁， 【主诉】 因左下胸痛2个月于1990年5月16日入我院。 【现病史】 患者入院2个月前无明显诱因出现左下胸疼痛，平卧时加重，伴有低热，体温波动在37.2～37.9℃，发热无明显规律，无乏力、盗汗。于外院就诊，X线胸片检查提示左侧胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎遂予利福平0.1g口服3次/d、异烟肼0.15g口服3次/d、乙胺丁醇0.25g口服3次/d、链霉素0.5g肌注1次/d，治疗15d后自觉症状好转，但复查X线胸片示纵隔及肺门淋巴结肿大。为进一步诊断而转入我院。患者既往无结核病史，吸烟史5年，10～20支/d，无其他特殊个人史及家族史。 【入院查体】 体温36.6℃，血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般状态好，皮肤粘膜无红斑、硬结及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无异常发现，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，左下肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿性啰音。心律88次/min，律齐，心脏浊音界不大，各瓣膜区未闻及杂音。肝、脾肋下未及。四肢关节无异常。入院诊断：左侧胸腔积液性质待查， 【诊断】 考虑(1)结核性胸膜炎，(2)肺癌胸膜转移。 【诊疗经过】 入院后作多项检查，X线胸片示两肺纹理略增粗，上纵隔增宽，双肺门稍大，左肋隔角略钝。胸部CT示两肺纹理较重，两侧胸膜多发大小不等结节影，丘状突向肺野，左侧胸腔少量积液，纵隔及肺门可见广泛增大淋巴结，肺内似有较多点状影(图1)。因胸腔积液量很少，胸膜活检风险较大，未能行胸膜活检术。血、尿、便常规，肝肾功能，血沉，C反应蛋白检查，结果均正常，1∶10000和1∶2000旧结核菌素试验阴性，血清癌胚抗原、血管紧张素转换酶皆正常。患者胸部CT片、心电图、肺功能及腹部超声检查无异常所见。继续予抗结核治疗，所用药物和剂量同前。患者体温正常，一般状态较好，体重无变化，无呼吸困难，但有间断左胸部不适。5月24日及6月2日先后2次胸腔穿刺抽出淡黄色液体80～100ml，常规检查为渗出液。5月24日胸水病理涂片报告：找到较多退变的腺癌细胞。6月2日胸水病理涂片报告：查见散在或成小团的癌细胞(低分化癌)及大量淋巴细胞，免疫组化癌胚抗原染色癌细胞阳性，淋巴细胞阴性。5月25日经支气管镜肺活检病理报告：肺组织增殖性结核，见到肉芽肿改变，但未找到典型干酪样坏死灶和结核杆菌。患者坚持抗结核治疗至6月15日，复查胸部CT，两侧胸膜下见多发大小不等结节影，右下肺靠近后侧胸壁见片状高密度影，宽基底紧贴胸膜上，邻近胸膜见不规则增厚，纵隔内、肺门及食管奇静脉隐窝有多个大小不等肿大淋巴结，左侧胸腔有带条状水样密度影，较入院时胸腔积液明显减少。6月17日改用肾上腺皮质激素试验治疗，口服**30mg/d。患者于1990年6月25日出院。出院时患者胸痛和发热等症状完全消失。出院后继续口服**30mg/d。1990年8月4日复查胸部CT，结果示胸水完全吸收，胸膜下结节影、肺门、纵隔肿大淋巴结消失。逐渐将**减量，维持治疗6个月后停药，最后诊断为结节病。随诊10年，未有肺结核与肺癌征象出现。 【讨论】 本例患者具有如下特征：(1)整个病程中，患者一般情况较好，呈良性经过。(2)尽管胸部CT示病变广泛累及双肺、纵隔、胸膜等多个部位，但患者除低热外，无其他结核中毒症状。旧结核菌素试验阴性，血沉正常。(3)左侧胸腔积液为淡黄色，具有逐渐吸收好转趋势。(4)病理报告互相矛盾，2次胸水涂片报告找到癌细胞，且免疫组化癌胚抗原染色示癌细胞阳性，但经支气管镜肺活检病理报告为增殖性结核，未找到典型干酪样坏死灶和结核杆菌。