【一般资料】 女性，48岁，干部 【主诉】 发现心包积液7年，胸闷、背痛3年，加重3天。 【现病史】 因发现心包积液4年，胸闷、背痛1年，加重半年于2000年12月6日第一次住院。患者1996年因关节炎在当地医院住院时行心脏超声检查发现少量心包积液，未进行治疗。2002年因胸闷，背痛在当地行心脏超声检查发现心包积液量增加，10月12日的心脏超声发现心包腔内有絮状漂浮物，并诊断为"结核性心包炎",给予利福平、雷米封、吡嗪酰胺、强的松等治疗，病情无改善而转入我院。12月12日在局麻下行心包穿刺，抽出淡黄色清亮心包积液。诊断为结核性心包炎，给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺联合抗结核治疗。2月后即2003年2月13日再次以胸闷、背痛，加重伴喘憋3天住我院。患者无发热及午后潮热症状，无头晕及呼吸困难，胸闷背痛与活动、情绪变化及进食无关。大小便正常，食欲尚可，体重无进行性下降。 【既往史】 否认结核病史，无红斑狼疮史，无手术及外伤史，月经正常。 【查体】 T:℃，P:次/分，R:次/分，BP:mmHg。 心律75次/分，体温36.1℃，血压120/60mmHg,呼吸20次/分，发育正常，营养良好，意识清楚，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹，周身淋巴结未触及，颈静脉不充盈，气管居中，双双肺呼吸音清晰，左肺呼吸音较右侧略弱，未闻及干湿啰音，心浊音界向两侧扩大，听诊心音遥远，未闻及异常心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。全腹平软，无压痛，揉面感，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音异常。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜**征阴性。㈣化验血尿便常规均正常，C-反应蛋白、抗O、类风湿因子检查、甲功五项、肝肾功能检查均正常，血中未查见红斑狼疮细胞，血沉26mm/h,PPD试验阴性，TB快速卡试验阳性，结明试验阳性。心包积液未查见抗酸杆菌。第一次积液常规：淡黄色；积液生化：糖2.3mmol/L,蛋白106.9g/L,氯化物105.6mmol/L.积液病理检查：未见瘤细胞，可见增生的间皮细胞。第二次住院积液常规：白细胞4400,红细胞250000个。积液生化：糖10.1mmol/L,蛋白44.7g/L,氯化物112mmol/L,CA125及CYFRA21-1较血液含量高，积液中未查见抗酸杆菌，病理检查仍未查见肿瘤细胞，㈤辅助检查心电图示全导低电压，CT示心包腔大量积液，X胸片示心影普遍增大，心脏超声示大量心包积液、心包脏层可见纤维素沉着。 【鉴别诊断】 目前引起血性心包积液的原因较多，常见的有：①急性非特异性心包炎：其特点为发病急，有剧烈的胸骨后痛、发热及有心包摩擦音，有小至中量浆液性或血性心包积液，预后良好，很少发生缩窄性心包炎。②结核性心包炎：结核性心包炎多见于青状年，男性占多数，积液量常较大，积液可为消淡黄色或血性，但多为渗出液，病人常伴有结核中毒症状，具有以下任何一条均可诊断为结核性心包炎：a、心包积液或心包组织中找到结核杆菌；b、心包积液患者其它部位找到结核杆菌。心包以外其它部位的结核病，PPD试验阳性也有助于结核性心包炎的诊断。血沉增快可作为结核性心包炎诊断的参考指标。结核性心包炎纤维蛋白较多时出导致纤维蛋白沉着，出现纤维性心包炎，甚至于缩窄性心包炎，需手术治疗。③肿瘤性心包炎：其特点为：a、积液量多，抽液后以迅速产生，预后差；b、积液中查到肿瘤细胞；c、血性心包积液和原发肿瘤灶同时存在。血或积液中CA系列水平升高提示为肿瘤引起，主要为肿瘤细胞转移所致。④尿毒性心包炎：往往是肾功能衰竭的晚期表现，心包炎的发生率为20%,多在血液透析后发生，心包填塞的发生率也较高。⑤系统性红斑狼疮性心包炎：其发生率高，而临床能确诊者仅17-50%,常被误诊或漏诊，积液量较少，积液中可查见狼疮细胞，抗核抗体阳性。⑥其它引起血性心包积液的原因还有如：介入手术或外科手术引起的心包积液，外伤所致的血性心包积液，农药中毒性血性心包积液等，但他们在临床上有明确病手术、外伤或中毒病史，诊断较易。较少见的有急性能心肌梗死，马凡氏综合症升主动脉夹层，右心房血管肉瘤破裂等。 【诊治经过】 【住院经过】入院后先以明确诊断为主，停第一次抗结核治疗，于2月15日行心包穿刺，此次抽出的为血性心包积液，ICT-TB试验阳性，TB快速卡试验阳性。考虑仍为结核性心包炎，分析病情所以未得到有效控制可以与上次治疗的疗程不够及用药不够强有关，于是继续抗结核治疗，并增加链霉素肌注，转为四联治疗。6月24日当地心脏超声示心包积液量减少明显，但纤维素沉着明显，心包脏层明显增厚。出院诊断：结核性心包炎，心包积液。