根据临床诊治程序，必须首先确定本例患者胸部病变的性质。若为恶性病变，应该考虑：(1)肺癌伴纵隔胸膜转移；(2)淋巴瘤；(3)其他恶性病变胸部转移。其中首先要除外肺癌伴纵隔胸膜转移的可能。但本例患者上述临床特征尚不能用肺癌或其他恶性病变来解释，所以肺癌的诊断仍有疑问，尚须考虑非恶性病变的可能。结合病史特征及肺活检病理检查为增殖性肺结核的情况，在良性病变方面，考虑本例患者主要的可能诊断有：(1)肺结核，(2)胸内结节病。患者有低热，纵隔、肺门淋巴结肿大，胸腔积液，肺活检病理为增殖性结核病变等，均与肺结核相符。但也有许多疑问(1)病灶如此广泛但结核中毒症状较轻；(2)旧结核菌素试验阴性。(3)病理报告虽然为增殖性结核，但未见干酪样坏死或结核杆菌故诊断证据不是结核。相反，如果用胸内结节病来解释本例的整个病程，则符合点较多。典型的胸内结节病主要特征是：低热、乏力，双肺对称性肺门淋巴结肿大，右上纵隔和主动脉窗淋巴结可肿大，外周细胞免疫功能低下，病理为非干酪性肉芽肿形成。病变累及胸膜者也非少见，据报道约为5%左右[1]，可表现为胸膜多发结节及胸腔积液。本例患者有低热，双侧对称性肺门肿大和纵隔淋巴结肿大，旧结核菌素试验阴性，病理结果为肉芽肿样改变与1989年中华医学会呼吸病学分会制定的结节病临床诊断标准基本吻合，且肾上腺皮质激素治疗结果和10年随诊证实了结节病的诊断。通过对本例患者的诊治，我们有以下感受。1随着医学技术的发展，各种实验室辅助检查在临床中的应用越来越广泛，为我们临床诊治工作提供了帮助，但同时我们也应注意到这些辅助检查的片面性和局限性。这就要求临床医生把检查结果与临床实际相结合、综合分析，才能得出客观评价，而不能盲目地跟着实验室跑。2正确理解和认识病理诊断结果，尤其是涂片病理检查结果，对临床医生至关重要。一般情况下病理诊断是客观可靠的，但作为一种形态学诊断方法，我们还必须了解病理标本与切片制备技术等对诊断的影响，以及不同病理医生对同一形态改变认识的差异。一般认为石蜡组织病理切片较可靠，而脱落细胞学检查可有一定误差，这主要是因为：(1)脱落细胞学检查主要是观察细胞形态变化作出诊断，看不到组织结构，亦不能观察肿瘤与周围组织的关系；(2)肿瘤细胞和增生细胞之间存在过渡状态，并不存在根本的区别；(3)脱落细胞学检查的涂片制备过程中易出现人为的变化，例如在固定前涂片干燥，即使30s，就可出现明显的人为的变化。因此，作为临床医生，既应尊重病理诊断的权威性，也应结合临床作出正确的客观判断。本例报告的“腺癌”细胞，后经多位病理专家复核，认为系变性的上皮细胞，而变性的上皮细胞免疫组化癌胚抗原染色可以呈阳性。3当诊断常见病的证据不充分时，要考虑少见病发生的可能。本例患者病理报告为增殖性结核，但依据只是肉芽肿。在呼吸系统疾病中，病理改变为肉芽肿的除结核外，还有结节病、韦格内肉芽肿、某些霉菌感染等。这些不同疾病所致的肉芽肿各有特征，例如结核性肉芽肿的干酪样坏死、韦格氏肉芽肿的坏死性血管炎等。但本例患者病理并未见特征性干酪样坏死或找到结核杆菌，病理医生不应作出结核的诊断，而应将形态学描述提供给临床医生作参考，启发他们得出正确诊断。4应注意结节病的不典型表现。本例患者有些不典型的结节病表现，如胸膜结节、胸水、血管紧张素转换酶不升高等。这些不典型表现往往影响临床医生的正确判断。如上所述，结节病胸膜受累者虽不常见，发生率约5%，但不意味着临床上不发生。结节病累及胸膜而引起的胸水，量较少，有自行吸收趋势，这一特点在本例患者表现较明显。而肺癌的胸水有自行增多趋势，不经相应治疗很难消失。在结节病患者中，血管紧张素转换酶升高者占75%～81%。血管紧张素转换酶升高还可见于其他病，如矽肺、石棉肺、甲状腺功能亢进、淋巴瘤等。可见血管紧张素转换酶升高对结节病的诊断仅有参考意义，不应作为结节病诊断的惟一依据。