【诊治思维过程】㈠病例特点（1）中年，女性（2）病史较长，病情进展慢（3）主要症状为胸闷，背痛，但无呼吸困难，与活动及情绪无关，无发热、午后潮热等伴随症状。无恶液质，体重无进行性下降。（4）查体为心脏增大，但无外周静脉压力上升表现。（5）辅助检查中心电图，X胸片，CT均支持心包积液诊断，心脏超声更明确为大量心包积液，并有纤维素沉着。（6）第一次心包穿刺液为淡黄色，第二次肉眼观察与常规检查均提示为血性心包积液，心包积液出现由非血性向血性心包积液转变的过程。（7）全身检查无肿瘤依据，但心包液中CA125,CYFR21-1较血液中含量高，积液中未查见抗菌素酸杆菌，但可见增生的间皮细胞。（8）PPD试验阴性，结明试验阳性，TB快速卡试验阳性。（9）第一次三联抗结核治疗疗效不明显，第二次住院后四联抗结核治疗可见积液明显吸收，且纤维素沉着明显。 【诊断结果】 考虑为结核性心包炎，血性心包积液，并加强了抗结核治疗。 【分析总结】 本病例患者为中年女性，病程较长，病情反复，有背痛及胸闷症状，心电图全导低电压、X胸片心影向两侧增大，胸部CT检查均支持为心包积液，血沉快，积液常规，积液由淡黄色转为血性，TB快速卡试验阳性，结明试验阳性等也均支持心包积液的诊断。但该患者血性心包积液中的CV125和CYFR21-1较务血液中的高，积液病理检查中查见增生的间皮细胞，加之近4个月的抗结核治疗未取得满意疗效，因此应注意与心包肿瘤鉴别。但患者病程较长，一般情况尚好，无恶液质表现，因此目前尚无充分的依据诊断为心包肿瘤。最终仍将此次患者所患疾病诊断为结核性心包炎。考虑前两次抗结核治疗强度不足，因此病情未得到满意控制，因此改为四联药物治疗。从6月24日当地心脏超声结果见心包纤维素沉着明显，脏层心包明显增厚，我们认为此次结核性心包炎的诊断是正确的。因此，提醒广大心内科临床医生，血性心包积液，在排除以上可以引起血性心包积液的原因后，应首先考虑结核性心包炎的诊断，并给予足量，长程抗核治疗，不应在短期内未见到疗效则轻易停止抗结核治疗。 【其他】 【关于结核性心包炎】（一）概述国外报道心包炎以非特异性居首位，国内以结核居多。急性心包炎中有4~7%为结核性的，有7%会发生心包填塞，其中又有6~7%的病例发展为缩窄性心包炎。我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3~35.8%.目前全世界结核病的发病有升高趋势，人类免疫缺陷病毒（HIV）传播是主要原因之一。（二）发病机理结核性心包炎的感染途径：⑴气管、支气管、纵隔或肺门的淋巴结结核，经淋巴管逆行至心包；⑵肺结核的干酪病灶直接蔓延；⑶血行播散。常见的感染方式是纵隔淋巴结核经淋巴管播散。机体对结核菌及代谢产物产生过敏反应形成心包积液。初期心包液可以是漏出液，晚期由于白细胞，淋巴细胞浸润及纤维蛋白沉积，积液成为渗出液，当伴有血清渗出时则成为血性心包积液。心包炎转为慢性后心包脏壁层增厚，伴有纤维细胞增生，粘连，心包腔消失，最终导致缩窄性心包炎，心包钙化。（三）临床表现常见症状为发热，胸痛，咳嗽和呼吸困难。心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现，如下肢水肿、腹水等。体征为心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速等。部分病人临床表现并不典型，起病隐匿，无结核中毒症状。本例病人两次住院均主诉为胸闷、背痛。（四）诊断诊断主要根据临床表现，心包积液检查及结核病史。心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高，OT试验也仅60%患者为中等度阳性或强阳性。心包积液培养需4~6周，心包活检较难实施。近来开展的PCR检查可提高诊断阳性率。超声心动图检查是非特异性的，但能确定心包积液的量、心包粘边或增厚，为病因诊断提供有价值的参考资料，同时能评估疗效。X线胸片可见心脏向两侧扩大，心电图可有QRS波群低电压和T波倒置。部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断。近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。（五）鉴别诊断血性心包积液的鉴别诊断主要为肿瘤性心包积液，系统性红斑狼疮系心包积液，外伤性心包积液，还有少量引起血性心包积液的原因。目前，随着心脏介入治疗技术的不断普及，尚需与导管术引起的血性心包积液鉴别。（六）治疗对确诊或高度怀疑结核性心包炎患者，应尽早进行合适身抗结核治疗，目前以联合用药为主，可为三联或四联治疗，疗程应足够长（6~9月），心包积液中纤维素沉着明显者应同时辅于皮质类固醇治疗，除可改善临床症状发生外，尚可显著降低缩窄性心包炎的发生，减少心包切除术和降低死亡率。当有心包填塞时应行心包穿刺抽液或引流。对于心包增厚，出现缩窄性心包炎或心包钙化，静脉压持续升高或心包填塞者应行心包切开或剥脱治疗。本病例可能将发生缩窄性心包炎，已嘱行激素治疗，并及时复诊。